5. Больному придается положение Тределенбурга (желательно, но не обязательно).
6. Пальпаторно определяется сонная артерия и производится местное обезболивание 2%-ным раствором лидокаина.
7. Основная игла для пункции внутренней яремной вены проводится латеральнее артерии по ее ходу под углом 30° к коже с постоянной аспирацией до идентификации вены (обычно на глубину 2—5 см). Венозная кровь должна поступать в шприц легко, без видимых усилий (С).
8. Шприц отсоединяется и через просвет иглы проводится проводник на 4—5 см за конец иглы (метод Сельдингера). Проводник должен свободно «проскользнуть» в просвет вены. Иглу извлекают по проводнику (D).
9. По проводнику проводят основной катетер (при необходимости предварительно используя дилататор — более жесткий катетер с остроконечным концом; или интродюсер — для проведения многопросветного катетера) (Е). Проводник удаляют, повторно аспирируют кровь (контроль положения катетера), катетер фиксируют к коже лигатурами и промывают слабо гепаринизированным раствором.
10. Возможна техника катетеризации внутренней яремной вены с использованием катетера, надетого на стилет. В данном случае после идентификации вены катетер проводят в глубь ее просвета, а иглу-стилет удаляют.
11. Современные методы позволяют проводить катетеризацию центральных вен под визуальным контролем с помощью ультразвука.
12. При возникновении сомнений в местоположении катетера проводится ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование.
13. Уход за катетером:
— ежедневная смена стерильных салфеток с обработкой кожи в месте стояния катетера;
— ежедневное промывание раствором гепарина после окончания инфузионно-трансфузионной терапии.
14. Недопустимо промывать тромбированный катетер или стремиться протолкнуть тромб внутрь стилетом или проводником. При подозрении на тромбирование катетера последний удаляют.
15. Нежелательна повторная пункция по месту стояния «старого» катетера, рекомендуется использовать контрлатеральную сторону.
16. В обычных условиях попытку катетеризации проводят с правой стороны (отсутствует риск повреждения грудного лимфатического протока). При наличии травмы в области груди, одностороннего воспалительного или иного патологического процесса в легких для катетеризации используют вену на стороне поражения.
Катетеризация подключичной вены
Для катетеризации подключичной вены используются как над-, так и подключичные доступы из нескольких точек (рис. 7.3).
Рис.7.3. Катетеризация подключичной вены (А.А. Бунятян, 1984):
1 — точка Вильсона; 2 — точка Абаниака; 3 — точка Джилеса;
4 — точка Иоффе; 5 — точка Килличана; б — ключица;
7 — подключичная вена; 8 — первое ребро;