Практическое руководство по анестезиологии

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Под редакцией профессора В.В. Лихванцева

Медицинское информационное агентство

Москва

1998

УДК 616—089.5 ББК 54.5 П69

П69 Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В.В. Лихванцева. — М.: Медицинское информацион­ное агентство, 1998. — 288 с.: ил.

ISBN 5—89481—022—1

В книге приведены современные данные о тактике, технике и возможных осложнениях различных вариантов анестезии. Представлены также фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препара­тов, применяемых в современной анестезиологии.

В отдельные главы вынесены проблемные вопросы боли и каче­ства оценки глубины анестезии.

Книга представляет интерес как для начинающих, так и для опыт­ных анестезиологов, а также для врачей всех специальностей, связан­ных с хирургией.

УДК 616—089.5 ББК 54.5

© Лихванцев В.В., 1998

© Оформление ООО «Медицинское информа­ционное агентство», 1998

Все права защищены. Никакая часть данной кни­ги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения вла-ISBN 5—89481—022—1 дельцов авторских прав

ВВЕДЕНИЕ

Долгие годы анестезиологи нашей страны были лишены воз­можности общения со своими зарубежными коллегами. Мы были вынуждены работать только на отечественной аппаратуре, пользоваться только отечественными препаратами и применять только те методики анестезии, которые были нам доступны. Это не могло не привести к созданию особой школы анестезиологов, адепты которой умели при минимуме возможностей обеспечить достаточно эффективный и безопасный уровень анесте­зии. В то же время появление ряда действительно новых, про­грессивных методов анестезии совершенно несправедливо прошло у нас незамеченным. Хотя бы в малой степени воспол­нить этот пробел и призвано настоящее руководство.

По-видимому, именно ограниченный арсенал сил и средств привел и к гипертрофированной оценке роли каждого врача в процессе лечения пациента. Выражения типа: «Каждому боль­ному свое лечение», что применительно к анестезиологии, зву­чало как «Каждому больному — свой наркоз»,— повторялись как аксиома и давали врачу возможность как для поиска неор­динарных решений, так и служили оправданием многочислен­ных ошибок и промахов. Анестезиология — наука, которая как ни одна другая медицинская специальность способна опериро­вать языком математики, требует, на наш взгляд, пересмотра и таких «незыблемых» положений, как роль инструментальных и лабораторных методов исследования в оценке состояния боль­ного. Так, очевидно, что, имея в руках данные современного ультразвукового, электрокардиографического исследований, ре­зультаты различных тестов и проб, биохимический профиль, врач-анестезиолог вправе и, более того, обязан правильно оценить состояние больного, сделать оправданный выбор в пользу того или иного метода анестезии и отвечать за проводимые мероприятия.

Одним из реальных результатов реформ последних лет ста­ло появление на отечественном рынке наркозно-дыхательных аппаратов, мониторов и фармацевтических препаратов ведущих мировых компаний. Однако в русскоязычной литературе весь­ма скупо изложены возможности и правила работы с данным оборудованием.

Кроме того, широкое внедрение «Протоколов» проведения анестезии за рубежом позволило в значительной мере нивели­ровать различия в качестве анестезиологического пособия и при­вело к появлению «среднего» специалиста-анестезиолога. Дан­ное определение отнюдь не унижает достоинства врача, а лишь констатирует положение, по которому качество анестезиологи­ческого пособия и его общие принципы определяются стандартом клиники, а не произволом конкретного специалиста. Врач вправе отступить от «Протокола», но у него должны быть для этого достаточно веские причины. Если вдуматься, то это есть не что иное, как специфическое понимание так близких нам по духу «врачебных школ».

Таким образом, одной из причин появления настоящего ру­ководства стало стремление поделиться с читателем собствен­ным многолетним опытом работы на современном (с более широкими возможностями) оборудовании и с современньми препаратами для общей анестезии. Другой причиной явилось стремление вынести на суд читателей некоторые «Протоколы» проведения анестезии, которые приняты в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Поскольку руководство написано в основном коллективом отделения анестезиологии Института, оно и отражает современ­ное понимание проблем анестезиологии именно этим коллекти­вом. В тех местах, где мнение авторов расходится с общепри­нятым или существует несколько равноправных точек зрения на одну и ту же проблему, авторы сочли своим долгом при­вести весь известный им спектр мнений, обозначив их основ­ных адептов. Более подробно познакомиться с мнением того или иного ученого можно, обратившись к списку рекомендуе­мой литературы, приведенному в конце дискуссионных глав.

Последние две главы руководства полностью основаны на результатах работы, проведенной в Институте хирургии. Несмотря на то, что по стилю они явно выделяются из книги в целом, мы сочли возможным включить их в настоящее издание, так как они важны для понимания позиции авторов по ключевым вопросам анестезиологии.

Руководство не претендует на исчерпывающее изложение материала, так как не содержит ряда разделов, посвященных проблемам, которые в силу тех или иных причин не получи­ли должного развития в Институте хирургии, например регионарная анестезия. Тем не менее, хочется надеяться, что оно будет полезно как начинающему специалисту, так и анес­тезиологу с большим стажем.

Руководство предполагает, что читатель знаком с осно­вами анестезиологии.

Руководитель отделения анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, доктор медицинских наук, профессор В. В. Лихванцев.

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

В. В. Лихванцев

Основная задача анестезиолога на пооперационном эта­пе — свести к минимуму риск предстоящего хирургического вмешательства и общей анестезии. Для этого необходимо выя­вить особенности пациента, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационного периода. Анестезиолог активно участвует в формировании плана обследования больного, на­значая те или иные анализы, дополнительные исследования и при необходимости приглашая на помощь консультантов. Он дает заключение о готовности больного к операции, выбирает метод анестезии и назначает премедикацию.

Анестезиолог обязан осмотреть больного минимум дважды:

— при поступлении (или в начале предоперационной подготовки) — с целью назначения плана обследования боль­ного и коррекции имеющихся нарушений;

— перед операцией — для решения вопроса о степени подготовленности пациента к операции, окончательного опре­деления его физического статуса и плана ведения анестезии.

ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА

Беседа с больным и сбор анамнеза

В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо ре­шить следующие задачи:

— определить физический статус больного и степень ком­пенсации жизненно важных функции. При этом следует опираться как на сведения, полученные в результате беседы с больным, так и на впечатления лиц, постоянно с ним контактирующих: родственников, врачей и медицинских сестер хи­рургического отделения. Упор только на физикальные методы исследования может подчас привести к ложным заключениям о переносимости операции, и только беседа «с глазу на глаз» помогает опытному анестезиологу почувствовать ту трудно­определимую грань, когда операция возможна и осуществима, а когда — бесполезна и, более того, опасна. Вместе с тем иг­норирование данных, полученных в результате проведения инст­рументальных исследований, на наш взгляд, гораздо чаще при­водит к ошибочным заключениям, чем принято думать;

— установить психологический контакт с пациентом. Не­обходимо внушить ему уверенность в исходе предстоящей опе­рации, основанную на знании больным характера и возможных последствий анестезии, вере в профессионализм врача, пони­мании, что медицинский персонал сделает все возможное для обеспечения безопасности вьшолнения операции и создания максимально комфортных условий до, во время и после вме­шательства. Очень важно добиться от больного желания сот­рудничать, ибо только совместными усилиями медицинского персонала и пациента можно достичь наилучших результатов лечения;

— установить объем обследования и тактику предопера­ционной подготовки. При этом в равной степени следует избе­гать торопливости и излишнего упования на то, что «все про­блемы не предусмотреть и основная работа все равно предстоит в операционной», и стремления провести весь комплекс иссле­дований, возможный для данной клиники, с целью застраховаться от упреков в недооценке тяжести состояния пациента. Последнее нецелесообразно и из соображений стоимости об­следования, о чем нам чем дальше, тем больше придется ду­мать. По-видимому, следует стремиться к такому объему иссле­дований и консультаций, после которого можно сказать: «Я знаю о больном все, что необходимо. Дальнейшее обследование не даст новых, а только подтвердит имеющиеся результаты. Боль­ной находится на пике возможной компенсации, и дальнейшая задержка операции не приведет к снижению риска вмешатель­ства»;

— накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследования и лечения. Окончательно определить риск пред­стоящего вмешательства, план проведения анестезиологическо­го пособия, назначить премедикацию.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления первых симптомов болезни и ско­рость ее прогрессирования, предварительный диагноз. Устано­вить проводимое лечение и его эффективность. Выявить степень нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролит­ного баланса. На основании полученных данных определить возможный срок предоперационной подготовки.

Сопутствующие заболевания. Прежде всего необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, системы дыхания, ЦНС, печени и почек, так как, с одной сто­роны, именно эти системы ответственны за поддержание жиз­недеятельности, с другой — именно они в той или иной степени являются «органами-мишенями» во время анестезии или вовле­каются в процессы элиминации препаратов, используемых для ее (анестезии) поддержания (подробнее в главах 2—5). Бе­ременность накладывает существенные ограничения на выбор метода анестезии. Здесь же необходимо сказать, что при возник­новении сомнений анестезиолог обязан привлекать для консуль­таций соответствующих специалистов. Задача консультантов — помощь в интерпретации результатов тех или иных специфичес­ких лабораторных тестов или исследований и назначении соответствующего лечения. Анестезиолог не вправе ставить перед консультантом вопрос о переносимости операции и степени подготовленности больного к ней. На основании всего комплекса предоперационного обследования анестезиолог в содружестве с хирургом решает вопрос о готовности больного к операции и несет полную ответственность за принятое решение.

Проводимое лечение. Анестезиолог выясняет, какие пре­параты получает больной для лечения основного и сопутствую­щих заболеваний. Это необходимо для того, чтобы определить, как прием того или иного препарата повлияет на течение анесте­зии, выявить возможный синергизм или антагонизм лекарств и средств, которые предполагается использовать во время опе­рации.

На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о про­длении курса лечения вплоть до дня операции или о целесооб­разности и времени его прекращения.

Как правило, тщательно подобранная терапия продолжается до начала операции. Исключение составляет часть препаратов, используемых для лечения стенокардии, гипертонической болезни и сахарного диабета. Некоторые общие подходы к предо­перационной подготовке при наличии указанных сопутствую­щих заболеваний будут изложены ниже.

Аллергологический анамнез и случаи проявления побоч­ных, извращенных реакций на лекарственные препараты соби­раются весьма тщательно. При этом анестезиолог старается диф­ференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращенных реакций или лекар­ственной несовместимости. Больной, как правило, объединяет все эти явления под одним названием «аллергия». Так, голов­ные боли, связанные с приемом нитроглицерина, являются по­бочным эффектом данного препарата, а вовсе не аллергической реакцией и т.д. Выяснить это чрезвычайно важно, так как ал­лергическая реакция, как правило, является противопоказанием к использованию обсуждаемого агента, тогда как появление по­бочных эффектов далеко не всегда является препятствием к назначению необходимого препарата.

Особое внимание следует обращать на факты появления ал­лергических реакций на препараты, используемые для анесте­зии. Необходимо прицельно спрашивать больного, получал ли он когда-нибудь барбитураты, местные анестетики. Пищевая ал­лергия на рыбу может указывать на возможность развития ре­акций на введение рентгеноконтрастных препаратов и гепарина; на яйца и животный белок — заставляет осторожно относиться к назначению белоксодержащих растворов и плазмы. Не стоит забывать, что если пациент упоминает об аллергических реак­циях на препараты сукцинилхолинового ряда или фторотан (галотан), то это может указывать на возможность развития зло­качественной гипертермии.

Чаще всего побочные эффекты от приема лекарственных препаратов проявляются в виде тошноты и рвоты. Следует тща­тельно выяснить, прием каких именно препаратов приводил к появлению нежелательных эффектов, и по возможности избе­гать их использования. Особую настороженность следует про­являть к больным, страдающим аллергическими или инфекционно-аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой, экземой, псориазом и т.д. Если у анестезиолога имеются обо­снованные сомнения в переносимости тех или иных препара­тов, применение которых планируется или возможно во время анестезии, необходима постановка соответствующих лаборатор­ных проб.

Предшествующие анестезии. Следует обратить внимание на переносимость и эффект от назначения седативных препара­тов и наркотических аналгетиков. Необходимо выяснить, были ли ранее проблемы с ларингоскопией и интубацией трахеи, по­становкой внутривенных канюль и инвазивным мониторингом. Особое внимание следует обратить на пациентов, которые сооб­щают о возникновении серьезных осложнений во время предыдущей анестезии: остановке сердца, развитии инфаркта миокарда и/или нарушении мозгового кровообращения.

Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлен о течении предыдущих анестезий, по­этому указанием на серьезные проблемы во время ранее вы­полненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате ин­тенсивной терапии.

Необходимо, по возможности, выяснить, какой вид анесте­зии был использован ранее и были ли какие-либо нежелатель­ные симптомы в раннем послеоперационном периоде: рвота, тош­нота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос сле­дует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии.

Семейный анамнез и социальный статус. Выясняют, стра­дают ли родственники пациента наследственными заболевания­ми или наследственной предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Обязателен вопрос: «Отмечались ли у Ваших родственников серьезные осложнения во время анестезии? Если да, то какие?» При положительном ответе проводят соответст­вующее дополнительное обследование.

Курение вызывает серьезные опасения в плане развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыха­ния: бронхитов, пневмоний, микро- и макроателектазов. Общим правилом является полный запрет на курение за две недели до выполнения операции, что значительно снижает риск развития вышеуказанных осложнений. Распростра­ненное мнение о том, что если человек много и долго курит, то риска не избежать, а потому не стоит и запрещать куре­ние, — не обоснованно и опасно.

Прием алкоголя. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, как правило, снижена чувствительность к седативным, наркотичес­ким препаратам и общим анестетикам. Необходимо тщательное исследование сердечно-сосудистой системы, печени и почек, которые часто значительно скомпрометированы. Возможно раз­витие надпочечниковой недостаточности. Кроме того, у данной категории больных велик риск развития делирия, тремора и гипертензии, что также необходимо учитывать во время и после анестезии. При экстренной анестезии у лиц, находящихся в со­стоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возмож­ном развитии гипотонии и гипогликемии. Потребность в нарко­тических и седативных препаратах, общих анестетиках и миорелаксантах в обсуждаемом случае снижена. Часто больные, страдающие алкоголизмом, сообщают о том, что некоторое время назад им было имплантировано лекарство («Торпедо», «эспераль» и т.д.).

Нужно помнить о том, что реальное действие подобных пре­паратов редко превышает шесть месяцев. В любом случае это не накладывает серьезных ограничений на выбор метода анес­тезии. Следует лишь избегать назначения алкоголя или лекарств, приготовленных на его основе. В то же время необходимо по­мнить, что у данной категории больных велик риск развития непредсказуемых реакций на тот или иной препарат, и избегать полипрогмозии. Необходимо помнить, что алкоголизм, как и нар­комания, — болезнь, не имеющая «срока давности». Даже если больной говорит о том, что он уже в течение ряда лет не упо­требляет спиртные напитки, все вышеизложенное не теряет сво­ей актуальности.

Наркомания. У данной категории больных, как правило, снижена чувствительность к наркотическим и седативным препаратам. Необходимо тщательное исследование сердечно­сосудистой системы, печени и почек, которые часто значи­тельно скомпрометированы. Возможно развитие надпочечни­ковой недостаточности. По возможности следует избегать использования наркотических аналгетиков (альтернатива — ингаляционный наркоз). Однако даже анестезия с примене­нием препаратов наркотического ряда очень редко приводит к рецидиву болезни.

Осмотр больного

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбула­торного обследования и/или выписку из истории болезни дру­гого лечебного учреждения, что существенно облегчает его за­дачу.

Необходимо знать рост и массу больного, так как назна­чение большинства внутривенных препаратов производится из расчета на 1кг массы или метр площади поверхности тела. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосу­дистой системы, системы дыхания, включая верхние дыхатель­ные пути, и ЦНС.

При общем осмотре фиксируют наличие цианоза, его ло­кализацию и выраженность. Обращают внимание на наличие кожных поражений, особенно в зоне предполагаемой установ­ки катетеров. Оценивают состояние микроциркуляции.

При исследовании ЦНС обращают внимание на пове­дение больного, его вменяемость и дееспособность. Иссле­дуют периферическую чувствительность и движения конеч­ностей (на предмет ранее перенесенных инсультов).