Лечение[править | править вики-текст]

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Важнейшее условие успешного лечения злокачественного нейролептического синдрома — его ранняя диагностика. Лечение должно проводиться в специализированном стационаре (палате интенсивной терапии, реанимационном отделении) и должно быть полным, вплоть до нормализации всех показателей и полного исчезновения симптоматики. Важна также помощь на догоспитальном этапе, включая симптоматическую терапию: применение препаратов, снимающих возбуждение (например, бензодиазепинов; применения мер физического стеснения при ЗНС следует избегать), внимание к состоянию дыхательных путей, функциям дыхания и кровообращения.^[11]

В специализированном стационаре первый и наиболее важный шаг в лечении — отмена всех нейролептиков или других медикаментов, явившихся причиной развития синдрома. Если ЗНС развивается как реакция на снижение дозы или отмену препаратов при лечении болезни Паркинсона, приём этих препаратов должен быть немедленно возобновлен и в дальнейшем должен сокращаться постепенно. Последующие лечебные мероприятия включают: а) симптоматическую терапию; б) лекарственное лечение; в) электросудорожную терапию (ЭСТ). Эти меры применяются раздельно или в комплексе в зависимости от характера и тяжести течения синдрома.^[11]

Необходима тщательная изоляция больных от контакта с нейролептиками, в том числе и от ингаляционного: установлено, что концентрация паров нейролептиков в воздухе общепсихиатрических отделений достаточна для поддержания и рецидивирования клиники ЗНС и для сведения на нет любых усилий по его излечению.^[16]

В ходе лечения необходимо стремиться к максимально ранней «насильственной» активизации пациентов с целью восстановления двигательных функций и навыков самообслуживания (меры, позволяющие предотвратить гибель больных от пролежней и лёгочных осложнений).^[16]

Поддерживающая (симптоматическая) терапия[править | править вики-текст]

Включает в себя:

· гидратацию^[11]

· снижение температуры^[11]

· предупреждение возможных осложнений^[7]

· полноценное питание^[11]

Во многих случаях отмена антипсихотиков и адекватная симптоматическая терапия приводит к редукции симптомов ЗНС^[11].

При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и искусственная вентиляция лёгких, введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств^[17].

При состоянии обезвоживания, наблюдающегося у большинства пациентов, следует проводить активную регидратацию организма: массивное внутривенное введениесоответствующих растворов^[11], которое необходимо также для восстановления электролитного баланса. Объём внутривенно вводимой жидкости в зависимости от степени обезвоживания может варьировать от 2,5 до 6 л в сутки. Вначале для восполнения объёма циркулирующей крови и улучшения её реологических свойств используют белковые и плазмозаменяющие растворы (сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина). Наряду с этим вводят гемодез, обладающий наиболее сильным детоксикационным действием. Дальнейшую коррекцию водно-электролитного баланса проводят с помощью вливаний солевых растворов, 5% раствора глюкозы, хлорида калия^[5]. Для парентерального питания применяются концентрированные 10—20% растворы глюкозы и 20% декстрозы, аминокислотные смеси и жировые эмульсии (аминосол, аминостерил, липофундин); также проводится энтеральное питание высококалорийными смесями через зонд^[7].

Внутривенные вливания полезны также для нормализации артериального давления — в частности, внутривенное капельное введение нитропруссида натрия. Кроме того, нитропруссид, являясь дилататором периферических сосудов, улучшает состояние больного, усиливает теплоотдачу и уменьшает лихорадку. Полезна и краткосрочная терапия антигипертензивными средствами, например нифедипином^[11].

По возможности следует обеспечить мониторинг работы сердца^[11]. Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы применяются кордиамин илисульфокамфокаин внутримышечно или внутривенно, строфантин или коргликон внутривенно медленно. В случае возникновения симптомов, свидетельствующих оботёке мозга (сильная головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки, нарушения глазодвигательной иннервации, прежде всего смена мидриаза миозом и вялая реакция зрачков на свет, вестибулярные нарушения с нистагмом, судорожные припадки) назначают диуретики (фуросемид внутримышечно, маннитол внутривенно), гипертонические растворы глюкозы, глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон)^[7].

Меры по предупреждению пневмонии должны включать в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия и бронхолитиков, частую смену положения тела, вибрационный и баночный массаж^[7].

При появлении признаков рабдомиолиза необходимо, в связи с опасностью развития почечной недостаточности, усилить гидратацию и добиваться ощелачивания мочи путём внутривенного введения раствора гидрокарбоната натрия. Следить за диурезом помогает установка постоянного мочевого катетера^[11]. Своевременная катетеризация мочевого пузыря — также важный аспект профилактики гнойно-септических и трофических осложнений ЗНС: она позволяет снизить риск образования трофических поражений кожи (пролежней)^[7].

При развившейся почечной недостаточности показан гемодиализ, который, впрочем, неэффективен для элиминации нейролептиков, так как они тесно связаны сбелками крови^[11].

Очень большое значение имеют меры по борьбе с лихорадкой, поскольку гипертермия ведет к гиперметаболизму и полиорганной недостаточности. Снижению температуры способствуют физические методы (холодные обёртывания, обкладывание льдом областей крупных сосудов, охлаждение испарением) и применениежаропонижающих средств. Существует точка зрения, что теплообразование при ЗНС связано исключительно с мышечной ригидностью и не поддается коррекции обычными фармакологическими средствами, поэтому в целях борьбы с лихорадкой следует использовать медикаменты для снятия мышечной ригидности^[11].

Для повышения периферической вазодилатации, которая усиливает теплоотдачу, показан массаж^[11].

Чрезвычайно важную роль должно играть предупреждение аспирации: мышечная ригидность при ЗНС может быть причиной утраты рвотного и кашлевого рефлексов. Необходимо чаще проверять наличие рефлексов, проводить парентеральное питание, обеспечивать положение пациента в постели, препятствующее аспирации.Физиотерапию грудной клетки, некоторые двигательные упражнения, частое переворачивание или изменение позы пациента следует применять для облегчения его обездвиженности и мышечной ригидности. В связи с опасностью аспирации при торакальной или пищеводной дистонии медикаменты не должны применятьсяперорально — их нужно вводить парентерально или через назогастральный зонд^[11].

Для профилактики глубоких тромбозов и лёгочной эмболии используют подкожное введение гепарина или малые дозы ловенокса (англ.)русск., с этой же целью можно применять специальные эластичные противотромботические чулки^[11].

Пристальное внимание следует обращать на питание больных: большинство пациентов не могут самостоятельно есть из-за нарушений психики или мышечной ригидности со спазмом пищевода; кроме того, при ЗНС больные теряют много энергии в связи с лихорадкой и длительной мышечной ригидностью. Хорошее питание позволяет минимизировать рабдомиолиз и другие тканевые повреждения^[11].

В случаях тотальной ригидности мышц с угрожающей жизни гипертермией спасти пациента могут наркоз и общая миорелаксация^[18].

Для борьбы с психомоторным возбуждением, седации и восстановления сна могут применяться транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам) или анестетики(гексобарбитал, пропофол)^[7].

Лекарственное (специфическое) лечение[править | править вики-текст]

Основной источник: ^[11]

Прежде чем начинать патогенетическую фармакотерапию ЗНС, важно правильно оценить ее риск и пользу, и торопиться при этом не следует. С другой стороны, специфическое медикаментозное лечение злокачественного нейролептического синдрома обычно эффективно на протяжении первых нескольких дней заболевания, и маловероятно увидеть отсроченный результат. Обычно решение о назначении специфической фармакотерапии принимается в течение 3 дней. Если симптоматика ЗНС утяжеляется, медикаментозное лечение не следует откладывать.

Фармакотерапевтические рекомендации при ЗНС основаны лишь на неконтролируемых про- и ретроспективных исследованиях, а также на описаниях отдельных случаев заболевания — поэтому сведения об эффективности медикаментозного лечения данного расстройства могут быть иллюзорными. Тем не менее, обширный обзор литературы, проведенный P. Sakkas и соавт., показывает, что такие препараты, как бромокриптин, амантадин и дантролен, наиболее эффективны при терапии синдрома. Другие исследователи отмечают, что применение указанных средств почти вдвое снижает летальность от ЗНС и сокращает сроки течения заболевания^[11]. Однако в некоторых источниках подвергается сомнению эффективность бромокриптина и дантролена^[7].

Дантролен и бромокриптин могут использоваться в комбинации (первый — внутривенно, второй — энтерально) без нежелательных специфических эффектов, совместное применение дантролена и бромокриптина заметно сокращает длительность клинических проявлений ЗНС. Такая комбинация рекомендуется для лечения особенно тяжёлых, длительных или резистентных к терапии случаев ЗНС.

Леводопа+карбидопа (англ.)русск. эффективна для борьбы с лихорадкой при злокачественном нейролептическом синдроме.

Полезно применение мышечных релаксантов, которые моделируют сокращаемость скелетной мускулатуры как посредством воздействия на нервно-мышечные соединения, так и прямо активируя сами мышцы, что ведёт к понижению метаболизма и теплопродукции в мышцах и уменьшению гипертермии. На Западе из группы данных препаратов обычно используют дантролен-натрий (в России этот препарат не зарегистрирован). Лечение дантроленом показано лишь в тех случаях ЗНС, которые сопровождаются выраженной ригидностью, высокой лихорадкой и, как следствие, гиперметаболизмом.

У некоторой небольшой части пациентов, не отвечающих на вышеописанную терапию, показано применение бензодиазепинов, в особенности при выраженной мышечной ригидности и тяжёлой кататонии. Чаще всего используются диазепам и лоразепам внутривенно.

Иногда в лечении ЗНС используют также барбитураты, верапамил, кураре.

У пациентов с дефицитом железа целесообразно назначение препаратов железа в качестве составной части стандартной терапии ЗНС, так как дефицит железа в организме способствует развитию тяжёлых двигательных нарушений, в том числе и данного синдрома.

Применение дробных доз метилпреднизолона в комбинации с дантроленом, леводопой, бромокриптином и другой симптоматической терапией сокращает длительность ЗНС-подобного синдрома у пациентов с болезнью Паркинсона.

Антипаркинсонические препараты тригексифенидил, бипериден неэффективны при злокачественном нейролептическом синдроме^[7].

Электросудорожная терапия (ЭСТ)[править | править вики-текст]

Применяется в тяжёлых, резистентных к медикаментозному лечению случаях. Особенно показана при высокой температуре, нарушении сознания и обильном потоотделении, а также при выраженной кататонической симптоматике. Улучшение обычно наступает после нескольких сеансов (от 6 до 10).^[11] Прежде проведения ЭСТ необходима коррекция основных параметров гомеостаза и гемодинамики^[7].

Применение ЭСТ приводит к более быстрому купированию осложнения, сокращает длительность его течения. При этом эффективность терапии в первую очередь зависит от исходной тяжести состояния пациента и, главным образом, от глубины изменённого сознания. В тех случаях, когда в состоянии пациента доминируют иллюзорно-фантастические и онейроидно-кататонические расстройства, эффективность ЭСТ бывает высокой^[5]. Если же в статусе больных преобладают аментивные расстройства на фоне выраженных изменений в гомеостазе^[5], оглушение, сопор или кома^[7], ЭСТ оказывается малоэффективной и может приводить к ухудшению состояния больных^[5].

Кроме того, использование ЭСТ рекомендуется перед возобновлением нейролептической терапии основной психопатологии в качестве метода профилактики рецидива ЗНС.^[11]

методы купирования психомоторного возбуждения

Психотропные лекарственные средства, используемые для внутримышечного введения с целью купирования психомоторного возбуждения у взрослых

Лекарственная терапия психомоторного возбуждения у взрослых приведена ниже.

· Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики (в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином или прометазином или транквилизаторы.
Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжёлых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

· ЛС вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением ЛС внутрь, что сказывается на скорости начала действия препарата.

· Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

· Из таблетированных ЛС, при купировании возбуждения (в том числе при острых маниакальных и психотических состояниях различного генеза), особого внимания заслуживает новая форма рисперидона — рисполепт-квиклет* (таблетки для рассасывания) в максимальной разовой дозе 4 мг. Рисполепт-квиклет' в течение 15—20 с растворяется во рту без остатка, имеет приятный мятный вкус. Терапевтическое действие ЛС по своей скорости немногим отстает от парентерального введения и наступает в течение первого часа (длительность приёма рисполепта-квиклет* не ограничена). Не менее удобной формой (в том числе в дозировании и быстроте наступления терапевтического эффекта) служит раствор рисполепта* для перорального применения, который может быть применён практически при всех острых психотических состояниях, начиная с первых часов терапии. Рисполепт* можно разводить в любых жидкостях (вода, соки, молоко, кофе, суп и другие продукты) за исключением содержащих таннины напитков (чай, кока-кола и др.), с которым растворитель вступает в реакцию.

· Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (циклодол*) в дозе 2 мг.

В отдельных случаях возможно применение немедикаментозных методов, например, физическое удержание. Больного укладывают на спину и, фиксируя крупные суставы, удерживают в таком состоянии, стараясь не причинять боли. Допустимо использование фиксирующих повязок. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими. Согласно закону «О милиции» правоохранительные органы должны, в подобных случаях, оказывать содействие врачам.

·