Таблица 6. Этапы психосоциальной лечебно-реабилитационной помощи
| Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия) | |||
| ↓↑ | Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевый функций и социальный позиций. | ||
| Этап закрепления и поддержки достигнутого неполного или полного социального восстановления |
| Этапы | Организационные формы помощи | Содержание помощи |
| I. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия) | ||
| Психосоциальная терапия начинается и проводится на любом этапе оказания психиатрической помощи после купирования остроты проявлений психического расстройства, повлекшего госпитализацию, помещение в дневной стационар, начало или усиление фармакотерапии при обострениях амбулаторного уровня и установления упорядоченного поведения | Психиатрическая больница (отделение). Дневной стационар. Участок психоневрологического диспансера. Психиатрический кабинет. Отделение лечения на дому. Отделение настойчивого лечения в сообществе. | Групповая психосоциальная терапия по модулям: психообразования, социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, обучения стратегии совладания с остаточными психическими расстройствами и др. |
| Проблемные группы больных шизофренией и расстройствами шизоаффективного | ||
| Больные с частыми госпитализациями | Требуются совместные усилия специалистов стационара и диспансера. Предпочтительно использование нейролептиков с более высоким противорецидивным эффектом: пролонгов, атипичных антипсихотиков при выраженности в приступах аффективных расстройств, назначение нормотимиков при остром лечении и в качестве профилактической терапии. Психосоциальная групповая терапии с образовательной методикой, акцентом на улучшении комплайенса и выполнении режима фармакотерапии, идентификации начальных явлений обострения и своевременного обращение к врачу, а также (или) психосоциальная семейная терапия с теми же акцентами | |
| Больные с длительным пребыванием в стационаре | Групповая психосоциальная терапия: с психообразовательной методикой, модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков - в стационаре в качестве подготовки к выписке и поддерживающей психосоциальной терапией в амбулаторных условиях. Работа с социальным окружением, семьей (диспансер, кабинет). | |
| Больные с неустойчивой трудовой адаптацией | амбулаторная терапия с предпочтительным использованием атипичных антипсихотиков и пролонгов, групповая психосоциальная терапия (улучшение комплайенса, самоконтроля поведения, формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в рабочем коллективе). Помощь в сохранении работы или трудоустройстве, социальная поддержка. Своевременное решение вопросов оформления инвалидности. | |
| Одинокие больные | Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка, вовлечение в психосоциальные группы, приобретающие характер терапевтических сообществ. Тренинг социальных навыков и использование психообразовательной методики с акцентами (комплайенс, режим психофармакотерапии и своевременное обращение случае соматических заболеваний). Работа по активизации социальных сетей. Вовлечение в группы самопомощи. | |
| II. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальный | ||
| В основном эта функция всего комплекса промежуточных организационных звеньев помощи реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни среди населения. Одновременно этот процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий, использующих, естественно, во время занятий, более узкий круг людей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь | Лечебно-производственные мастерские Специализированные цеха Трудоустройство на общих предприятиях Жилье под защитой. Различные варианты общежитий для больных утративших социальные связи: - «сателлитные» - после длительного пребывания в больнице; - на различных этапах психосоциальной реабилитации; - для больных с различной тяжестью психических расстройств. Предоставление квартир для независимого проживания | Амбулаторная (поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия. Психосоциальные программы с акцентом на формировании устойчивой мотивации на труд, овладении новой профессией, взаимодействии в трудовом коллективе; продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях. Помощь в трудоустройстве. Амбулаторная (поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия. Создание терапевтического сообщества. Психосоциальные программы независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации социальной сети, помощь в трудоустройстве. Социальная (инструментальная и эмоциональная поддержка). |
| III. Этап закрепления и поддержки достигнутого социального восстановления | ||
| В связи с тем, что эффект психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, требуется их повторение. Поддерживающая психосоциальная терапия. | Психоневрологический диспансер (каждый участок). Психиатрический кабинет в сельской местности. | Амбулаторная (купирующая и поддерживающая) фармакотерапия. Профилактическая фармакотерапия. Поддерживающая психосоциальная психотерапия. Вовлечение больных в трудовую занятость, в дневные реабилитационные программы при диспансере и центрах социальной помощи. Помощь в трудоустройстве. Активизация социальной сети пациентов. Социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка. Помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями в сообществе, могущих оказать поддержку психически больным, лицам с инвалидностью, в том числе в получении льгот. Защита законных прав и интересов психически больных, в том числе с инвалидностью, борьба со стигмой и ее негативными последствиями. Взаимодействие с общественными организациями психически больных и их родственников и их поддержка. Поощрение участия пациентов в общественных организациями больных и их родственников. |
№ 57 Методы терапии шизофрении, их эффективность, основные цели лечения. Тактика врача при острых приступах шизофрении и при хроническом непрерывном течении.
Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами. Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения.При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре-нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отме-тить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности.У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки-незами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром.Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал).У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах.Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.
Антипсихотики
Показания[править | править вики-текст]
Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации,иллюзии, нарушения мышления, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность, мания). Помимо этого, антипсихотики (в особенности атипичные) часто назначаются для лечения депрессивной и/или негативной (дефицитарной) симптоматики (апато-абулии, эмоционального уплощения, аутизма,десоциализации и др.). Тем не менее, в некоторых источниках высказывается сомнение по поводу способности этих средств влиять на дефицитарную симптоматику изолированно от продуктивной[10][1]: исследований по эффективности атипичных антипсихотиков относительно преобладающей негативной симптоматики выполнено не было[10]. Предполагается, что они устраняют лишь так называемую вторичную негативную симптоматику благодаря редукции бреда и галлюцинаций у психотических больных, редукции лекарственного паркинсонизма при переводе с типичного нейролептика на атипичный[11][1] или редукции депрессивной симптоматики[1].
Атипичные антипсихотики широко применяются в том числе и при биполярном аффективном расстройстве.
По указанию Американской психиатрической ассоциации, антипсихотики не следует использовать в качестве препаратов первого выбора для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции. Также не следует назначать антипсихотики в качестве препаратов первого выбора при бессоннице. Как правило, два или более антипсихотических средств не должны назначаться при тех или иных расстройствах одновременно (за исключением случаев трёх неудачных попыток монотерапии, а также случаев, когда второй препарат назначается на фоне постепенного снижения дозировки первого)[12].
Недопустимо одновременное назначение двух нейролептиков с преимущественно антипсихотическим эффектом (например, галоперидол + трифлуоперазин или галоперидол + мажептил) либо двух препаратов с седативным эффектом (например, хлорпромазин + тизерцин или тизерцин + хлорпротиксен). Одновременно три и более нейролептика не следует применять ни при каких обстоятельствах. Атипичные и типичные нейролептики не следует назначать одновременно, за исключением коротких периодов смены лечения[13].