Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.
Психосоциальная терапия и реабилитация - формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.
С этой целью применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положением в обществе.
Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией
1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия).
Начало психосоциальной работы с больным не обязательно совпадает с пребыванием его в больнице. Она может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо, прежде всего, определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных мероприятий по сравнению с последующими - с помощью участия в группе (группах), обучения, тренинга - в том числе в качестве подготовки к следующему этапу. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Что касается методик, то это чаще групповые, а также индивидуальные (при невозможности включения пациента в группу, например, в случае его отказа и др.) формы работы, основанные на различных многочисленных программах («модулях»). Сюда относятся тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, семейная терапия, использующая проблемно-решающую, поведенческую, психообразовательную техники и т.п.
Психосоциальные воздействия не сдвигаются к концу процесса реабилитации; напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.
2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевый функций и социальный позиций.
В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.
3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.
В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение.
К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно.
Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети. Наконец часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи - общественные организации больных и их родственников.
Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежития или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.
В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I этапа (табл. 6). Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и другим непсихосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.
При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.
- 1. Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи - вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.
- 2. Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть. Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
- 3. Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
- 4. Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
- 5. При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.
Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений - обычное требование к психосоциальной реабилитации.
Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления. Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.
I этап
В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплайенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов
. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.
На последующих этапах болезни выбор психосоциальных (модулей) программ (модулей) может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же как и отдельная из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто - улучшение комплайенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.).
Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:
- для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно включает проблемы комплайенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;
- для одиноких больных - проблемы общения и других социальных навыков, комплайенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работу по активизации социальной сети;
- для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации - независимого проживания, социальных навыков;
- для больных с неустойчивой трудовой адаптацией - комплайенс и выполнение режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, социальная коррекция болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.
II этап
Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:
- для больных, направленных в лечебно-производственные мастерские, работающих в специализированных цехах или при оказании помощи в трудоустройстве - формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;
- для больных в различных организационных формах «жилья под защитой» - модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III этап
Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплайенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в дезадаптированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп.
Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве.