Применение мультимодальных техник в процессе групповой арт - терапии пациентов , страдающих пограничными психическими расстройствами

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 12

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

И.В. Борщевская, С.В. Шереметова

Арт-терапия — одно из динамично развивающихся направ­лений современной психотерапии. Текущий этап ее развития харак­теризуется следующими особенностями:

• активным внедрением этого подхода в широкую практику, вклю­чая медицинские, образовательные и социальные учреждения;

• активизацией исследований, направленных па подтверждение терапевтических эффектов и механизмов различных форм и моделей арт-терапии, с учетом личностных и нозологических особенностей клиентов, условий ее применения и этапов лечеб­но-реабилитационного процесса;

• развитием групповых вариантов арт-терапии, в том числе рас­считанных на короткие или средние по продолжительности сроки работы группы;

• разработкой организационных аспектов арт-терапии, разви­тием бригадных форм работы и активизацией взаимодействия разных специалистов в процессе осуществления лечебных, реабилитационных, профилактических и образовательных мероприятий;

87

И.В. Борщевская, С.В. Шереметова

• усилением тенденции к интеграции различных модальностей творческого самовыражения (изобразительного искусства, му­зыки, сценического искусства, движения) в ходе осуществления арт-терапевтических программ.

В последние годы появились отечественные публикации, пока­зывающие значительные возможности и эффективность арт-тера-певтической работы с пациентами амбулаторных и стационарных психиатрических отделений (Ионов, 2004; Конытин, 2002; Свенциц-кая, 2006). В то же время, если не считать многочисленных примеров применения терапии творческим самовыражением (Бурно, 1989,2000), исследования, подтверждающие эффективность арт-терапии в лечении пограничных психических расстройств, в том числе в условиях пси­хотерапевтических отделений, в нашей стране пока еще проводятся недостаточно активно (Лебедев, 2005).

В данной статье представлен опыт клинического использования арт-терапевтических методов на базе отделения неврозов и психоте­рапии санкт-петербургского Научно-исследовательского психоневро­логического института им. В.М. Бехтерева. При этом особое внимание будет уделено тем аспектам групповой интерактивной арт-терапии, которые связаны с попытками интеграции в арт-терапевтический про­цесс средств и приемов работы, характерных для иных направлений терапии искусством, помимо изобразительных средств, в частности, элементов сценического искусства.

Обоснование рабочей модели арт-терапии

Выбор формы и модели арт-терапии для работы на базе от­деления неврозов и психотерапии обусловлен составом пациентов, общими сроками стационарного лечения, имеющимися материала­ми и средствами, нашей профессиональной подготовкой, а также методологической ориентацией специалистов отделения неврозов и психотерапии.

88

Применение мультимодальных техник в процессе групповой арт-терапии

Прежде всего, мы не могли не учесть того, что сроки стационар­ного лечения, как правило, невелики (в среднем — полтора месяца), а контингент больных является смешанным в половом и возрастном отношении. В отделение неврозов и психотерапии госпитализируются пациенты с невротическими, аффективными, личностными и психосо­матическими расстройствами. Они получают фармакотерапию, про­ходят индивидуальную психотерапию, личностно-ориентированную групповую психотерапию, аутотренинг. С октября 2005 г. как элемент комплексного лечения начала применяться групповая арт-терапия (арт-психотерапия). Большинство пациентов одновременно прини­мают участие в разных формах психотерапевтической работы.

С учетом всех этих факторов мы остановили свой выбор на крат­косрочной терапии (10-12 сессий), рассчитанной на полтора месяца. Каждая сессия длится три часа и включает один перерыв продолжи­тельностью 20 минут. Частота встреч — два раза в неделю. Групповые занятия проводятся нами совместно.

В качестве рабочей модели нами была выбрана групповая ин­терактивная тематическая арт-терапия с элементами динамического подхода. Подобное сочетание представляется оптимальным для па­циентов отделения, с учетом его профиля и условий краткосрочной госпитализации.

Поскольку модель групповой интерактивной арт-терапии на се­годняшний день достаточно широко представлена в мировой и отечест­венной арт-терапевтической литературе (Копытин, 2003; Waller, 1993), мы не будем здесь давать ее характеристику. В то же время следует подчеркнуть, что данная модель предполагает активное взаимодейс­твие между участниками группы, осуществляемое как на вербальном, так и невербальном уровнях благодаря применению разнообразных средств визуальной, пластической экспрессии. Эти средства могут в некоторых случаях дополняться приемами, характерными для иных, нежели арт-терапия, форм психотерапии искусством.

В рамках групповой интерактивной арт-терапии группа понимает­ся как динамическая система, а потому в большинстве случаев работа опирается на теоретические разработки групповой психодинамической психотерапии (Рутан, Стоун, 2002). Большое значение при реализации данной модели имеет такой фактор, как групповая динамика, которая, с учетом особенностей состава групп, формируемых в отделении неврозов и психотерапии, может быть достаточно высокой. Используя эту модель,

89

И.В. Борщевская, С.В. Шереметова

мы исходили из процессуального понимания групповой арт-терапии, т. е. признавали, что в ходе арт-терапевтических занятий группа будет прохо­дить ряд стадий своего развития, и что эти стадии будут в значительной мере определять выбор средств и содержание сессий. В то же время пра­вильный выбор рабочих средств (изобразительных материалов и техник, а также разных форм творческого самовыражения) может способствовать продвижению группы с одной стадии на другую, тем самым помогая груп­пе и ее участникам реализовать свой терапевтический потенциал.

Мы считаем, что модель групповой интерактивной арт-терапии в ее тематическом варианте, применяемая в сочетании с элементами динамического подхода, отвечает условиям работы с пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами. В от­личие от хронических больных с более тяжелыми психическими за­болеваниями, такие пациенты могут достаточно успешно включаться в динамические групповые процессы.

ВОЗМОЖНОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА

ИНТЕГРАЦИИ ДРАМЫ

В АРТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Как было отмечено выше, одной из значимых тенденций раз­вития арт-терапии в последние годы является интеграция различных направлений психотерапии искусством на основе их взаимодополнения и взаимопроникновения. Это, в частности, проявляется во все более широком распространении таких форм работы, когда с участниками той или иной лечебно-реабилитационной программы проводится не только арт-терапия, но и драматерапия, музыкотерапия и танцевально-двига­тельная терапия. Специалистами, работающими в том или ином направ­лении психотерапии искусством (арт-терапевтами, музыкотерапевтами, драматерапевтами и др.), все чаще предпринимаются попытки примене­ния, наряду со средствами и приемами, характерными для их основной специализации, тех средств и приемов, которые характерны для других специализаций. Нам известны примеры использования арт-терапевтами

90

Применение мультимодальных техник в процессе групповой арт-терапии

элементов драматерапии, танцетерапии или музыкотерапии (Копытин, 2002, 2006; Плевен, 2006; McNiff, 1992,2004), музыкотерапевтами - эле­ментов драматизации (Moreno, 1999) и т. д.

Как отмечает А.И. Копытин (Копытин, 2002), сочетание раз­личных форм творческого самовыражения в арт-терапевтическом процессе позволяет:

• в наибольшей степени мобилизовать творческий потенциал клиента (группы);

• предоставить клиенту (группе) дополнительные возможности для получения сенсорного опыта, выражения чувств и представ­лений и их проработки;

• активизировать и сделать более богатой и разносторонней ком­муникацию между специалистом и клиентом, а также участни­ками группы;

• задействовать дополнительные факторы и механизмы лечеб-но-коррекционного воздействия.

Описывая свою работу с интерактивными арт-терапевтическими группами, А.И. Копытин отмечает, что в определенные моменты арт-тера-певтического процесса участники группы, наряду с созданием визуальных образов, иногда начинают самостоятельно использовать иные формы творческой деятельности — пение и игру на музыкальных инструментах, выразительные движения и танец, сочинение диалогов, стихов и сказок, драматически-ролевую импровизацию и т. д. (там же). Он высказывает предположение, что «использование тех или иных форм творческой экспрессии в арт-терапевтическиой группе может быть связано не только с ее составом и индивидуальными особенностями участников, но и груп­повой динамикой. Так, если на начальном этапе работы участники группы используют в основном или исключительно изобразительные средства, то по мере формирования групповой сплоченности и развития групповых отношений участники начинают все более активно применять иные фор­мы творческой экспрессии» (там же, с. 176-177). Этот автор считает, что подобные особенности творческой экспрессии участников группы говорят о спонтанно проявляющейся интегративной направленности их деятель­ности, что позволяет достичь более тесной связи между аффективными, когнитивными и поведенческими аспектами личности.

Далее А.И. Копытин обращает внимание на проявление в рабо­те интерактивных арт-терапевтических групп тех закономерностей

91

И.В. Борщевская, С.В. Шереметова

и феноменов, которые свойственны группам в драматерапии (Ан­дерсен-Уоррен, Грейнджер, 2001; Jennings, 1992, 1993, 1998). По его мнению, таковыми являются: 1) трехфазная структура творческого процесса в интерактивной арт-терапевтической группе, предполагаю­щая переход ее участников из обыденной реальности в драматическую (мифопоэтическую) и обратно; 2) формирование драматической (роле­вой) дистанции вследствие идентификации с ситуациями и образами, находящими выражение в процессе изобразительной деятельности; 3) усиление поведенческих, акциональных аспектов в деятельности группы (наряду с эмоциональными и когнитивными аспектами, а так­же процессами восприятия и творческого воображения); 4) ролевое развитие и ролевая трансформация, происходящие благодаря переходу в драматическую реальность и совершению во время нахождения в ней личностно значимых и глубинно интенционированных действий.

На основе соотнесения некоторых закономерностей и феноменов, характерных для драматераневтического процесса, с общими тенден­циями развития психотерапевтической группы и условиями арт-те­рапии, нами сформирован некий «набросок» группового процесса, включающего ряд «узловых» моментов, или этапов. Нами выделено пять таких этапов.

1. Снятие контроля. На этом этапе работы интерактивной арт-терапевтической группы нами используются простые задания (индивидуальные или парные), направленные на знакомство с мате­риалами и их возможностями, снятие контроля и раскрытие способ­ности к спонтанному творчеству. При этом акцент делается на работе с цветом, свободном выражении чувств, игре, а также развитии на­выков осознания и вербализации чувств (учитывая высокий уровень алекситимии у данной категории больных). После знакомства участ­ников группы друг с другом большое внимание уделяется созданию атмосферы доверия и безопасности.

2. Рождение индивидуальной метафоры. На данном этапе мы предлагаем пациентам комплексные задания, направленные на форми­рование индивидуального символического поля, когда личные образы и метафоры проявляются, становятся видимыми и открытыми в твор­ческой продукции. У каждого участника группы появляется новое, созданное им «индивидуальное метафорическое поле». Это позволяет

92

Применение мультимодальных техник в процессе групповой арт-терапии

им вступить во взаимодействие со своими образами, исследовать пос­редством них свой внутренний мир и соприкоснуться с энергией пси­хического. В этот момент безусловно значимыми становятся взаимная поддержка и безоценочное принятие друг друга участниками группы, а также эмпатическая позиция ведущих. На этом этапе обозначаются внутриличностные конфликты пациентов.

3. Образы группового пространства. На этом этапе работы большую ценность имеют групповые задания, направленные на меж­личностное взаимодействие, осуществляемое как на вербальном, так и невербальном уровнях, на основе использования средств символи­ческой, метафорической экспрессии — упражнения и ролевые игры, со­чинение групповой сказки с использованием пластилиновых фигурок и игрушек, элементы групповой песочной терапии, групповой рисунок и фреска, театр марионеток. Постепенно формируется «групповое метафорическое пространство». На этом этапе работа направлена на дальнейшее сплочение группы, актуализацию и проработку интер­персональных конфликтов. Пациенты обучаются давать друг другу неискаженную обратную связь, вербализовывать свои эмоциональные реакции, связанные с взаимодействием в группе. Эту задачу облетает апелляция к образам и совместной творческой деятельности.

4. «Это не я». Пиковым этапом арт-терапевтического процесса является работа с масками и гримом с включением элементов драмате-рапии и видеоанализа. При этом пациенты встречаются со своим веду­щим конфликтом, глубинными страхами и ресурсами. Драматическая игра помогает им справиться с неосознаваемыми чувствами и пот­ребностями и посредством символизации и драматически-ролевой экспрессии не только придать им убедительное внешнее выражение, но и достичь определенного контроля над ними. Вхождение в роль и исполнение определенного личностно значимого действия позволяет в безопасной форме проиграть и тем самым реализовать запретные, фрустрирующие желания, исследовать неизвестные аспекты Я и оп­робовать новые модели поведения. Поскольку моменты драматизации подлежат видеосъемке, в процессе обсуждения и видеоанализа паци­енты получают дополнительные возможности для отреагирования эмоций, рефлексии межличностного взаимодействия и интеграции новых моделей поведения, связанных с драматизацией.

93

И.В. Борщевскля, СВ. Шереметовл

5. «Разговор с самим собой»: На данном этапе рефлексии происхо­дит осознание, принятие и стабилизация опыта, полученного в процессе арт-терапии, а также его соотнесение с реальностью, что дает участникам группы пространство и время для изменений (прежде всего, для пере­стройки системы отношений, представлений о себе, изменения своих поведенческих стереотипов). Используются техники реалистичного портрета и ролевого диалога с нарисованным образом Я. Пациент фор­мирует и создает в технике фотоколлажа образы прошлого, настоящего и будущего, объединяя их на одном листе в единый жизненный путь.

Хочется отметить, что в реальном арт-терапевтическом процессе нет четкой границы между стадиями. Описанная схема деления на эта­пы является условной. В реальности часто происходит взаимопроник­новение одной стадии в другую. Мы используем «принцип наслоения» более сложного на более простое («матрешка»). На каждой стадии создается определенная изобразительная продукция — добавляется что-то новое и в тоже время задействуется и расширяется опыт преды­дущих этапов. Свободное использование материалов, создание образов и овладение навыками интерпретации, игровое интерперсоналыюе взаимодействие, расширение драматического репертуара и, наконец, рефлексия и перенесение изменений в повседневную жизнь — эти и многие другие темы являются сквозными в живой и непрерывной ткани группового процесса.

Техника драматизации и общие

ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ

Одной из техник, вызывающих наиболее интенсивные и глубо­кие переживания, является ролевая драматизация с использованием масок и последующим видеоанализом. Данный вид работы имеет комплексный характер и предполагает следующие действия участников группы.

• Составление «Ролевой карты». Пациенты пишут о своих при­вычных социальных ролях. Затем обсуждают в мини-группах

94

Применение мультимодальных техник в процессе групповой арт-терапии

свои чувства, связанные с отношением к обозначенным ролям и их местом в жизни.

• Проведение направленной визуализации «Поиск маски тени», которая дает участникам группы возможность погрузиться в бес­сознательное и встретиться с теневыми аспектами собственной личности. Им предлагается выбрать маску, примерить ее и задать самим себе ряд вопросов, которые «запускаются» в бессозна­тельное для поиска ответов. Сами ответы могут прийти позже, на дальнейших этапах работы, как внезапные озарения.

• Наложение грима или изготовление масок.

• Актуализация образа героя. Образ героя используется для того, чтобы актуализировать и передать активные, положительные, жизнеутверждающие грани Я. Мы исходим из того, что работа с образом героя стимулирует раскрытие внутреннего потенци­ала, конструктивных аспектов личности участников группы. Нередко это ощущается как прилив сил и оживление, сопро­вождается сильными переживаниями. На данном этапе работа осуществляется следующим образом: сначала участники «при­меряют» на себя образ героя, «вживаются» в роль. Они также отвечают на вопросы, заполняя специально подготовленные бланки-дневники, где описывают чувства героя, его состояние, мысли, что он хочет сказать и сделать, чему учит. После этого проводится постановочная фотосессия и подготовка к драмати­ческому действию (прописывание роли, сочинение монолога, создание дополнительных реквизитов).

• Драматическое выступление, которое записывается на видео.

• Снятие маски. Этот этап предполагает разотождествление с ро­лью, внутреннее дистанцирование от тех обстоятельств, которые изображались в ходе драматического выступления.

• Просмотр и анализ фотографий и видеоролика на следующей сессии. Пациенты получают возможность посмотреть на себя в образе героя и свое драматическое выступление как бы со сто­роны, отстраненно, из мета-позиции и получить обратную связь. Обычно драматическое выступление с воплощением образа героя производит на пациентов сильное впечатление. Увидев героя, а под ним распознав собственные черты, многие испытывают своего рода шок, «пиковое» переживание. Участники группы нередко лицом к лицу встречаются с вытесненным, конфликтным матери-

95

И.В. Борщевская, С.В. Шереметова

алом, и это помогает им пережить момент озарения и осознания. Возможность актуализировать, выразить связанные с ведущим конфликтом чувства в индивидуальном драматическом действии и принять пережитый опыт помогает разрешить ключевые внут­ренние противоречия, интегрировать и изменить личность. • «Трансформация героя», создание ресурсной, позитивной маски или наложение грима, что позволяет передать представление о новом образе Я. Затем проводятся еще одна фотосессия или видеосъемка с последующим просмотром и анализом. На дан­ном этапе работы пациентам дается возможность изменить, трансформировать прежний образ героя и закрепить позитив­ные, ресурсные переживания и качества Я.

Необходимо кратко отметить правила драматизации, которые мы стремимся учитывать при использовании данного вида работы:

1) позитивная трансформация образа в процессе драматической игры;

2) постепенное вхождение в драматическую реальность, пребывание в ней и последующий выход из нее в обыденную реальность (с этой целью используются элементы ритуала); 3) реальное действие «на сце­не» с использованием предметов.

Применение данной техники требует создания условий, обеспе­чивающих психологическую безопасность, высокое взаимное доверие между участниками группы и их внутреннюю готовность к данному виду работы — она невозможна без достаточной внутренней мотивации и осоз­нанной личной позиции. Такая работа требует развития групповых отно­шений и достижения участниками достаточной самостоятельности.

Наконец, хотелось бы обозначить общие принципы, которых мы придерживаемся в работе с интерактивными арт-терапевтическими группами: