3. Полиморфные («мультиморфные») желудочковые экстрасистолы.
4. «Повторные» формы желудочковых аритмий:
- 4 А - парные («куплеты»);
- 4 В - групповые («залпы», включая короткие эпизоды желудочковой тахикардии).
5. Ранние желудочковые экстрасистолы - типа «R» на «Т».
«Прогностическая» классификация желудочковых аритмий
( J . T . Bigger , 1985).
1. Безопасные аритмии - это любые экстрасистолы и желудочковые тахиаритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики у лиц без признаков органического поражения сердца. Прогноз благоприятный, абсолютных показаний к проведению антиаритмической терапии нет.
2. Опасные для жизни желудочковые аритмии - это эпизоды желудочковой тахикардии, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, или фибрилляция желудочков (у реанимированных больных), развиваются на фоне выраженного органического поражения сердца и нарушения функции левого желудочка; желудочковые экстрасистолы - обычно лишь часть спектра нарушений ритма.
3. Потенциально опасные желудочковые аритмии занимают промежуточное положение. В отличие от безопасных аритмий у таких больных имеется органическое поражение сердца (чаще всего «постинфарктный кардиосклероз»), могут быть признаки дисфункции левого желудочка, часто регистрируются групповые желудочковые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, но в отличие от опасных для жизни аритмий нет выраженных нарушений гемодинамики во время аритмии.
8. Назовите ЭКГ- признаки синусовых экстрасистол.
Синусовая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл Р-QRST; интервал Р-Q не изменен, экстрасистолический цикл ничем не отличается от неэкстрасистолического; компенсаторная пауза неполная.
9. Назовите ЭКГ- признаки предсердных экстрасистол.
Предсердная экстрасистола: преждевременный сердечный цикл Р-QRST; зубец Р экстрасистолического цикла по форме отличается от зубцов Р предшествующих неэкстрасистолических циклов; интервал Р - Q предсердной экстрасистолы может быть укороченным, нормальным или удлиненным; QRST экстрасистолы ничем не отличается от неэкстрасистолического; компенсаторная пауза неполная.
10. Назовите ЭКГ- признаки атриовентрикулярных экстрасистол.
Атриовентрикулярные экстрасистолы могут быть с предвозбуждением предсердий, одновременным возбуждением предсердий и желудочков, с предшествующим возбуждением желудочков.
Атриовентрикулярная экстрасистола с предвозбуждением предсердий: преждевременный сердечный цикл Р-QRST; экстрасистолический зубец Р отрицательный, предшествует QRST; интервал P - Q укорочен; комплекс QRST ничем не отличается от неэкстрасистолического; компенсаторная пауза неполная.
Атриовентрикулярная экстрасистола с одновременным возбуждением предсердий и желудочков: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRST; зубец Р отсутствует; экстрасистолический комплекс QRST ничем не отличается от неэкстрасистолического; компенсаторная пауза неполная; в отдельных случаях комплекс QRST может быть умеренно деформирован, так как зубец Р экстрасистолы наслаивается на экстрасистолический комплекс QRS.
Атриовентрикулярная экстрасистола с предшествующим возбуждением желудочков: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом Р – QRST; зубец Р отрицательный, не предшествует комплексу QRS, а располагается после комплекса QRS на сегменте S – T; экстрасистолический комплекс QRS ничем не отличается от неэкстрасистолического; компенсаторная пауза неполная.
11. Назовите ЭКГ- признаки желудочковых экстрасистол.
Желудочковая экстрасистола - это преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов из различных участков проводящей системы желудочков. Желудочковая экстрасистола характеризуется появлением на ЭКГ преждевременного внеочередного измененного желудочкового комплекса QRST, значительной деформацией и расширением экстрасистолического комплекса QRST, расположением сегмента S-T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS, отсутствием зубца P перед желудочковой экстрасистолой, наличием полной компенсаторной паузы.
По локализации источника возбуждения желудочковая экстрасистола может быть право- и левожелудочковой. При этом вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, а затем с опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Поэтому, правожелудочковоя экстрасистола напоминает единичный комплекс при блокаде левой ножки пучка Гиса, а левожелудочковая - блокаде правой ножки пучка Гиса
Правожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRST, который значительно отличается от неэкстрасистолического (длительность QRS более 0,11 сек); зубец S в отведениях V1, V2, III, aVF глубокий и широкий; зубец R в отведениях V5, V6, I, aVL высокий и широкий; интервал внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 свыше 0,06 сек; сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF выше изолинии, зубец T в этих отведениях отрицательный; зубец P отсутствует; компенсаторная пауза полная.
Левожелудочковая экстрасистола: преждевременный сердечный цикл представлен комплексом QRST, который значительно отличается по форме от неэкстрасистолического (комплекс QRS по длительности более 0,11 сек); зубец R в отведениях V1, V2, III, aVF высокий и широкий, зубец S в отведениях V5, V6, I, aVL глубокий и широкий; сегмент ST в отведениях V5, V6, I, aVL выше изолинии, а зубец T в этих отведениях положительный; интервал внутреннего отклонения в отведениях V1, V2 свыше 0,03 сек; сегмент S - T в отведениях V1, V2, III, aVF ниже изолинии, а зубец T в этих отведениях отрицательный; зубец P отсутствует; компенсаторная пауза полная.
12. Назовите варианты экстрасистол, отличающихся по ритму экстрасистолических импульсов.
Одиночные (спорадические) экстрасистолы - экстрасистолические сердечные циклы редкие и возникают нерегулярно.
Аллоритмия - экстрасистолы регистрируются регулярно, через правильные интервалы - бигеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через один нормальный сердечный цикл; тригеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через 2 сердечных цикла; квадригеминия - экстрасистолы повторяются через 3 сердечных цикла, пентагеминия - экстрасистолы регулярно повторяются через 4 сердечных цикла и т.д.
Спаренные экстрасистолы: два экстрасистолических сердечных цикла следуют один за другим.
Групповая (залповая) экстрасистолия или короткий пароксизм тахикардии - подряд следуют три и более экстрасистолы, расстояние R- R одинаковое, частота сердченых сокращений на уровне экстрасистол составляет 140 в 1 мин и более.
13. Назовите варианты экстрасистол, отличающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.
Монотопные экстрасистолы - регистрируются несколько или много экстрасистол, источник которых один и тот же; экстрасистолы однотипны по форме комплекса P-QRST (QRST) и по длительности компенсаторной паузы; предэкстрасистолический интервал постоянный (разница интервалов менее 0,04 сек).
Политопные экстрасистолы: регистрируются экстрасистолы, источников которых два или более, которые локализуются в разных участках сердца. На ЭКГ появляются экстрасистолы, имеющие различную форму сердечных комплексов, различные по длительности компенсаторные паузы; предэкстрасистолический интервал непостоянный (различия интервалов сцепления экстрасистол могут достигать 0,04 – 0,08 сек).
14. Назовите ЭКГ- признаки пароксизмальной тахикардии.
Пароксизмальная тахикардия — это внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. Приступ пароксизмальной тахикардии продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов, реже - дольше.
Пароксизмальная тахикардия бывает суправентрикулярной, наджелудочковой (обусловлена частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ – соединения) или желудочковой (эктопические импульсы исходят из желудочков).
Важным признаком пароксизмальной тахикардии является сохранение в течение всего пароксизма правильного ритма, который не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения, при глубоком дыхании или после инъекции атропина, в отличие от синусовой тахикардии.
ЭКГ - признаки суправентрикулярной пароксизмальных тахикардий:
1) внезапно начинающийся и внезапно заканчивающий приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; число сердечных комплексов три и более;
2) в случаях, когда эктопические импульсы исходят из предсердий, наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; в случаях, когда эктопические импульсы исходят из АВ – соединения, в отведениях II, III, aVF регистрируются отрицательные зубцы Р, расположенные позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;
3) в случаях, когда эктопические импульсы исходят из предсердий, наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокадой I степени (удлинение интервала P - Q) более 0,2 c или II степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов.
4) нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения пароксизмальной тахикардии.
ЭКГ - признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:
1) внезапно начинающийся и внезапно заканчивающий приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; число сердечных комплексов три и более;
2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек с дискордантным расположением сегмента S - T и зубца Т;
3) наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е полного разобщения частоты ритма желудочков (комплекса QRS и нормального ритма предсердий (зубца Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRSТ синусового происхождения («захваченные» сокращении желудочков).
15. Назовите ЭКГ- признаки мерцания предсердий.
Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия - это нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульсации. При мерцании (фибрилляции) предсердий отсутствует систола предсердий.
При мерцательной аритмии не все импульсы могут пройти через АВ-узел к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при мерцании предсердий не превышает обычно 150—200 в минуту, чаще составляет 90 - 140 в минуту.
Мерцательная аритмия в большинстве случаев наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий: ишемическая болезнь сердца (кардиосклероз), митральный стеноз, тиреотоксикоз, миокардит, дистрофия миокарда, при наличии дополнительных путей проведения.
ЭКГ – признаки мерцания предсердий:
- отсутствие во всех электрокардиографических отведениях зубца Р;
- наличие на протяжении всего сердечного никла беспорядочных волн f (f – fibrillatio), имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III, aVF.
- нерегулярность желудочковых комплексов R—R - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R);
- наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и удаления.
В зависимости от величины волны f различают крупно- и мелковолнистую формы мерцания предсердий.
При крупноволнистой форме амплитуда волн превышает 0,5 мм, их частота достигает 350—450 в минуту. Эта форма мерцательной аритмии часто встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, у лиц с митральным стенозом.
При мелковолнистой форме фибрилляции предсердий частота волн достигает 600—700 в минуту, а их амплитуда — меньше 0,5 мм. Волны f не видны на ЭКГ. Такая форма мерцательной аритмии наблюдается у пожилых людей, страдающих ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, тиреотоксикозом.
В зависимости от частоты желудочковых сокращений различают брадисистолическую, нормосистолическую и тахисистолическую формы мерцательной аритмии. При брадисистолической форме мерцания предсердий частота желудочковых сокращений составляет менее 60 в минуту, при нормосистолической — от 60 до 90 в минуту, а при тахисистолической форме - от 90 до 200 в минуту.
16. Назовите ЭКГ- признаки трепетания предсердий.
Трепетание предсердий — это учащение сокращений предсердий до 200 - 400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.
Трепетание предсердий наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий при острой ревматической лихорадке, миокардите, митральных пороках сердца, при ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях сердца.
Механизмы трепетания предсердий - повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердии; механизм повторного входа волны возбуждения — re-entry. В отличие от пароксизмальной предсердной тахикардии (волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140—250 в минуту), при трепетании предсердий частота ритмичной циркуляции волны возбуждения составляет 250-400 в минуту.
ЭКГ – признаки трепетания предсердий: интервалы R-R одинаковые (правильная форма) или неодинаковые (неправильная форма), отсутствует зубец P, между комплексами QRS правильная волнистая линия (волна F).
Волны F – возникают в результате ритмичного возбуждения предсердий - это пилообразной формы волны, для которых характерно пологое нисходящее отрицательное колено и круто поднимающееся восходящее колено; расстояние между вершинами предсердных волн F-F одинаковое, правильный регулярный предсердный ритм. Волны F лучше выявляются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
Желудочковые комплексы QRS при трепетании предсердий имеют нормальную неизмененную форму, поскольку возбуждение по желудочкам проводится обычным путем. Частота желудочковых комплексов QRS всегда меньше частоты предсердных волн F, так как АВ-соединение проводит к желудочкам не больше 220 импульсов из предсердий. В большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй или третий предсердный эктопический импульс, что свидетельствует о функциональной атриовентрикулярной блокаде 2:1, 3:1.
Если степень замедления атриовентрикулярной проводимости постоянная, на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм (одинаковые интервалы R—R), каждому желудочковому комплексу QRS соответствует определенное число предсердных волн F. В этом случае регистрируется правильная (регулярная) форма трепетания предсердий или постоянный коэффициент проведения.
Если наблюдается изменение степени атриовентрикулярной блокады, то к желудочкам проводится второй, третий или четвертый предсердный импульсы, на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм. В этом случае диагностируется неправильная (нерегулярая) форма трепетания предсердий или непостоянный коэффициент проведения.
17. Назовите варианты нарушения функции проводимости сердца.
Классификация нарушений проводимости.
1. Синоатриальная блокада.
2. Внутрипредсердная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада:
- I степени;
- II степени;
- III степени (полная, поперечная).
4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):
- одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные);
- двух ветвей (двухпучковые или бифасцикулярные);
- трех ветвей (трехпучковые или трифасцикулярные).
5. Асистолия желудочков.
6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
- синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта (WPW);
- синдром укороченного интервала P—Q Клера-Леви-Кристеско (CLC).
18. Назовите ЭКГ- признаки синоаурикулярной блокады.