Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.
ЭКГ- признаки внутрипредсердной блокады: уширение зубца Р свыше 0,11 сек и его расщепление и деформация зубца Р (зубец Р двухгорбый) без увеличения его высоты; в отведении V 1 зубец Р уширен без преобладания отрицательной или положительной фазы зубца.
Внутрипредсердная блокада встречается у больных с острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, артериальной гипертензией, острыми воспалительными процессами в миокарде (острая ревматическая лихорадка, скарлатина, дифтерия, грипп, тонзиллит), хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), гипертонусе блуждающего нерва.
20. Назовите ЭКГ- признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.
Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.
Нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам может произойти на разных участках проводящей системы. При блокаде на уровне предсердий, АВ-узла или основного ствола пучка Гиса говорят о проксимальной атриовентрикулярной блокаде. Если задержка проведения импульса происходит на уровне всех трех ветвей пучка Гиса (так называемая трифасцикулярная, или трехпучковая, блокада), это свидетельствует о дистальной атриовентрикулярной блокаде.
Различают 3 степени атриовентрикулярных блокад.
Атриовентрикулярная блокада I степени - интервал P-Q более 0,2 сек, одинаковый во всех сердечных циклах, при нормальной продолжительности зубца P; зубец P предшествует каждому комплексу QRS; периодического выпадения желудочковых комплексов QRS нет; желудочковый комплекс не изменен.
Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодическим выпадением желудочковых комплексов вследствие блокады проведения синусового импульса в атриовентрикулярном соединении. В результате этого на ЭКГ регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует; число сокращений предсердий (количество зубцов Р) всегда больше числа желудочковых комплексов QRST, а соотношение предсердного и желудочкового ритмов обозначают 2:1, 4:3, 3:2 и т.д. При атриовентрикулярной блокаде 2:1 выпадает каждый второй желудочковый комплекс, а при блокаде 3:1 - выпадение двух подряд комплексов QRST.
Выделяют три основные разновидности атриовентрикулярной блокады II степени: типа I (тип I Moбитца или с периодикой Самойлова-Венкебаха), типа II (тип II Moбитца или без периодики Самойлова-Венкебаха), типа III (далеко зашедшая).
I тип (тип I Мобитца). При I типе блокады II степени наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов.
ЭКГ- признаки: постепенное удлинение интервала P—Q(R) с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST; после удлиненной паузы - проводимость по АВ-узлу восстанавливается, и на ЭКГ регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R), после чего весь цикл повторяется снова.
Периоды постепенного увеличения интервала Р – Q (R) c последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.
Блокада типа M обитц - II, в клинической практике встречается реже. При II типе атриовентрикулярной блокады II степени отмечается выпадение отдельных желудочковых сокращений без постепенного удлинения интервала P—Q(R), который остается постоянным (нормальным или удлиненным). Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным. Такой тип блокады чаще наблюдается при дистальном нарушении предсердно-желудочковой проводимости на уровне ветвей пучка Гиса, в связи с чем комплексы QRS могут быть расширены и деформированы.
Блокада III типа - далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада II степени или неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени- характеризуется высокой степенью нарушения АВ-проводимости, выпадением каждого второго синусового импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из 5 синусовых импульсов (проводимость соответственно 2 : 1, 3 : 1, 4 : 1 и т.д.). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой может возникнуть расстройство сознания (головокружение, потеря сознания и др.). Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов. Атриовентрикулярная блокада II степени III типа может встречаться как при проксимальной, так и при дистальной форме нарушения предсердно-желудочковой проводимости, соответственно комплексы могут QRS могут быть как неизмененными (при проксимальной) и деформированными (при дистальной блокаде).
Блокада III степени, или полная, поперечная атриовентрикулярная блокада:
характеризуется полным прекращением проведения синусовых импульсов от предсердий к желудочкам, в резульатет чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Водитель желудочкового ритма находится в атриовентрикулярном соединении, в стволовой части пучка Гиса или в желудочках или ножках пучка Гиса.
ЭКГ- признаки: число желудочковых сокращений снижено до 40-30 и менее в минуту, волны Р регистрируются с темпом 60-80 в минуту; синусовые зубцы Р не имеют связи с комплексами QRS; комплексы QRS могут быть нормальными или деформированными и уширенными; зубцы Р могут регистрироваться в различные моменты систолы и диастолы желудочков, наслаиваться на комплекс QRS или зубец Т и деформировать их.
При атривентрикулярной блокаде II и III степени, особенно дистальной форме полной атриовентрикулярной блокады, может развиваться асистолия желудочков до 10-20 сек, что ведет к гемодинамическому нарушению, обусловленного снижением объема циркулирующей крои и гипоксией головного мозга, в итоге больной теряет сознание, развивается судорожный синдром. Такие приступы получили название приступов Морганьи-Адамса-Стокса.
Сочетание полной атриовентриклярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика.
6. Вопросы для самоконтроля знаний.
1. Вариантами нарушения автоматизма сердца являются:
А – синусовая тахикардия;
Б - экстрасистолия;
В – синусовая брадикардия;
Г – мерцательная аритмия.
2. Период Самойлова-Венкебаха – это…
А – интервал RR при синоаурикулярной блокаде;
Б – интервал ТР после экстрасистолического сокращения;
В – сегмент РР при атриовентрикулярной блокаде II степени.
3. При трепетании предсердий число импульсов, возникающих в предсердиях может достигать
А – 600-800 в минуту;
Б - 120-160 в минуту;
В - 250-300 в минуту.
4. ЭКГ признаками атриовентрикулярной экстрасистолы с предвозбуждением предсердия являются:
А – преждевременное появление расширенного и деформированного комплекса QRS;
Б - преждевременное появление неизмененного комплекса QRS;
В – регистрация отрицательного Р перед желудочковым комплексом;
Г – отсутствие зубца Р перед комплексом;
Д – полная компенсаторная пауза;
Е – неполная компенсаторная пауза.
5. Длительность комплекса QRS при полной внутрижелудочковой блокаде составляет:
А – 0.06-0.1 секунд;
Б – 0.1-0.11 секунд;
В – более 0.12 секунд.
6. Вариантами нарушения возбудимости сердца являются:
А – атриовентрикулярный ритм;
Б – пароксизмальная тахикардия;
В – экстрасистолия;
Г – трепетание предсердий.
7. “Пушечный тон” Стражеско является аускультативным признаком:
А – экстрасистолии;
Б – синоаурикулярной блокады;
В – полной атриовентрикулярной блокады.
8. Регистрация на ЭКГ частых (200-500 в минуту) нерегулярных, отличающихся друг от друга по амплитуде и форме волн при отсутствии четко дифференцированных и желудочковых комплексов характерно для:
А – фибрилляции предсердий;
Б – трепетания предсердий;
В – фибрилляции желудочков;
Г – трепетания желудочков.
9. Для левожелудочковой экстрасистолы характерны:
А – высокий R в I отведении, глубокий S- в III;
Б – высокий R в III, глубокий S - в I;
В – комплексы с высоким R в правых и глубоким S в левых грудных отведениях;
Г – комплексы с широким и глубоким S в правых и высоким R в левых грудных отведениях.
10. Электрокардиографическими признаками блокады левой ножки пучка Гиса являются:
А – наличие в V1, 2, III, aVF, уширенных желудочковых комплексов типа rSR;
Б – наличие в V5 , 6, I, aVL уширенного, часто зазубренного зубца S;
В – наличие в V1, 2, III, aVF, уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа QS или rS с расщепленной и широкой вершиной зубца S;
Г – наличие в V5 , 6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной.
11. Синусовая брадикардия наблюдается при:
А – повышении внутричерепного давления;
Б – тиреотоксикозе;
В – микседеме;
Г – брюшном тифе;
Д – анемии.
12. Наличие на ЭКГ частых (200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн, напоминающих синусоидальную кривую при отсутствии четко дифференцированных предсердных и желудочковых комплексов является признаком:
А – фибрилляции предсердий;
Б – трепетания предсердий;
В – фибрилляции желудочков;
Г – трепетания желудочков.
13. ЭКГ признаками желудочковой экстрасистолы являются:
А – преждевременное появление расширенного и деформированного
комплекса QRS;
Б - преждевременное появление неизмененного комплекса QRS;
В – регистрация отрицательного Р перед желудочковым комплексом;
Г – отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом;
Д – полная компенсаторная пауза;
Е – неполная компенсаторная пауза.
14. При каких нарушениях ритма может выявляться эмбриокардия:
А – экстрасистолии;
Б – мерцательной аритмии;
В – синусовой тахикардии;
Г – пароксизмальной тахикардии.
15. Частота сердечных сокращений при пароксизмальной тахикардии
достигает:
А – 90-120 в минуту;
Б – 140-220 в минуту;
В – 250-350 в минуту.
16. Синусовая тахикардия наблюдается при:
А – лихорадке;
Б – микседеме;
В – артериальной гипотензии;
Г – рефлексе Бейнбриджа;
Д – рефлексе Даньини-Ашнера.
17. Компенсаторная пауза – это…
А – расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла PQRST;
Б – расстояние от предшествующего PQRST до экстрасистолы;
В - интервал РР при атриовентрикулярной блокаде II степени.
18. ЭКГ признаками предсердной экстрасистолы являются:
А– преждевременное появление расширенного и деформированного ком плекса QRS;
Б - преждевременное появление неизмененного комплекса QRS;
В – регистрация зубца Р перед желудочковым комплексом;
Г – отсутствие зубца Р перед желудочковым комплексом;
Д – полная компенсаторная пауза;
19. Для фибрилляции предсердий характерно:
А – регистрация положительного зубца Р перед QRS;
Б – регистрация отрицательного зубца Р перед QRS;
В – отсутствие зубца Р.
20. Электрокардиографическими признаками блокады правой ножки пучка Гиса являются:
А – наличие в V1, 2, III, aVF, уширенных желудочковых комплексов типа rSR;
Б – наличие в V5 , 6, I, aVL уширенного, часто зазубренного зубца S;
В – наличие в V1, 2, III, aVF, уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа QS или rS с расщепленной и широкой вершиной зубца S;
Г – наличие в V5 , 6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной.
21. Для левожелудочковой экстрасистолы характерны:
А – высокий R в I отведении, глубокий S- в III;
Б – высокий R в III, глубокий S - в I;
В – комплексы с высоким R в правых и глубоким S в левых грудных отведениях;
Г – комплексы с широким и глубоким S в правых и высоким R в левых грудных отведениях.
22. Дефицит пульса может выявляться при:
А – экстрасистолии;
Б – мерцательной аритмии;
В – синусовой тахикардии;
Г – АВ-блокаде I степени.
23. Электрокардиографическими признаками трепетания предсердий являются:
А – наличие регулярных волн F пилообразной формы;
Б - наличие беспорядочных волн f на протяжении всего сердечного цикла.
24. Синоатриальная блокада – это…
А – нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям;
Б - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам;
В - нарушение проведения электрического импульса по предсердиям.
25. Наличие в V1, 2, III, aVF, уширенных желудочковых комплексов типа rSR, а в V5 , 6, I, aVL уширенного, часто зазубренного зубца S является признаком
А - блокады левой ножки пучка Гиса являются;
Б - блокады правой ножки пучка Гиса являются.
26. Неритмичный пульс может выявляться при:
А – экстрасистолии;
Б – мерцательной аритмии;
В – атриовентрикулярной блокаде типа Мобиц II;
Г – все ответы верны.
27. Аллоритмия –это…
А – экстрасистолия из разных эктопических очагов;
Б – правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами;
В – три и более экстрасистол следующих подряд.
28. Электрокардиографическими признаками правильной формы трепетания предсердий являются:
А – одинаковые по длительности интервалы RR;
Б – разные по длительности интервалы RR;
В – желудочковому комплексу предшествует постоянное количество волн F;
Г - наличие беспорядочных волн f на протяжении всего сердечного цикла.
29. Электрокардиографическими признаками наджелудочковой пароксизмальной тахикардии являются:
А – частота сердечных сокращений более 140 в минуту;
Б - частота сердечных сокращений более 300 в минуту;
В – деформация и расширение желудочкового комплекса более 0.12 секунд с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;
Г – наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов;
Д – полное разобщение частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий.
30. Электрокардиографическими признаками АВ-блокады II степени типа Мобиц II являются:
А - постепенное увеличение интервала PQ;
Б – интервал PQ одинаковый во всех отведениях;
В – выпадение отдельных желудочковых комплексов;
Г – выпадение каждого второго или двух и более подряд желудочковых комплексов.
Эталоны ответов. Ответы на тесты
| 1 А В 2 В 3 В 4 Б В Е 5 В | 6 Б В Г 7 В 8 В 9 Б В 10 В Г | 11 А В Г 12 Г 13 А Г Д 14 В Г 15 Б |
| 16 А В Г 17 А 18 Б В 19 В 20 А Б | 21 Б В 22 А Б 23 В 24 А 25 Б | 26 Г 27 Б 28 А В 29 А Г 30 Б В |
7. Литература.
1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М., 1987 г.– С. 105-179.
2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: Издательская группа ГЗОТАР – Медиа, 2005. – С. 197 - 238.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – Москва: «МЕД ресс – информ», 2005. – С.
4. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.- М.: Медицина, 2001. С. 222-239.
5. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В.Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. –76 С.
6. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1989. – С. 210-255.
7. Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. – Минск, 1995. - С. 243-259.
8. Лекционный материал.
Заведующий кафедрой, доцент Л.В. Романьков
Ассистент А.М. Решецкая
Дата