Занятие 4 Острая и хроническая сердечная недостаточность.
Кафедра внутренней медицины №2, доцент , к.м.н. Заяева А.А.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
1. Причины, клиническая картина, методы диагностики и тактика лечения больного с острой сердечной недостаточностью.
Теоретические вопросы:
1 Острая сердечная недостаточность: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.
Задача 1 (ХСН)
Больной Д., 67 лет, поступил с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, сухой кашель, усиливающийся в положении лежа, в связи с чем вынужден спать сидя, отечность голеней и стоп.
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет больного беспокоили приступы стенокардии при умеренных физических нагрузках. Около одного года назад перенес инфаркт миокарда, после чего приступы стенокардии прекратились, но появились и постепенно прогрессировали указанные жалобы.
При осмотре: состояние тяжелое, холодный акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Число дыхательных движений в покое 26 в мин. В легких – жесткое дыхание, в заадне-базальных отделах обоих легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы. Обращает на себя внимание видимая прекордиальная пульсация. При пальпации области сердца в III межреберье по левому краю грудины определяется парадоксальная пульсация, положительный симптом «качелей», на верхушке – систолическое «кошачье мурлыканье». Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: левая – по передней подмышечной линии, верхняя – по II межреберью, правая – на 2 см латеральнее правого края грудины. При аускультации сердца: тоны глухие, выслушивается протодиастолический ритм галопа. На верхушке выслушивается систолический шум с проведением в левую подмышечную область. ЧСС 96 в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены. Живот округлой формы, мягкий. Размеры печени по Курлову 16x13x8 см. Край печени на 4 см выступает из-под края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, закруглен, болезнен при пальпации. Положительный симптом Плеша. Селезенка не увеличена. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симметричные отеки стоп, нижних 2/3 голеней.
На ЭКГ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какое осложнение инфаркта миокарда способствовало быстрому прогрессированию ХСН у больного?
3. Назначьте необходимое обследование.
4. Тактика лечения.
Самостоятельная работа
Представьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности с указанием таких характеристик, как наиболее частые причины, клинические проявления, особенности данных физикального обследования, инструментальная диагностика, терапия и прогноз.