Техника проведения вагосимпатикокаротидной блокады, или блокады верхнего комплекса нервных образований шеи оп методу Х.С. Бикмухаметовой
Мы рекомендуем проводить данную блокаду больным с острой коронарной недостаточностью следующим образом: при горизонтальном положении больного и наклоне головы чуть кпереди, нащупывается задний конец большого рога подъязычной кости. В этом месте передний край грудино-ключично-оссцевидной мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком шеи отодвигается пальцем левой руки кнаружи и по пальцу производится прокол кожи. Игла проводится вглубь до упора на поперечный отросток позвонка, затем выдвигается обратно на 5 – 7 мм, отклоняется несколько кнаружи, где и осуществляется введение раствора. Повреждение сосудов при этом исключается, так как в момент вкола они смещаются кнаружи и фиксируются пальцем левой руки.
Как показали исследования раствор проникает при этом во влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и охватывает преимущественно узловатый ганглий и ствол блуждающего нерва с парасимпатическими экстракардиальными нервами, синокаротидную рефлексогенную зону, верхний узел шейного отдела симпатического ствола и периваскулярные нервные сплетения внутренней и наружной сонных артерий.
Для проведения локальной блокады указанных нервов важное значение имеет также и объём вводимого раствора новокаина. Для блокады нервов мы применяли 1% раствор новокаина на экспериментальных животных в количестве не более 5 мл, на больных – не более 10 мл.
Преимуществом этого метода блокады является наличие хорошо выраженного ориентира (большой рог подъязычной кости) для вкола иглы, в результате чего совпадает место введения раствора новокаина с зоной концентрации указанных нервных образований шеи. Введением небольшого количества раствора можно воздействовать локально на нервы с определённой функциональной значимостью, в ограниченной зоне их расположения.
Следует отметить, что при других существующих методах блокады нервных образований шеи, в частности при наиболее распространённой вагосимпатической блокаде по А.В, Вишневскому, предлагаемая точка вкола иглы на уровне V – VI шейных позвонков по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы не позволяет провести блокаду блуждающего нерва, так как на этом уровне нерв отходит кпереди и от позвоночника, и от симпатического ствола и проходит справа – впереди подключичной артерии, слева – впереди дуги аорты. Симпатический же ствол располагается здесь под V фасцией шеи – на поперечных отростках позвонков, которые при вагосимпатической блокаде по Вишневскому и служат основным ориентиром для вкола иглы. Критерием правильно проведённой блокады считается при этом появление синдрома Горнера, который, как известно, вызывается действием новокаина на симпатический ствол, а не на блуждающий нерв. Для блокады блуждающего нерва А.В. Вишневский предлагает провести конец иглы кнаружи и кпереди. Такое перемещение иглы вслепую в глубине мягких тканей без точного ориентира вызывает опасность повреждения сосудов шеи, а самое главное не гарантирует попадания раствора во влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, где располагается блуждающий нерв.
Следовательно, технически провести блокаду блуждающего нерва по А.В. Вишневскому затруднительно. Поэтому для достижения цели рекомендуется вводить значительное количество раствора новокаина (до 60 мл), чтобы раствор мог пропитать клетчаточные пространства и фасции шеи и таким образом воздействовать на нервные проводники не только симпатического ствола, но и блуждающего нерва. Введённый в таком количестве раствор по клетчаточным пространствам шеи опускается обычно книзу и доходит до VII шейного позвонка, т.е. до зоны расположения звёздчатого узла и симпатических экстракардиальных нервов. Новокаиновая блокада последних, согласно нашим исследованиям и литературным данным, вызывает ослабление силы сердечных сокращений и понижение АД, что представляет определённую опасность для больного с острым инфарктом миокарда. Надо отметить, что при блокаде по А.В. Вишневскому не обращается достаточного внимания на то, что введение значительного количества раствора новокаина может оказать воздействие на разные по своей морфологической структуре и функциональным особенностям нервы шеи (блуждающий нерв и симпатический ствол) и поэтому не даёт определённого нужного эффекта, оказывая взаимоисключающее действие на функцию органов и систем. Далее нельзя не учитывать возможность резорбтивного действия и самого новокаина, введённого при этой блокаде в сравнительно большом количестве.
Разработанный нами метод коррекции нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, циркуляторных расстройств кровообращения и лимфообращения, функции почек при острой коронарной недостаточности новокаиновой вагосимпатикокаротидной блокадой апробирован врачами отделения кардиореанимации больницы №13 г. Уфы с участием доцента кафедры Л.Г. Булыгина.
Совместно с клиницистами определён круг показаний и общих правил для проведения данной блокады. Покащзаниями для проведения вагосимпатикокаротидной блокады по способу Х.С. Бикмухаметовой являются: острая коронарная недостаточность, подтверждаемая данными ЭКГ-исследований, стенокардия «напряжения», не купируемая медикаментозными средствами, инфаркт миокарда в первые два дня развития и его прединфарктное состояние.
Противопоказания: обширный инфаркт миокарда, инфаркт, осложнённый кардиогенным шоком и коллапсом.
Общими правилами проведения данной блокады являются обязательная предварительная проверка на индивидуальную переносимость больным новокаина и введение раствора новокаина, подогретого до температуры тела.
Установленное нами положительное влияние блокады комплекса парасимпатических экстракардиальных нервов и синокаротидной рефлексогенной зоны на функцию сердца и механизмы регуляции гомеостаза даёт нам основание рекомендовать указанную блокаду в комплексном лечении больных с острой ишемией и инфарктом миокарда в терапевтических стационарах, кардиореанимационных отделениях и в отделениях скорой помощи как экстренное вмешательство при острой коронарной недостаточности в целях предупреждения отрицательных гемодинамических сдвигов и развития инфаркта миокарда или ограничения зоны повреждения миокарда.
Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия шеи детского возраста
Шея у новорожденных и детей грудного возраста относительно широкая и короткая, что обусловлено высоким расположением грудины (на уровне I грудного позвонка), плечевого пояса и хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки.
Кожа в передних отделах шеи нежная, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка выражена, подкожные вены не сформированы, тонкие.
Фасции шеи у новорожденных, как и у взрослых, можно выделить 5 фасций (по В.Н. Шевкуненко):
I. Fascia colli superficialis является продолжением подкожной фасции, покрывает m. platisma и окружает шею.
II. Lamina superficialis fasciae colli propriae окружает шею со всех сторон, сверху прикрепляется к нижней челюсти, сосцевидному отростку, linea nuchae, внизу – к передней поверхности грудины и ключицы. Сзади переходит в собственную фасцию спины. Даёт отроги к поперечным и остистым отросткам позвонков. Образует влагалище для m. sternocleidomastoideus и m. trapezius).
III. Lamina profunda fasciae colli propriae располагается спереди, начинается от подъязычной кости, прикрепляется к задней поверхности рукоятки грудины и ключицы, покрывает передние мышцы шеи.
IV. Fascia endocervicalis образует влагалища для органов и основного сосудисто-нервного пучка шеи.
V. Fascia prevertebralis располагается впереди позвоночника, начинается вверху от основания черепа, книзу переходит во внутригрудную фасцию. Покрывает предпозвоночные длинные мышцы шеи, лестничные мышцы, диафрагмальный нерв и шейный отдел симпатического ствола. Фасции шеи у детей очень тонкие, более выражена V фасция. Фасции связаны со стенками вен, вследствие чего вены при повреждениях не спадаются.
Клетчаточные пространства шеи заполнены незначительным количеством рыхлой жировой клетчатки, что обеспечивает хорошую подвижность органов и сосудисто-нервных пучков шеи.
1. В надподъязычной области spatium submandibulare образовано расщеплением II фасции шеи в области подчелюстного треугольника. В нём расположены: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, a. v. facialis. Гнойные процессы обусловлены воспалением подчелюстных лимфоузлов. Пространство сообщается по ходу протоков подчелюстной железы с клетчаткой дна ротовой полости, по ходу a. v. facialis с подкожной клетчаткой лица и основного сосудисто-нервного пучка шеи.
2. В области грудино-ключично-сосцевидной мышцы spatium m. sternocleidomastoidei образовано расщеплением II фасции шеи вокруг грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом пространстве расположены соответсвтующая мышца, сосуды, n. accessories. Гнойные процессы возникают при воспалении сосцевидного отростка и воспалении самой мышцы. Через овальное отверстие между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сообщаться с надгрудинным клетчаточным пространством.
3. В области медиального треугольника шеи.
a) Spatium vasonervorum образовано париетальным листком IV фасции. В пространстве располагаются a. carotis communis, снаружи и спереди v. jugularis interna, между ними n. vagus, лимфатические узлы. В области сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща происходит бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия расположена более кпереди и медиально, от неё отходят ветви: a. thyreoidea superior, a. facialis, a. lingualis. Внутренняя сонная артерия расположена более кзади и кнаружи, ветвей в области шеи не даёт. В пределах сонного треугольника в v. jugularis interna впадает v. facialis, здесь же проходит шейная петля n. hypoglossus. Это пространство сообщается с передним и задним средостением, подчелюстным пространством.
b) Spatium interaponeuroticum suprasternale расположено между II и III фасциями шеи (кверху доходит до гортани). Внизу тонким фасциальным листком IV фасции, прикреплённым к грудине, отделяется от переднего средостения. В пространстве расположены: plexus venosus thyreoideus impar, a. thyreoidea imae, дуга аорты, truncus brachiocephalicus sinister, верхний полюс вилочковой железы, претрахеальные лимфоузлы. Сообщается по ходу сосудов с клетчаткой переднего средостения.
c) Spatium retroviscerale располагается позади органов, между IV и V фасциями, кверху переходит в позадиглоточную клетчатку, книзу – в клетчатку заднего средостения. Воспалительные процессы возникают при повреждении задней стенки пищевода, при прорыве гноя из заглоточных абсцессов.
d) Spatium prevertenrale расположено между V фасцией шеи и шейными позвонками. Под V фасцией располагается truncus sympathicus.
4. В наружном треугольнике шеи.
a) Spatium antescalenum находится в нижнемедиальном углу бокового треугольника шеи впереди передней лестничной мышцы, между III и V фасциями шеи. В нём расположены: v. subclavia, n. phrenicus. Сообщается по ходу сосудов с передним средостением и подмышечной ямкой.
b) Spatium interscalenum располагается между передней и средней лестничными мышцами. В нём проходят: a. subclavia, выше и кнаружи от артерии – plexus brachialis. По ходу сосудов сообщается с клетчаткой лестнично-позвоночного треугольника и подмышечной ямки.
c) Жировой комок шеи Тестю расположен в латеральном треугольнике шеи, между II и V фасциями шеи. Имеет широкое сообщение с клетчатками поддельтовидной, лопаточной, подмышечной областей, предлестничного и межлестничного промежутков. Слабая выраженность фасциальных листков и рыхлость межфасциальных клетчаточных пространств способствует у детей быстрому распространению воспалительных процессов.
Органы шеи.
Гортань. Начинается относительно высоко на уровне II-го шейного позвонка, короткая, подвижная. Форма воронкообразная. Голосовая щель узкая, слизистая оболочка нежная, в подслизистом слое обилие кровеносных сосудов. Всё это способствует у детей быстрому развитию отёка голосовых связок с развитием асфиксии.
Кровоснабжение: a. laryngea superior (из a. thyreoidea superior), a. laryngea inferior (из a. thyreoidea inferior).
Иннервация: n. laryngeus superior – ветвь блуждающего нерва, n. laryngeus inferior – detdm возвратного нерва.
Трахея. Начинается на уровне IV шейного позвонка. Шейный отдел трахеи занимает 3/5 её длины. Кольца не вполне развиты. Перепончатая часть широкая, прилежит сзади к пищеводу, между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus reccurens.
Синтопия: с боков трахеи располагаются боковые доли щитовидной железы, спереди – на уровне 1 – 4 хрящевых полуколец – перешеек щитовидной железы, ниже – вилочковая железа, на уровне рукоятки грудины к трахее прилежат плечеголовная вена, плечеголовной ствол и даже дуга аорты.
Кровоснабжение: aa. thyreoideae superior et inferior.
Иннервация: nn. laryngei reccurens dextra et sinistra.