Психический статус: больной во времени и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случае заявляет, что сейчас 1940 г., в другой раз называет 1942-й, 1947-й.
После многочисленного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколько дней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чаще всего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение с множеством функций, главным образом производственных, и что сюда он скорее всего направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров, педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда же допускает, что это лечебное учреждение.
Анамнестические сведения сообщает разноречиво. С его слов с определенностью можно установить лишь его месторождение и количество членов семьи. Правильно определяет свою профессию, дату призыва в армию, но не может сказать, в каких участвовал боях, где, когда и при каких обстоятельствах был ранен. При соответствующих наводящих вопросах указывает, что ранен в голову.
В отделении весь день проводит в постели. Часами лежит в застывшей однообразной позе, с безразличием и безучастием ко всему происходящему вокруг. По собственной инициативе никогда ни к кому не обращается, но на поставленные вопросы отвечает мгновенно, не задумываясь над их содержанием. С такой же быстротой выполняет предлагаемые ему элементарные действия.
Больной не вникает в сущность поставленных ему вопросов, не замечает противоречий. Так, при определении своего возраста и возраста близких заявляет, что он, его жена и дети 1916 г. рождения, причем дочь родилась на три месяца раньше сына. В другой раз заявляет, что ему 50 лет, он 1916 г. рождения, а дети 1937 г., но каждому из них не меньше 30—40 лет. Не замечает нелепости ответа. Видя сомнения врача, заявляет: «У нас в деревне всегда так было».
Крайне внушаем. Легко соглашается с любым утверждением, даже нелепым, с такой же легкостью от него отказывается. Так, соглашается с тем, что за окном течет река, а на грядках лежит толстый слой снега (в действительности — теплый солнечный день). Однажды, спрошенный по поводу причины всеобщего оживления в отделении, ответил: «Должно быть, кого-то хоронят». На замечание, что это не так, не задумываясь, ответил: «Может быть, и свадьба» и т.д.
Часто при соответствующих наводящих вопросах имеют место конфабуляторные высказывания. Так, на вопрос, почему он так много спит, отвечает: «Устал, отдыхаю». Объясняет это тем, что он часто ездит по специальным нарядам на работу.
Полностью отсутствует сознание болезни. Считает себя здоровым. Готов в любую минуту поехать на фронт. Не сомневается в том, что справится с заданиями командования. Допускает, что из-за слабости не может быть пулеметчиком, но с «более легким оружием справится без труда». Имеющиеся костные дефекты в лобной области и подкожные пролапсы мозгового вещества отрицает. Заявляет, что это шишки, появившиеся недавно, после драки с товарищами, и что они скоро пройдут.
Настроение беспечное, в беседе оживляется, смеется. Своим состоянием не озабочен. Пребыванием в отделении не тяготится. Заявляет, что о будущем никогда не думает: «Все давным-давно передумано». Родных не вспоминает и по собственной инициативе никогда не прочтет полученного из дому письма. Вместе с тем, когда письмо кем-то читается, больной внимательно вслушивается в содержание, нередко плачет. Объяснить причину плача не может: «Что-то льются слезы, но почему, не знаю».
Часто бывает неопрятен. На замечания персонала и больных по поводу неопрятности не реагирует. Считает это не заслуживающим особого внимания явлением.
Имеет место повышенный аппетит, однако сам больной никогда не обращается с просьбой накормить его.
На фоне указанных явлений временами удается у больного получить правильный ответ. Он иногда правильно определяет месяц, даты установления Советской власти, начало Отечественной войны и т.д. Поведение больного часто бывает нецеленаправленным. Так, увидя на вешалке, по выходе из кабинета, пальто, шляпу и зонт, не задумываясь накидывает на плечи пальто, одевает на голову шляпу и с раскрытым зонтом возвращается в палату. Объяснить свой поступок не может.
Со второй половины 1945 г., несмотря на проводимое лечение, заметно нарастает аспонтанность, вялость, адинамия, сонливость. 10.Х 1945 г. больной скончался. До последнего дня, несмотря на крайне тяжелое состояние, ни на что не жаловался, охотно ел, заявлял лишь, что немного ослаб, поэтому и лежит в постели.
На вскрытии обнаружены — диффузный гнойный лептоменингит, преимущественно базальный пахименингит в области костных дефектов, абсцесс правой лобной доли с прорывом в желудочковую систему.
Патологическое исследование выявило в лобной коре (46-е, 44-е и 10-е поле) — субарахноидальные кровоизлияния, очаги размягчения с образованием зернистых шаров и гнойный процесс с лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией. Лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация отмечается в области подкорковых узлов и продолговатого мозга. На остальном протяжении коры имеется лишь набухание нервных клеток. Архитектоника коры не нарушена. Нервные клетки с хорошо выраженной нислевской субстанцией. Эпендима с бухтообразными неровностями и выпячиваниями. Отмечается прогрессивный характер астроцитарной глии. Ацидофилия. Эти явления также больше выражены в лобном отделе мозга.
Данные экспериментально-психологического исследования. С больным проведены три экспериментально-психологических исследования: два в январе 1945 г. и третье — в июне 1945 г.
Во время первых двух исследований поведение больного было спокойное, он беспрекословно подчинялся экспериментатору, при этом неоднократно брался за выполнение задания, не дослушав инструкции до конца. На замечание экспериментатора, что раньше надо внимательно выслушать инструкцию, добродушно отвечал: «Ну, говорите, говорите, я вас слушаю» — и тут же отвлекался на побочные раздражители. Все поведение больного, все его действия носили нецеленаправленный характер. Так, при предъявлении картины, изображающей человека, проваливающегося в прорубь, людей, бегущих ему на помощь, столба у проруби с надписью «Осторожно» больной говорит: «Суматоха какая-то, парни бегут, может, в атаку идут, война». На замечание экспериментатора:
«Всмотритесь внимательнее, разве эти люди похожи на солдат?» Больной: «Да, вы правы, это не солдаты, это штатские, ну что же, может это партизаны; они ведь по-разному были одеты».
Экспериментатор: «Посмотрите внимательнее».
Больной всматривается в человека, проваливающегося в прорубь: «Ах, да этот человек тонет, ну, а эти спешат на выручку» (при этом больной не чувствует неловкости по поводу своей ошибки, никак не относится к ней).
Экспериментатор: «Значит, вы ошиблись?»
Больной: «А кто его знает? Да, вероятно, ошибся. Бывает, что ошибешься».
Больной не реагирует на замечание экспериментатора, не выражает ни удивления, ни огорчения по поводу допущенной ошибки.
Приведенный пример показывает особую структуру нарушений познавательной деятельности больного: она не сводится к нарушению интеллектуальных операций и является индикатором более общего «радикала» — его аспонтанности, утери возможности регулировать свои действия. Больной может выполнить экспериментальное задание, требующее от него обобщения, например он смог классифицировать объекты на основании какого-то признака или передать содержание какого-нибудь текста, однако этот модус выполнения не остается устойчивым, легко нарушается и заменяется актуализацией случайных ассоциаций, которые не перерабатываются и не анализируются больным.
А.Р.Лурия [65] указывает, что подобные больные не в состоянии систематически проанализировать условия задачи. Он говорит о том, что у этих больных отмечается дефект их предварительной ориентировочно-исследовательской деятельности. Логический ход суждений заменяется осколками фраз, фрагментарными связями и ассоциациями. Об этом свидетельствуют и данные исследования восприятия нашего больного, при котором выступил чрезвычайно любопытный феномен. Больной, у которого не было агностических расстройств, в некоторых случаях вел себя как агностик: он нечетко узнавал нарисованные предметы, если предметы были несколько затушеваны или нарисованы пунктиром; при настойчивой же просьбе экспериментатора посмотреть внимательно больной узнавал эти предметы.
Аналогичное явление выступило у нашего больного при показе фигур Рубина, при фиксации которых фигура и фон попеременно меняются.
Известно, что если процесс смены фигуры и фона долго не наступает, то достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы он смог произвольно вызвать этот процесс. Наш больной не в состоянии был это сделать. Увидав в фигуре «вазу», он не смог увидеть «профиля». «Что вы, доктор, какие же это лица?» Точно так же этот больной не видел никаких образов в пятнах Роршаха. «Кляксы какие-то», «черные, белые, розовые пятна, больше ничего».
Таким образом, мы видим, что нарушение произвольности, невозможность управлять своими действиями выступает у больного при любом исследовании. Аналогичные результаты были получены и у других больных этой группы. Бездумное поведение больных в клинике и в трудовой ситуации, отсутствие отношения к своей работе — все это указывает на то, что действия больных не были подчинены личностным целям и не регулируются ими.
Выполнение любого задания, в том числе и экспериментального, предполагает понимание того, какое значение имеет выполняемая работа в данной конкретной ситуации. Выполнение действия предполагает и знание средств работы, но самое главное, человек должен уметь оценить, насколько его собственные действия соответствуют поставленной задаче. А чтобы такая оценка могла осуществиться, необходимо, чтобы человек понимал свои цели и возможности, чтобы он действовал из осознанных мотивов. Об этом хорошо сказал И.М.Сеченов [99; 167]: «Когда человек что-нибудь придумывает или силится что-нибудь вспомнить (все это фигурное выражение), значит, мысль, которую он ищет, нужна ему для какого-нибудь дела, иначе он был бы сумасшедший; дело и есть, стало быть, мотив, определяющий те темные процессы, которые фигурно называются поисками или стараниями придумать, припомнить». Таким образом, И.М.Сеченов считает, что мысль и действия здорового человека должны быть направлены делом, мотивом.
У описываемой группы больных отсутствовал мотив, ради которого они выполняли то или иное задание, совершали тот или иной поступок.
Их действия были в равной степени как бездумными, так и немотивированными. Их поведение не было обусловлено ни адекватным отношением к окружающему, ни к себе. Они не осознавали ни своих поступков, ни своих суждений, у них была анозогнезия не только по отношению к своей болезни, но и по отношению к своему поведению.
Утеря возможности оценивать себя и других разрушила самым гротескным образом деятельность больных; она являлась индикатором их глубокого личностного нарушения.
В заключение анализа спонтанности нам хотелось бы остановиться на одном, казалось бы, парадоксальном явлении. Нередко вышеописанная сверхоткликаемость сочеталась у больных с тенденцией к персеверациям. Симптом персевераций был описан А.Р.Лурия еще в 1943 г. у больных с нарушениями премоторной зоны мозга. Выполнив какой-нибудь компонент сложного движения, больные не могли переключиться на другой компонент. А.Р.Лурия описывает явления персеверации (в двигательной и речевой сфере) также у больных с массивными поражениями лобных долей мозга. Он пишет, что «удержание избирательных следов словесной инструкции оказывается в подобных заданиях настолько трудным, а влияние инертных действий, вызванных предшествующей инструкцией, настолько сильным, что правильное выполнение заданий заменяется фрагментами прежних действий» [65; 243].
У наблюдаемых нами больных мы также могли заметить подобного типа персеверации. Нами исследовался совместно с Ю.Б.Розинским больной, который, проводя движением пальца по ходу реки на географической карте, продолжал это до тех пор, пока на карте не образовывалась дыра; начав чертить круг, он продолжает это круговое движение, пока его не остановят; меняя задание — чертить то круг, то квадрат — мы получали неоформленную смесь того и другого — квадрат закругляется, а в круг привносятся детали прямых сторон.
Если больной рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно было переключиться на рисунок треугольника; после того как он нарисовал несколько раз дом, он не может нарисовать круг.
Персеверации выступали в письме. Больному предлагается написать: «Сегодня хорошая погода». Вместо этого он пишет: «Сегого гохоророшая я погод ада».
Наряду с персеверациями у этого больного резко выступает ситуационное поведение в виде откликаемости: так, экспериментатор просит его передать спичку другому больному, больной берет коробку, вынимает спичку и зажигает ее. Требуемого от него действия он не выполняет. Когда больного просят подать стакан воды, он сам начинает пить из него воду. Увидев лежащие на столе ножницы, больной начинает резать скатерть.
Казалось бы, что ситуационное поведение и персеверативная тенденция являются феноменами, противоречащими друг другу, так как в основе персевераций лежит механизм инертности, ситуационное же поведение содержит в себе тенденцию к чрезмерно быстрой смене реакций. В действительности оба эти противоречащие друг другу феномена смыкаются. Они представляют собой лишь по-разному оформленные проявления аспонтанности. Иными словами, оба эти явления являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характеристики и замещается действиями, за которыми не стоит смыслообразующий мотив. Доведенная до своего апогея аспонтанность разрушает в корне строение деятельности.
ГЛАВА VIII