§ 3. Нарушение подконтрольности поведения
Одним из наиболее ярких проявлений нарушения личности является нарушение подконтрольности, критичности поведения. Нарушение критичности может приобрести разные формы и выступать в структуре различных процессов: мышления, восприятия (Э.А.Евлахова, Б.В.Зейгарник). Оно может выразиться в неправильной оценке своей личности, своих действий (Б.В.Зейгарник, С.Я.Рубинштейн), может проявиться в виде некритичности к своим психопатическим переживаниям. Нарушение критики у психически больных стало предметом исследования И.И.Кожуховской. Проанализировав разные аспекты нарушения критичности, И.И.Кожуховская показала значение этой характеристики для многих вопросов психологии. Ею было показано, что, какие бы формы некритичность ни принимала, она означает нарушение деятельности в целом. Автор констатирует, что критичность образует «вершину личностных качеств человека». Приемы, направленные на изучение критичности, являются наиболее адекватными для анализа личностных особенностей [41, 42].
В данном параграфе мы останавливаемся на нарушении критики, которое заключается в неумении обдуманно действовать, проверять свои действия, исправлять их в соответствии с объективными условиями реальности.
Некритичность могла изменить деятельность больного по-разному: некоторые из них могли стать расторможенными, у других утеря контроля своих действий приводила к бездеятельности (Б.В.Зейгарник [27]).
Как указывалось выше (гл. VI, § 4), больные, допуская множество ошибок в процессе выполнения задания, не замечают несоответствия отдельных частей рассказа, не пытаются анализировать материал, а когда и замечают несоответствия, противоречия, не пытаются найти и исправить ошибку. Когда экспериментатор указывает на ошибочность решения, больные соглашаются: «Здесь надо что-то другое, да, здесь не так», — но не исправляют своих ошибок. У больных невозможно было вызвать установку на правильное выполнение задания, на адекватное отношение к продукту своего труда.
Этот факт был предметом специального исследования С.Я.Рубинштейн [92]. В своей кандидатской диссертации «Восстановление трудоспособности после военных травм мозга» С.Я.Рубинштейн проводит психологический анализ трудоспособности больных с различными мозговыми нарушениями. Ею убедительно показано, что больные даже со значительными поражениями головного мозга усваивали необходимые навыки приобретения новой профессии. Как правильно отмечает С.Я.Рубинштейн, у этих больных было адекватное отношение к труду; они правильно оценивали и предвидели, что приобретаемые ими знания пригодятся в последующей жизни.
Совершенно иначе протекал процесс овладения навыками у больных с поражениями лобных долей мозга. С.Я.Рубинштейн показала, что этим больным было нетрудно усвоить отдельные приемы работы, они овладевали легко техническими операциями; у них не отмечалась истощаемость, которая снижала работоспособность других больных. Вместе с тем именно эти больные (с травмами лобных долей мозга) оказались единственной группой больных, которые не получили нужных навыков. Анализируя причину неуспешных попыток обучения больных с поражением лобных долей мозга, С.Я.Рубинштейн показывает, что у этой группы больных не было стойкого отношения к продукту своей деятельности, не было критического отношения к себе. У больных, как замечает автор, не было внутренней коррекции своих действий.
Этот факт был отмечен и в условиях лабораторного обучения. Для исследования структуры действия в процессе обучения мы выделили группу больных с массивными ранениями левой лобной доли и одинаковое число больных с массивными поражениями задних отделов левого полушария (височной и теменно-затылочной области). В течение двух недель все эти больные проводили систематические упражнения, в которые входило заучивание стихотворения, складывание мозаики по предложенному образцу и сортировка предложенного больным материала.
Больные с поражением задних (гностических) отделов мозга хотя и испытывали заметные затруднения в обучении, но в процессе систематического упражнения достигали значительного успеха. Они усваивали рациональные приемы обучения.
Больные же с масштабными поражениями лобных систем вели себя совершенно иначе. Они не только не применяли никаких активных приемов, которые могли бы помочь им рационально овладеть предложенной задачей, но и не удерживали того способа, который был им показан.
Так, выкладывая мозаику без плана, не учитывая основных линий предложенного им образца, пассивно соскальзывая на продолжение неверных, случайно выложенных линий, они не усваивали дававшихся приемов работы, и после данного им урока начинали следующий урок без всяких изменений. Аналогичная картина наблюдалась и при заучивании стихотворений и в других опытах. У больных отсутствовала стойкая и осознанная мотивация, и именно это нарушало целенаправленность действий и суждений больных (Б.В.Зейгарник [26]).
При контрольных вопросах и внешней организации работы со стороны экспериментатора больной мог осмыслить даже более сложные задачи. Таким образом, деятельность больных характеризовалась отсутствием самоконтроля и безразличным отношением к тому, что они делали. В качестве иллюстрации приведем выписки из истории болезни и данные экспериментально-психологического исследования двух больных, описанных нами в 1966 г.
Больной М., 1890 г. рождения. Диагноз прогрессивный паралич. Больной рос нормально. Успешно окончил медицинский факультет, работал врачом-хирургом. В возрасте 26 лет перенес заболевание сифилисом. В возрасте 47 лет выявились первые признаки душевного заболевания: производя операцию, допустил грубейшую ошибку (ушил толстую кишку в желудок), что стоило больной жизни. При судебно-психиатрической экспертизе был установлен диагноз «прогрессивный паралич». После проведенного лечения пытался работать, но на работе не удержался.
Психическое состояние: правильно ориентирован, доступен. Многоречив, с больными часто болтлив. Знает о своем заболевании прогрессивным параличом, но относится к тому факту с большой легкостью. Постоянно повторяет, что у него «остаточные явления после перенесенного прогрессивного паралича», но они «ничтожны», это «мелочь», которая не помешает ему работать хирургом. Вспоминая о своем грубейшем хирургическом промахе, с улыбкой, как бы мимоходом, говорит, что «допустил некоторую ошибку, у всех бывают случайности». В настоящее время считает себя здоровым («как бык» — говорит больной). Убежден, что может работать хирургом, главным врачом больницы. В то же время больным отделения дает самые нелепые советы. Не стесняясь, рассказывает всем, что познакомился со своей женой в пивной.
Уже при выполнении самых простых заданий больной допускает грубые ошибки, не делая при этом никаких попыток исправить их. Так, больной правильно понимает смысл пословицы, но тут же относит к ней несоответствующую фразу: «Я немного ошибся, ну и что же'»
Задание «классификация предметов» начинает выполнять, не дослушав инструкции: «Что же, это вроде домино», пытается подойти к заданию как к игре в домино, прикладывает картинки, на которых нарисованы вазы, мебель так, как этого требуют условия игры в домино, тут же спрашивает: «А как узнать, кто из нас выиграл? А мы играем ведь не на деньги, их у меня нет». Выслушав вторично инструкцию, правильно выполняет задание.
При выполнении задания «установление последовательности событий» вначале пытается объяснить каждую из картинок, при этом выдумывает сюжет, не вытекающий из содержания картинок. Экспериментатор прерывает рассуждения больного, предлагая ему разложить картинки в последовательном порядке исходя из сюжета. Больной правильно выполняет задание.
При соотнесении фраз к пословицам больной правильно объясняет поговорки: «Не все то золото, что блестит» и «Семь раз отмерь, один раз отрежь», но неправильно относит к ним фразу: «Золото тяжелее железа» и «Если отрезал неправильно, нечего винить ножницы».
Исследование опосредованного запоминания методом пиктограмм выявило следующее. Больной не вслушивается в условие задания: «Вы хотите, чтобы я передал в рисунке ваши слова? Я ведь не художник». Экспериментатор еще раз объясняет смысл задания, предлагает больному внимательно выслушать инструкцию. Больной говорит: «А, значит, надо эмблему изобразить? Что же, это легко». Он образует связи довольно обобщенного порядка: для запоминания «веселый праздник» рисует флаг, для слов «темная ночь» заштриховывает квадрат, для запоминания выражения «голодный человек» рисует тощего человека. Однако при этом больной постоянно отвлекается от задания, пытается вступить в беседу с врачом о не относящихся к делу предметах.
Несмотря на то что экспериментатор все время подчеркивает, что это задание предлагается ему с целью проверки его памяти, больной нисколько не удивляется, когда экспериментатор, якобы заканчивая опыт, прощается с больным, не попросив его воспроизвести предложенные слова. Такой больной не смущается, когда при последовавшей проверке обнаруживается, что он запомнил лишь незначительное количество слов (из 14 только 5). На замечание экспериментатора, что он мало запомнил, больной отвечает с улыбкой: «В следующий раз запомню больше».
Больной К. (история болезни госпиталя 3120: данные исследования С.Я.Рубинштейн), 1922 г. рождения, развивался нормально, окончил 4 класса сельской школы, курсы крановщиков, работал крановщиком на заводе. 23 марта 1943 г. получил сквозное пулевое ранение обеих лобных долей. Было отмечено истечение мозгового вещества из входного и выходного отверстий.
Через день после ранения произведена операция удаления многочисленных костных осколков, внедрившихся в мозговое вещество левого лобного полюса. Послеоперационное течение — гладкое. Спустя полтора месяца в неврологическом статусе отмечалось: нарушение конвергенции, особенно слева, спонтанный инстагм при отклонении глазных яблок, сглаженность правой носогубной складки. Сухожильные рефлексы справа повышены, патологических нет. Все виды чувствительности в пределах нормы. Координация — норма.
Психическое состояние: больной правильно ориентирован в месте, времени и окружающей обстановке. Правильно рассказывает о событиях прошлой жизни. Знает о своем ранении, но считает его легким, не отмечает никаких отрицательных последствий ни в своем физическом, ни в психическом состоянии. Предполагает, что будет возвращен в строевую часть.
Доступен, словоохотлив, безмятежно весел, охотно подчиняется режиму, но если товарищи предлагают ему какое-либо мероприятие, нарушающее режим, также беспрекословно следует за ними. По просьбе товарищей часто играет на балалайке, напевает, но, будучи предоставлен самому себе, бездеятельно сидит молча.
По назначению врача больной начал работать в мастерских трудовой терапии. Охотно брался за любую, даже самую тяжелую работу, так что за ним приходилось следить и запрещать ему некоторые виды труда, указывать на необходимость прекратить работу. Однако, выполняя по указанию инструктора отдельные задания, К. никогда не интересовался результатами работы в целом, не заботился о качестве выполнения дела. Часто, начав какую-нибудь работу, он выходил покурить и затем не возвращался в мастерскую. То и дело портил материал и ломал инструменты не потому, что не умел ими пользоваться, а вследствие бездумного, безответственного отношения к делу, не сердился и не огорчался, когда инструктор или товарищи сердились на него из-за брака в работе. Однажды, сострочив на швейной машине две части одежды так, что лицевая сторона оказалась пришитой к изнанке, в ответ на замечание, рассмеялся и заявил: «Сойдет!»
После прохождения ВВК больной был снят с военного учета и признан инвалидом третьей группы; он собирался поехать к дяде, потом решил ехать в гости к соседу по палате. Без колебания согласился остаться в госпитале на должности санитара. С момента выписки больного из госпиталя неправильность его поведения стала особенно очевидной. Если раньше в условиях определенного режима и обеспеченного больничного существования больной не выделялся из среды товарищей, то теперь его поведение оказалось резко неадекватным. В то время как раненые в дни выписки из госпиталя активно беспокоились об организации своего быта, К. остался совершенно равнодушным.
Обязанности К. как санитара заключались в том, что он вместе с другими переносил больных из корпуса в корпус. Он очень хорошо, не жалея своих сил, выполнял эту работу, пока за ним наблюдали, но стоило кому-нибудь отвлечь его внимание, позвать его, он мог оставить носилки «на минутку» и затем вообще не вернуться. Его перевели на работу истопника, но в первый же день работы он ушел по зову товарища в кино, затем лег спать, оставив работу невыполненной. На протяжении нескольких месяцев, пока больной действовал «под диктовку», он хорошо работал, вызывал симпатии окружающих своим неизменным добродушием, покладистым нравом. При малейшей же самостоятельности обнаруживал безответственность, неправильность поведения, от которой страдал сам и страдали его товарищи по работе: забывал получить продуктовые карточки, раздал ящик чужих запасов, уходил среди рабочего дня с работы, чтобы выполнять нелепые поручения слабоумных больных. Однако в кругу семьи под наблюдением родных его поведение было сравнительно полноценным.
Приведем некоторые данные экспериментального исследования больного. В эксперименте на классификацию предметов К., даже не дослушав до конца инструкцию, начинает раскладывать карточки в аккуратные стопочки, рассматривает их. Однако после настоятельных повторных инструкций выполняет задание правильно. Очень демонстративно особенности поведения больного выявились при выполнении задания «установление последовательности событий». Больной описывает первую попавшуюся картинку, раскладывает картинки без всякой последовательности, но спустя некоторое время по просьбе экспериментатора внимательно отнестись к работе правильно выполняет задачу. Если удается направить внимание больного на выполнение задания, он может его выполнить, даже если оно требует довольно сложного анализа и синтеза (больной понимает переносный смысл пословиц, устанавливает аналогию отношений и т.д.).
Это измененное отношение в корне меняло строение действия подобных больных, разрушало их поведение, лишало его целенаправленности. Поэтому больные могли продолжать работу при явной ее нецелесообразности и в то же время могли прервать выполнение важного задания при малейшем внешнем отвлечении. Они не приобретали трудовых навыков, не усваивали их не потому, что не в состоянии были понять объяснения исследователя или инструктора, а потому что не фиксировали своего внимания на своей работе, потому что не были направлены на нее, не улавливали в ней смысла.
Это нарушение отношения к окружающему, к своему «Я» не только являлось причиной их измененного поведения, но и как бы изменяло самый характер больных. Их небрежность, беззаботность, безответственность возникали именно как проявления их глубокого личностного изменения. Именно это отсутствие отношения могло привести к тому, что больной К. оставил на снегу носилки с больным, чтобы последовать за окликнувшим его малознакомым человеком; именно поэтому больные не огорчались собственной несостоятельностью, не заботились об оценке своей работы; именно это отсутствие отношения приводило к тому, что больные не контролировали своих действий.
В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни и протоколов больного П-ва.
Больной П-в (история болезни доктора М.Т.Белоусовой), 1897 г. рождения, образование 5 классов. Поступил в больницу им. Ганнушкина 12.Х 1944 г., умер 10.Х 1945 г.
Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров, беспокоит лишь небольшая слабость.
Настоящее ранение имело место 4.IV 1944 г. Был ранен пулей навылет в область лба. В тот же день доставлен в МСБ. К вечеру в тяжелом состоянии поступает в полевой госпиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезией произведено расширение кожных ран в правой и левой лобной области. Твердая мозговая оболочка нарушена соответственно дефекту кости.
В послеоперационном периоде — легкие менингеальные знаки, затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреля отмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднее появилась легкая ликворрея.
В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничем не интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте и времени грубо дезориентирован.
В таком состоянии 8.VII 1944 г. поступает в госпиталь. В неврологическом статусе — сглаженность левой носогубной складки и небольшая слабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован в месте, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен. Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории.
По консультации проф. А.С.Шмарьяна больной был переведен в психоневрологическую больницу № 4 им. Ганнушкина.
Неврологический статус: амимия. Зрачки широкие, правильной формы, ровной величины. Реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка. Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой руке и отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа. Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногда намек на синдром Бабинского слева. Двусторонний синдром Майера. Справа выраженная ладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга — неустойчивое положение. Афазических и апрактических нарушений нет. На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа — послеоперационный дефект размером 2,5х4 см, слева 2,5х2 см. На энцефалограмме от 27.II 1945г. — резко выраженная гидроцефалия. На электроэнцефалограмме от 9.II 1945 г.: патологический дельта-ритм в левой лобной области.