Иногда прибегают к селективной коронарографии для решения вопроса о хирургическом лечении в остром периоде ИМ, проведения местного тромболизиса.
Принципы лечения:
Отечественные ученые предложили принципы лечения больных ИМ, которые были признаны мировой медициной (обезболивание закисью азота, раннее применение фибринолитиков, дефибрилляция). Более 70% всей летальности ИМ дает в первые часы, поэтому прогноз болезни определяется экстренностью помощи.
Выделяют 4 принципа оказания медицинской помощи:
1. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных специальным транспортом и высококвалифицированными кадрами. На месте вызова больному должна быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь.
2. Ранняя госпитализация больных в специализированное кардиологическое отделение.
3. Создание палат интенсивной терапии (с монитором, дефибриллятором, ИВЛ, кардиостимулятором) и динамическое наблюдение за больными в остром периоде (3–5 суток).
4. Система восстановительного лечения (реабилитация).
Медикаментозное лечение:
1.Купирование боли (если больного с болями доставляют в стационар машиной cкорой помощи, то возникает вопрос к скорой помощи, чем купировали боль? Сердечная боль должна быть купирована или значительно снижена на догоспитальном этапе). Для этого применяют:
· Нейролептоанальгезию – сочетание нейролептика (дроперидола 0,25% 1–2 мл) с обезболивающими препаратами ( фентанилом 0,005% – 1–2 мл) в/в или в/м.
· Наркоз закиси азота с кислородом.
· Наркотические анальгетики – морфин 1% 1 мл, промедол 1–2% –1–2 мл, омнопон в вену медленно на 20 мл физиологического раствора. При передозировке вводят антагонист морфина – налорфин – 0,5% 1–2 мл в/в, в/м, п/к.
· Ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты – анальгин 50% 1–2 мл + димедрол 1%–1–2 мл. Баралгин 5,0 внутривенно.
Через 30 минут при необходимости обезболивание повторяют.
2. Ранний тромболизис (термин в ОИТ –« дверь – игла”). Оптимально – применение тромболитиков первые 2 часа и не позднее 12 часов с момента развития ИМ. Противопоказания: инсульт, желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты, предшествующая хирургическая операция за 3 недели. Применяются:
· Стрептокиназа – в дозе 1,5 млн. МЕ в течение 30–40 минут в 100 мл физиологического раствора. Перед началом инфузии и после нее можно ввести в вену струйно 60–90 мг преднизолона для купирования возможных аллерических реакций.
· Урокиназа – более физиологичный активатор фибринолиза , вводится в дозе 2 млн. ИЕ.
· Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, активаза)
· Антистреплаза – комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена.
Это является системным тромболизисом. Е. Чазов с коллегами впервые ввели фибринолитики непосредственно в коронарные артерии через катетер. Эффективность выше, но трудоемко. Если можно войти в коронарную артерию, то лучше сделать балонную дилатацию. В США эту манипуляцию делают 1/3 больниц, у нас – единичные клиники.
Признаки эффективности тромболизиса – уход боли, более быстрое снижение сегмента ST, улучшение состояния больного, могут быть нарушения ритма сердца из-за поступления ионов Са в кровь.
3. Антикоагулянтная терапия – проводится гепарином при невозможности фибринолитической терапии или в сочетании с ней. Гепарин вводится в вену в средней дозе 1000 ЕД/ час под контролем АЧТВ – активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5–2 раза больше нормы. Через 2–3 суток переходят на п/к введение гепарина по 2,5–7 ЕД 4 раза в день под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы и отменой. Можно применять низкомолекулярный гепарин – фраксипарин по 1500 ЕД в 2 приема. Назначают аспирин в первой дозе 160-325 мг разжевать, затем по 80–125 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.
Цель антикоагулянтной терапии – предупреждение прогрессирования коронарного тромбоза, внутрисердечного, системной эмболии, развития венозного тромбоза, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне.
4. Разгрузка миокарда проводится следующими препаратами:
· нитраты и нитроглицерин (уменьшают преднагрузку) вводят в/в капельно или внутрь – изокет, нитросорбит, моночинкве и др.;
· β-блокаторы при отсутствии СН (уменьшают тахикардию, аритмию, снижают АД);
· ингибиторы АПФ – со 2– 4 дня заболевания, особенно эффективны при снижении ФВ, уменьшают уровень нейрогормональных реакций, предупреждают ремоделирование миокарда.
Комплексная терапия ИМ способствует предупреждению развития опасных аритмий сердца. Профилактическое назначение лидокаина в настоящее время не применяется.
5. Метаболические препараты – поляризующая смесь, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин.
Лечение осложненного ИМ
1. Лечение кардиогенного шока:
· Применение периферических вазодилятаторов в сочетании с допамином (нитраты, натрия нитропруссид)/
· Допамин (симпатомиметик, предшественник норадреналина стиимулирует
· β1 рецепторы сердца и α-рецепторы сосудов) – увеличивает сердечный выброс. Ввводят в вену капельно со скоростью 1–5 с увеличением до 10 –15 мкг/кг/мин на 5% глюкозе и физиологическом растворе. Не вызывает снижения ОПС, но может уменьшить тонус коронарных, мозговых и почечных артерий. Можно ввести добутрекс (синтетический симпатомиметик), стимулирующий β1 рецепторы сердца.
· Плазмозаменители – реополиглюкин в вену 200–400 мл– 1200 мл, альбумин.
· Коррекция кислотно-щелочного состояния – в/в введение гидрокарбоната натрия
· Фуросемид в дозе 80–120 мг в вену при развитии отека легких одновременно с нитропруссидом натрия, НЛА
2. Лечение нарушений ритма сердца :
При желудочковой экстрасистолии вводят лидокаин 100–150 мг в вену струйно. При неэффективности в течение первых суток – вводят кордарон сначала в вену 600–800 мг, затем внутрь по 0,2 г 3 раза в день.
При наджелудочковой тахикардии – в вену вводят 10 мг верапамила медленно во избежание падения АД.
При мерцательной аритмии можно ввести сердечные гликозиды.
При неэффективности медикаментозного лечения – показана дефибрилляция. Электрическая дефибрилляция – единственный метод лечения фибрилляции желудочков сердца.
При а-в блокаде вводят атропин, ГКС, ЭКС.
Физическая реабилитация больных:
Имеются 3- х и 5-и недельная программы. При неосложненных ИМ после купирования болевого приступа назначается ЛФК. К концу 1 недели – больной сидит на кровати. На 10 –11 день доходит до туалета. К концу 2 недели ходит по коридору 100–200 м, а к концу 3 недели ходит длительно, осваивает пролет лестницы. При осложненных ИМ применяется 5 недельная программа.
Далее реабилитация продолжается в загородном санатории “Зеленая роща”, затем под наблюдением кардиолога поликлиники. Больной будет лечиться по поводу ХИБС, может развиться ХСН, ранняя постинфарктная стенокардия из-за сужения других участков коронарных артерий. Это показание к коронарографии и АКШ. Проводят психологическую реабилитацию (Осторожно с диагнозом! Не пугать сроками лечения.) Консультация психотерапевта, седативные средства по показаниям.