8. УЗИ почек, надпочечников, почечных артерий проводится для выявления вторичных АГ.
9. КТ надпочечников, головного мозга проводится для выявления вторичных АГ.
Дифференциальная диагностика с симптоматическими АГ:
1. Нефрогенными (ренопаренхиматозными и реноваскулярными).
2. Эндокринными (при феохромоцитоме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, болезни Конна, при сахарном диабете, гипертиреозе).
3. Гемодинамическими (при пороках сердца, атеросклерозе аорты).
4. При органических поражениях ЦНС (травмы, опухоль).
5. Индуцированными лекарственными препаратами и интоксикациями (ГКС, симпатомиметики).
Принципы лечения ГБ :
· Контроль АД и факторов риска
· Изменение образа жизни
· Лекарственная терапия
Цель: Добиться максимальной степени снижения риска осложнений и смертности. У лиц молодого и среднего возраста, а так же у больных сахарным диабетом необходимо поддерживать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У лиц пожилого возраста целевой уровень АД < 140/90 мм рт.ст.
Чрезмерно быстрое снижение АД при значительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипоперфузии жизненно важных органов – головного мозга (инсульты), сердца (инфаркт миокарда), почек (почечная недостаточность).
Принципы ведения больных ГБ:
• Риск высокий или очень высокий – лекарственную терапию начать немедленно!
• Риск средний – мониторинг АД и факторов риска до 3– 6 месяцев. Лекарственную терапию назначить при АД > 140/90 мм рт. ст.
• Риск низкий – мониторинг АД и факторов риска 6 – 12 месяцев. Лечение начать при сохранении АД > 150/95мм рт. ст.
Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни!
Немедикаментозные методы нормализуют АД У 50% больных с начальной стадией ГБ. К ним относят:
· Диету (ограничение поваренной соли до 5– 2 г/сутки, углеводов и жиров, увеличение содержания калия и кальция).
· Уменьшение избыточной массы тела (на 1 кг → ↓ на 2 мм рт.ст.).
· Увеличение физических нагрузок (по 30– 40 минут не < 4 раз в неделю – ходьба, плавание, велосипед, лыжные прогулки, но не подъем тяжестей, гимнастика или соревнования).
· Отказ от курения.
· Отказ или значительное ограничение приема алкоголя(< 30 г в сутки у мужчин и < 15 г у женщин).
Принципы лекарственной терапии :
· Начать лечение с малых доз препаратов
· Комбинировать гипотензивные препараты в низких дозировках
· Использовать препараты длительного действия -12-24 часа
Гипотензивные препараты :
1. Β – блокаторы назначают при сочетании АГ с ИБС, СН, нарушениями ритма сердца. Наиболее часто используют:
- атенолол по 25 – 100 мг 2 р /сутки;
- метопролол по 25– 100 мг 2 р /сутки;
- бисопролол по 5 мг 1 р/сутки.
Противопоказания: бронхиальная астма и ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада, дислипидемия, большие физические нагрузки, беременность, сахарный диабет.
2. Диуретики применяют при СН, АГ у пожилых, при систолической АГ. Назначают следующие препараты:
- гипотиазид по 12,5 – 50 мг /сутки;
- индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки;
- верошпирон по 25– 100 мг /сутки.
Противопоказания: дислипидемия, подагра, сахарный диабет (при нем можно только индапамид).
3. Ингибиторы АПФ показаны при СН или дисфункции левого желудочка, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. Применяют:
- лизиноприл ( диротон) по 5 – 20 мг 1 р /сутки;
- эналаприл (эднит) по 10 – 20 мг 1– 2 р /сутки;
- периндоприл (престариум) по 4– 8 мг 1 р/сутки.
Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки, гиперкалиемия.
4. Антагонисты кальция показаны при сочетании АГ с ИБС, у пожилых лиц, после перенесенного ИМ, при диабетической нефропатии. К данной группе относятся:
- амлодипин (нормодипин, норваск, калчек) по 5 – 10 мг 1 р/ сут;
- верапамил по 240– 480 мг 1– 2 р /сут;
- нифидепин-ретард по 30– 60 мг 1 р/сутки;
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада (для верапамила), застойная СН.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина – II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (ангионевротичесчкий отек, кашель). К ним относятся:
- лозартан (козаар) по 25– 100 мг 1 р /сут;
- эпросартан (теветен) по 600 мг 1 р/сут.
Противопоказания те же, что для ингибиторов АПФ.
6. α – блокаторы показаны больным АГ и сопутствующей гиперплазией предстательной железы, при нарушении толерантности к глюкозе, дислипидемии. Наиболее часто применяют:
- празозин по 1– 2 мг 2-3 р /сутки;
- кардура по 1– 8 мг 1 р / сутки.
Противопоказания: ортостатическая гипотония, СН.
7. Агонисты имидазолиновых рецепторов назначают больным
АГ на фоне метаболического синдрома, АГ при сахарном диабете. К этой группе препаратов относятся:
- цинт по 0,4 мг 1 р/сутки;
- альбарел по 1 мг 1 р /сутки.
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада, СН.
При неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и β - блокаторам.
Эффективные комбинации препаратов:
• диуретик и β – блокатор;
• диуретик и ингибитор АПФ;
• диуретик и блокатор рецепторов ангиотензина-II;
• антагонист кальция и ингибитор АПФ;
• антагонист кальция и β – блокатор
Другие препараты и методы лечения при ГБ:
· дезагреганты;
· гиполипидемические средства;
· седативные средства;
· психотерапия;
· акупунктура;
· массаж;
· электросон;
· фитотерапия;
· санаторно-курортное лечение (Зеленая роща).
Неотложная терапия при осложненных кризах:
· Терапия должна быть немедленной, внутривенной, препаратами, действующими через 1– 20 минут после введения.
· В течение первых 2 часов АД должно быть снижено на 25%, в течение последующих 2– 6 часов – до 160/100 мм рт.ст.
· Не снижать АД слишком быстро во избежание ишемии головного мозга, почек и миокарда.
Препараты для купирования осложненных кризов:
· магния сульфат в/в или в/м 25% – 5– 20 мл (при гипертонической энцефалопатии);
· гидралазин (апрессин) – в/в или в/м 10– 20 мг;
· дроперидол в/в 1,25 – 5 мг;
· клонидин (клофелин) в/в 0,01% – 0,5– 1 мг в 20 мл физиологического раствора;
· натрия нитропруссид в/в 0,5 – 1,0 мкг/кг/мин;
· нитроглицерин в/в 5– 100 мкг/мин;
· фуросемид в/в 20 – 100 мг.
Терапия неосложненных кризов:
Назначают препараты, начало действия которых – через 5– 60 минут после приема:
· каптоприл (капотен) внутрь 12,5 – 50 мг;
· клонидин (клофелин) внутрь 75– 150 мг;
· нифедипин внутрь 10 – 20 мг;
· фуросемид внутрь 20 – 40 мг;
· празозин внутрь 1– 2 мг;
· лабеталол внутрь 100– 200 мг.
Показания к госпитализации:
• Необходимость уточнения диагноза и формы АГ.
• Трудность в подборе медикаментозной терапии.
• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.
• Гипертонический криз осложненный.
АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз относится к заболеваниям, известным с глубокой древности, что подтверждает обнаружение кальция в сосудах египетских мумий. Особенностью его современного течения является раннее клиническое проявление и агрессивное течение.
Атеросклероз является хроническим заболеванием, характеризующимся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового разрастания в их стенке соединительной ткани в сочетании с липидной инфильтрацией внутренней оболочки, что приводит к органным или общим расстройствам кровообращения. В зависимости от выраженности атеросклероза и его локализации формируются клинические синдромы и болезни.
Заболевание широко распространено в Европе, Северной Америке, реже встречается в Азии и Африке. По данным Института профилактической кардиологии в нашей стране каждую минуту от заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникающих на атеросклеротической основе умирают три человека. Пятьдесят процентов смертности населения нашей страны обусловлено ИБС и мозговым инсультом атеросклеротической природы. Более 25 лет назад было создано Общество по борьбе с атеросклерозом, что подтверждает актуальность проблемы.
Термин " атеросклероз" был предложен Маршандом в 1904 г. После экспериментальных и биохимических работ Н.Н.Аничкова и С.С.Халатова (1913) произошло выделение атеросклероза в самостоятельную нозологическую форму из собирательного понятия артериосклероз.
Этиология. Общепризнанными неуправляемыми факторами риска, способствующими развитию атеросклероза, являются: возраст, пол и генетическая предрасположенность, которые рассматриваются на сегодняшний день как неуправляемые. К управляемым и частично управляемым факторам риска относятся: гиперлипидемия-гиперхолестеринемия, ожирение, артериальная гипертензия, низкая физическая активность, длительные психо-эмоциональные перегрузки, нерациональное питание, злоупотребление животными жирами и легко-усвояемыми углеводами, гипергликемия и сахарный диабет.
Патогенез. К проблеме атеросклероза нельзя подходить с чисто клинических позиций, так как заболевание в течение многих лет может протекать бессимптомно. Несмотря на множество гипотез, атеросклероз остается нерешенной проблемой, познание которой возможно только при комплексном подходе, как на уровне целостного организма, так и при изучении клеточных и молекулярных механизмов. В патогенезе атеросклероза решающую роль играют факторы окружающей среды, пищевые и генетические. Существует несколько теорий развития атеросклероза.
В 1915 г. Н.Н.Аничковым и С.С.Халатовым была сформулирована получившая большое признание инфильтративная холестериновая теория на основании создания холестериновой модели атеросклероза на кроликах, обнаружения холестерина в атеросклеротической бляшке, повышения его содержания в крови больных.
Атерогенная роль гиперхолестеринемии была уточнена в 60 – 80 г.г. данными о липопротеидах различной степени плотности, обеспечивающих транспорт липидов в организме, в результате была сформулирована липопротеидная теория атеросклероза.
Основными липидами плазмы крови являются холестерин и триглицериды. В состав липопротеидов кроме липидов входит белок апопротеин. Плотность липопротеидов определяется содержанием триглицеридов, обуславливающих низкую плотность, и апопротеинов, которые обеспечивают высокую плотность.
Выделяют липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), состоящие в основном (на 50%) из триглицеридов, холестерина и апопротеинов- В и Е, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), наиболее богатые холестерином (содержат до 2/3 общего холестерина плазмы крови и апопротеин-В), и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), содержащие в основном апопротеин -А и холестерин.
По другой классификации вышеуказанные липопротеиды обозначаются как пре-β-липопротеиды (ЛПОНП), β-липопротеиды (ЛПНП) и α-липопротеиды (ЛПВП).
Холестерин является незаменимым веществом для человека, так как входит в состав всех клеточных мембран, участвует в синтезе половых и стероидных гормонов, желчных кислот. В мембранах клеток сосредоточено 93% всего холестерина организма человека и лишь 7% приходится на транспортный холестерин. Две трети всего холестерина синтезируется главным образом в печени, и только одна треть поступает с пищей. Триглицериды также синтезируются в печени и поступают в организм с пищей, являясь важным источником энергии в мышцах и жировых клетках.
Пищевой холестерин и триглицериды (примерно 1 г и 100 г в сутки) всасываются тонким кишечником и в виде хиломикронов попадают в кровоток. Триглицериды транспортируются в жировую ткань и мышцы для использования в энергетических процессах, а холестерин - в печень, где участвует в синтезе липопротеидов, клеточных мембран и желчных кислот, которые выделяются с желчью в тонкий кишечник. Из экзогенного холестерина в печени синтезируются ЛПОНП и ЛПВП. Основная часть эндогенных триглицеридов (в составе ЛПОНП) доставляется к функционирующим клеткам мышечной и жировой ткани. После снижения в ЛПОНП триглицеридов они превращаются в ЛПНП, основной функцией которых является транспорт холестерина внепеченочным клеткам организма.
Периферические клетки имеют на своей поверхности рецепторы, узнающие апопротеины В и Е. Связавшись с этими рецепторами основная часть ЛПНП (2/З – З/4) поступает внутрь клетки путем эндоцитоза, остальная часть попадает в клетку нерецепторным путем. Количество рецепторов, взаимодействующих с ЛПНП, зависит от концентрации липидов в крови, потребности клетки в холестерине и уровня обменных процессов в организме. Активность рецепторов снижается при старении, избыточном потреблении холестерина с пищей.
В 1985 г. американские ученые Гольдштейн и Браун были удостоены Нобелевской премии за открытие причины наследственной гиперхолестеринемии – генетически обусловленного недостатка или дисфункции рецепторов ЛПНП.
Таким образом, ЛПНП играют главную роль в транспорте холестерина в сосудистую стенку и в формировании атеросклеротических бляшек. При повышенной утилизации холестерина из ЛПНП (например, для синтеза клеточных мембран, стероидных гормонов, желчных кислот) снижается вероятность транспорта холестерина в артерии. При низком уровне метаболизма активность рецепторов к ЛПНП снижается, общая концентрация ЛПНП в плазме крови и содержание в них холестерина растут, повышается вероятность его переноса в артериальную стенку. Избыток холестерина в составе ЛПНП возвращается в печень, где используется для образования желчных кислот.
ЛПВП синтезируются в печени. Они осуществляют обратный транспорт избытка холестерина из периферических клеток путем связывания со специфическими рецепторами клеточной мембраны , которые узнают апопротеин А. Нагруженные холестерином ЛПВП транспортируют его в печень, где он окисляется с образованием желчных кислот и удаляется из организма через желчь. Чем выше уровень ЛПВП в крови и больше в ЛПВП холестерина, тем меньше вероятность развития атеросклероза.
ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными, а ЛПВП - антиатерогенными. Является важным не только абсолютное содержание липидов в плазме крови, но и соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, которое более тонко отражает состояние липидного обмена и течение атеросклероза. Рассчитывают коэффициент атерогенности (К) по формуле:
К= холестерин общий – холестерин ЛПВП
________________________________
холестерин ЛПВП
У здоровых людей коэффициент колеблется в пределах 2– З до З,5, при прогрессировании атеросклероза увеличивается до 4– 6.
Надежным маркером атеросклероза является и повышение отношения апопротеинов В к апопротеинам А до 1 и более.
Согласно классификации Фридрексона (1970) выделяют 5 типов гиперлипопротеидемий. Для первого класса характерно повышение в сыворотке крови хиломикронов и триглицеридов, что обусловлено недостаточной активностью фермента липопротеидной липазы. Как вторичный этот тип может встречаться при сахарном диабете, алкогольном панкреатите, нефротическом синдроме. Второй тип часто носит наследственный характер и делится на два подтипа: II А подтип характеризуется высоким содержанием холестерина и в-липопротеидов, II Б – холестерина, в-липопротеидов, пре-в-липопротеидов. Третий тип характеризуется появлением патологических флотирующих в-липопротеидов, повышением холестерина и триглицеридов. Для IV типа характерно повышение пре-в-липопротеидов, триглицеридов. Пятый тип встречается нечасто и характеризуется повышением пре-в-липопротеидов и хиломикронов. Более редко встречаются I, III и V типы. Наибольшей атерогенностью отличаются II А, II Б, и IV типы гиперлипопротеидемий. Недостатком классификации является то, что в ней не учитывается содержание ЛПВП.
Нарушению обмена липидов способствуют следующие факторы: для выхода ЛПНП из сосудистой стенки они должны расщепиться на более мелкие части под воздействием липолитических ферментов. С возрастом процессы метаболизма замедляются, что затрудняет расщепление в-липопротеидов, способствует накоплению в сосудистой стенке балластных продуктов и приводит в последующем к деструкции коллагеновых и эластических волокон, стимуляции фибропластических процессов, обильной васкуляризации сосудистой стенки, усиливающей ее проницаемость. Для обеспечения нормального холестеринового обмена необходим высокий уровень обменных процессов в организме. Важное значение при этом принадлежит эндокринной системе, в частности щитовидной железе, половым железам. Снижение их функции способствует прогрессированию атеросклероза. Высокое АД способствует усиленному входу в-липопротеидов в сосудистую стенку. Важная роль в обеспечении липидного обмена отводится функциональному состоянию печени, так как в образовании желчных кислот в печени участвует холестерин. Желчные кислоты всасываются обратно толстым кишечником, поэтому снижение его двигательной активности способствует развитию атеросклероза.
В 1850 г. Рокитанским была выдвинута теория дискразии (тромбогенная), которая получила дальнейшее развитие в трудах многих ученых, связывающих атеросклероз с первичным отложением фибрина на сосудистой стенке (Р.Росс,198З). Эндотелий сосудистой стенки вырабатывает VIII фактор и фактор Виллебранда, который является частью комплексного соединения VШ фактора и кофактора, ответственных за адгезию тромбоцитов. Локальное повреждение сосудистой стенки под влиянием гемодинамического удара крови может привести к активации этого соединения. При этом возникает адгезия, агрегация тромбоцитов, освобождаются тромбоцитарные факторы – тромбоксан, в-тромбоглобулин, IV тромбоцитарный фактор, в процесс вовлекаются плазменные свертывающие факторы, выпадает фибрин. Снижение активности активатора фибринолиза в сосудистой стенке ограничивает лизис фибрина. Происходит его организация и кальцификация. В результате выброса тромбоцитами ростковых факторов в зоне повреждения наблюдается пролиферация гладкомышечных клеток, происходит интенсивное всасывание и отложение липидов.
В настоящее время тромбогенная теория атеросклероза получила практическое подтверждение в хирургических клиниках при ангиопластике, наложении шунтов, установке протезов, трансплантации органов, применении методов экстракорпоральной очистки крови. Неизбежное при хирургических манипуляциях повреждение эндотелия и активация тромбоцитов способствуют быстрому развитию послеоперационного атеросклероза, о чем убедительно свидетельствуют данные коронарографии после аортокоронарного шунтирования.
Иммунологическая теория атеросклероза предложена А.Н.Климовым (1984). Согласно этой теории ЛПНП и ЛПОНП обладают антигенными свойствами, против них вырабатываются антитела, формируются циркулирующие иммунные комплексы. Фиксация комплексов на сосудистой стенке при нарушении целостности эндотелия способствует их проникновению в интиму артерий. Макрофаги сосудистой стенки также осуществляют захват иммунных комплексов. Нагруженные липидами макрофаги трансформируются в так называемые пенистые клетки, представляющие начальную стадию атеросклероза. Измененные ткани приобретают свойства аутоантигенов с выработкой против них аутоантител. Аутоиммунный процесс способствует дальнейшему распространению атеросклеротического процесса. Помимо указанных механизмов ЛПНП и ЛПОНП оказывают ингибирующее влияние на Т-лимфоциты путем связи со специфическими рецепторами лимфоцитов. Наступает снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов, активация системы клеточного иммунитета. Таким образом, иммунологическая теория атеросклероза основана на следующих фактах:
1. Обнаружение дисфункции иммунной системы при атеросклерозе, характеризующейся высокой активностью гуморального иммунитета при относительном дефиците клеточного звена иммунной системы
(высокий уровень ЦИК, активность комплемента, фагоцитоза).
2. Наличие + признаков иммунокомпетентности у эндотелиальных клеток и, следовательно, высокая степень иммуноопосредованного поражения.
3. Наличие иммунорегуляторных свойств у липопротеидов и возможность иммунной индукции гиперлипопротеидемии.
Вирусная теория атеросклероза обоснована в экспериментах над животными (Бендит, 1983). Придается большое значение заражению герповирусом Эбштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), онкогенному вирусу Марека, цитомегаловирусами. В пораженных вирусом эндотелиальных клетках сосудистой стенки нарушается липидный обмен. Развитие атеросклеротической бляшки рассматривается как реакция сосудистой стенки на повреждение. У умерших детей с выявленными на секции липидными пятнами в аорте имеет место инфицирование вирусом Эбштейна-Барра.
Моноклональная теория. Некоторые авторы (Бендит,1973) высказывают предположение о сходстве атерогенеза с доброкачественным опухолевым ростом, обусловленным пролиферацией отдельных мышечных клеток-предшественников в результате мутации генов под действием вирусов или химических веществ. Однако, полиморфизм, метаболическая и функциональная гетерогенность клеток сосудов при атеросклерозе не согласуются с клональной гипотезой цитогенеза бляшки (Чазов Е.И., 1986).
Все изложенные теории развития атеросклероза не исключают, а дополняют друг друга. Концепция развития атеросклеротического процесса в ответ на повреждение сосудистой стенки была впервые высказана еще в Х1Х веке Р.Вирховым. В последующем происходило уточнение характера повреждающего фактора. Наибольшее признание получила тория нарушения липидного обмена. Ее убедительным доказательством является наследственная гиперлипидемия, приводящая к раннему и резко выраженному атеросклерозу.
В качестве фактора старения, участвующего в развитии атеросклероза придается значение активизации перикисного окисления липидов с образованием перекисей и альдегидов. Синдром пероксидации усиливается при стрессах, гиподинамии, недостаточном содержании в тканях биоантиоксидантов. Перикиси липидов в артериальной стенке препятствуют превращению в печени стеаринов в желчные кислоты, способствуют деструкции эластических волокон, деполимеризации мукополисахаридов, отложению кальция и развитию фиброзных изменений в сосудистой стенке. Они ингибируют простациклин-синтетазу, образующую простациклин сосудистой стенки.
Среди внешних факторов, определяющих раннее развитие атеросклероза, наиболее существенными в плане антигенной стимуляции являются искусственное вскармливание, массовые вакцинации, отрицательное влияние лавины чужеродных антигенов в условиях технического прогресса.