Критерии диагностики ИЭ
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили Duke-критерии диагностики ИЭ, разработанные специалистами Университета Дюка (США), 2000.
Большие критерии:
1. Положительная гемокультура: наличие типичных для ИЭ возбудители в 2 и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов, или в 3 и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда: подвижные вегетации на створках, прилегающих участках или на имплантированных клапанах, абсцесс фиброзного кольца, появление клапанной регургитации или при гистологическом исследовании вегетаций,эмболов.
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38о.
3.Сосудистые симптомы: тромбоэмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, геморрагии.
4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию.
6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большому критерию (утолщение клапанных створок и др.).
7. Характерные изменения общего и биохимического анализов крови.
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:
· 2 больших критерия или
· 1 большой и 3 малых критерия или
· 5 малых критериев.
Дифференциальный диагноз проводится с: острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, системными васкулитами.
У пожилых больных частой “маской” ИЭ являются злокачественные новообразования и инфекции мочевыводящих путей.
Принципы лечения:
Лечение больного ИЭ проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов (М.А.Гуревич с соавт.):
· Лечение должно быть этиотропным с учетом возбудителя болезни.
· Для лечения применяют антибактериальные средства бактерицидного действия.
· Терапия должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции – не менее 4-х недель, при стафилококковой инфекции – не менее 6-х недель, при грамотрицательной флоре – не менее 8-х недель.
· Для создания высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и в глубине вегетаций предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков.
· Антибактериальная терапия прекращается при следующих эффектах: полная нормализация температуры тела, нормализация лабораторных показателей, отрицательные результаты бактериологического исследования крови, исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
· При нарастании признаков иммунопатологических реакций (развитие гломерулонефрита и др.) целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15–20 мг в сутки), НПВС, антиагрегантов, гипериммунной плазмы, иммуноглобулина нормального человеческого, плазмафереза, УФО крови и др.
· При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия начинается сразу же после взятия крови для бактериологического исследования.
Несмотря на появление в последнее время высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия, лечение ИЭ остается чрезвычайно трудной задачей в связи с появлением высоковирулентных штаммов возбудителей, резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической реактивности больных. К наиболее часто используемым для лечения ИЭ антибиотикам с бактерицидным действием относятся:
· ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий – β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
· ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
· ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
Выбор препаратов определяется видом выявленного возбудителя. До идентификации возбудителя ИЭ проводится эмпирическая антибактериальная терапия, включающая внутривенные инъекции бензилпенициллина по 2 –4 млн. ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином в дозе по 80 мг 3–4 раза в сутки не более 8 дней. Второй схемой эмпирической терапии ИЭ может быть сочетание инъекций ампиокса по 2 г внутривенно 6 раз в сутки и гентамицина по 80 мг 3–4 раза в сутки. Указанные схемы являются достаточно эффективными при наиболее часто встречающихся стрептококковых ИЭ.
При уточнении возбудителя выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему инфекционного агента.
При стрептококковых ИЭ применяются, кроме уже названных, следующие антибактериальные препараты:
1. Цефазолин – по 2 г внутривенно 3 раза в сутки в течение 4 недель.