7. Акцент II тона на легочной артерии.
8. Диастолический, чаще пресистолический (!) шум с зоной максимального звучания в III –IV межреберье слева, проводя-щийся в «0» точку и определяющийся лучше в положении на левом боку;
9. Францеля (Frantzel) симптом. Признак митрального стеноза: выслушиваемый диастоли-ческий шум имеет два максимума — в начале и в конце диастолы.
10. Боткина симптом III (ритм “перепела”): на фоне синусовой тахикардии выслушивается хлопающий I тон, акцент II тона над легочной артерией и щелчок открытия митрального клапана.
11. Грехема-Стила (Steel) симптом: у больных с митральным стенозом и резко выраженной легочной гипертензией над легочной артерией выслушивается функциональный диастолический шум – мягкий, дующий, высокого тембра. Возникает вследствие расширения конуса легочной артерии, что ведет к формированию относительной недостаточности полулунных створок клапана легочной артерии.
12.Боткина симптом II. Возможный признак митрального стеноза: при выслушивании легких вдоль верхней и левой границ сердца обнаруживают крепитирующие или влажные хрипы, обусловленные давлением увеличенного левого предсердия на легочную ткань.
2.Дыхательная недостаточность- это неспособность легких насытить венозную кровь кислородом и очистить ее от избытка углекислоты.
Вентиляционная дыхательная недостаточность
(сопровождается гипоксемией и гиперкапнией):Расстройства центральной регуляции дыхания в связи токсическим угнетением дыхательного центра (острые отравления, действие наркотических средств, барбитуратов, транквилизаторов и др.),
Расстройства мозгового кровообращения, при гипоксической энцефалопатии, при заболеваниях и отеке головного мозга.
Нарушения проходимости дыхательных путей (обструктивные расстройства), целости и подвижности грудной клетки, активности дыхательной мускулатуры,
Патология податливости легочной ткани рестриктиные расстройства - эмфизема, пневмосклероз, отек легких),
Микро- и макроателектазы, вызывающие нарушения между вентиляцией и кровотоком.
Значительные нарушения вентиляции наблюдаются при пневмотораксе и пиопневмотораксе.
Распределительно-диффузионная дыхательная недостаточность
(гипоксемическая или синдром "альвеолярно-капиллярного блока):
Патология, сопровождающаяся диффузным поражением легочной ткани - пневмония, обширные ателектазы, отек легких (в результате левожелудочковой недостаочности при инфаркте миокарда, токсического поражения легочной паренхимы или при утоплении), синдром "шокового легкого" (респираторный дистресс-синдром взрослых - ARDS) и др. При этом РаСО2 крови обычно не выходит за пределы нормы, а гипоксемия увеличивается при малейшей физической нагрузке.
При альвеолярном отеке легких гипоксемия чаще всего сопровождается гиперкапнией.
В практике неотложной терапии гипоксемическая дыхательная недостаточность в чистом виде встречается не часто.
Клиника: 1стадия - компенсации - тахи, легкий цианоз, тахипноэ, умеренное повышение АД. 2 стадия - субкомпенсации - возбуждение или торможение, кожа бледно-цианотическая, тахи-, 3 стадия - декомпенсации - судороги, поверхностное дыхание, патологические типы, расширение зрачков.
Диагностка: 1 ст. - Рсо2 - 45-55 мм рт.ст, Ро2 - 60-65; 2ст - Рсо2 - 55-75, Ро2 - 55; 3 ст. - Рсо2>70, Po2<50.
Лекарственная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии –
«метаболическая реанимация»
1. Коррекция КОС и водно-электролитного равновесия.
2. Нормализация СР ПОЛ и системы антиоксидантной защиты.
3. Применение антигипоксантов.
4. Увеличение энергетических ресурсов.
5. Стимуляция синтеза белка и нуклеиновых кислот.
6. Активация аэробного метаболизма.
7. Улучшение окислительно-восстановительных процессов.
8. Применение протекторов клеточных мембран.
9. Активная дезинтоксикационная терапия.
10. Ликвидация нарушений микроциркуляции.
3.Развитие заболевания - рз (опрос и расспрос)
основной целью сбора данных о рз является выявление этапов или т.н. (критических точек) заболевания. В процессе сбора данных о рз, кроме того выявляют: а) признаки поражения органов; б) повреждающие, «защищаю-щие» и компенсирующие факторы на каждом этапе развития заболевания. Необходимые характеристики истории заболевания:
описание этапа «предболезни»
обстоятельства и время возникновения первых признаков заболевания
описание основных проявлений болезни в четкой хронолгической последовательности.
Заключение о развитии заболевания должно включать:
основные этапы развития ( предшеству- ющие факторы риска; факторы, прово- цирующие начало проявлений болезни;
последовательность вовлечения органов и систем в патологический процесс;
характер течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, темп развития или прогрессирования). органопатотопографию или характер изменений органов, вовлеченных в процесс, выявлен-ных у больного, необходимо срав-нить с классическим описанием поражений органов при данной нозологии, представленной в литературе.
Этиология заболевания как критерий обоснования диагноза:
определение этиологии процесса – один из самых сложных этапов диагностики, так как в целом ряде случаев этиология заболевания неизвестна. но в этиологический комплекс входят данные о факторах риска или способствующих, что делает возможным в целом ряде случаев проводить этиологическую диагностику, используя тот же самый метод сравнения с эталоном.
эффективность терапии:
одним из критериев диагноза, используемых для его обоснования является:
эффективность терапии.однако этот критерий может быть использован лишь тогда, когда терапия является адекватной и грамотно построенной.
Билет 26
1. Мерцательная аритмия (МА)- суправентрикулярная тахиаритмия, которая характеризуется некоординированным возбуждением и сокращением предсердий, что проявляется отсутствием на ЭКГ зубцов Р, появлением нерегулярных волн F (как правило, в отведении V1), характеризующихся различной амплитудой и формой, а также регистрацией различных интервалов RR. МА – это клинико-электрокардиографический синдром.
Классификация
Острая МА - впервые возникший приступ фибрилляции предсердий (МА), продолжавшийся менее 24 часов. Хроническая МА включает все случаи рецидивирующей либо затяжной МА (пароксизмальная, персистирующая и постоянная формы)..
Под “пароксизмальной” формой понимают спонтанные пароксизмы МА, которые заканчиваются самостоятельно и не требуют введения медикаментов (обычно в пределах 24 часов, иногда до 7 суток). “Персистирующая” форма МА уже нуждается во введении медикаментов для ее купирования или осуществления электроимпульсной терапии (при этом длительность аритмии свыше 7 суток.
В случае развития повторного эпизода МА при обеих описанных выше формах говорят о наличии “рецидивирующей” МА. Так называемая “постоянная” форма МА выставляется лишь в том случае, если медикаментозные и электрические методы лечения для восстановления и удержания синусового ритма были неэффективны или противопоказаны.
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ (ACC/AHA/ESC)
Пароксизмальная форма длится 7 или менее дней, чаще < 24 часов
Персистирующая форма длится более 7 дней
Перманентной аритмия становится, если при персистирующей аритмии кардиоверсия была безуспешной или не была выполнена (не была показана?) в течение более 1 года.
Как пароксизмальная, так и персистирующая аритмии может быть возвратной
Пароксизмальную форму МА предложено подразделять на 3 клинические группы:
1 группа - впервые выявленный пароксизм, купировавшийся спонтанно или в результате фармакологической либо электрической кардиоверсии.
2 группа - рецидивы пароксизмальной МА у больных, не получающих антиаритмическую терапию (ААТ):
бессимптомное течение (пароксизмы обнаруживаются случайно при ЭКГ-исследовании)
менее одного пароксизма в 3 месяца
более одного пароксизма в 3 месяца
3 группа - рецидивы пароксизмов МА, несмотря на проводимую ААТ:
бессимптомное течение (нет клинических проявлений)
менее одного пароксизма в 3 месяца
более одного пароксизма в 3 месяца
Механизмы развития МА
Предполагается 2 основных механизма:
1 – повышенный автоматизм клеток предсердий