2. В обострение – зависит от тяжести обострения и от использовавшихся ранее лекарств.

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 2
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
Скачиваний: 0

3. В ремиссию – зависит от степени тяжести течения астмы (так называемый ступенчатый подход).

Основные группы лекарственных средств, их дозы, расписаны для каждой степени тяжести течения астмы в соответствии с международными рекомендациями.

4. Подходы к терапии впервые выявленной астмы - Step up или Step down, выбор подхода за врачом.

Step up – при неэффетивности терапии, соответствующей 1 ступени через месяц переходят на ступень выше, т.е. назначают более высокую дозу средств или добавляют препарат другой группы (к кромонам - глюкокортикоиды) и так далее.

Step down – при контроле астмы (контролем называется стабильное течение – без обострений, с одинаковым ПСВ и без выраженных колебаний ПСВ в течение дня) – переходят на ступень ниже.

5. Пересмотр терапии – каждые 3-6 мес при адекватном контроле астмы (Step down).

6. Группы лекарственных средств, используемых для терапии астмы. Это Бета-миметики (селективные ! - короткие и продленые), Холиноблокаторы, препараты Эуфиллина, Глюкокортикоиды (перорально или/и ингаляционно), Кромоны (интал или тайлед), антагонисты лейкотриенов и комбинации вышеперечисленных средств. Другие давно не используются!

7. Сочетание базисной терапии (патогенетической, т.е. противовоспалительной) и симптоматической (бронходилататоры).

8. Самоконтроль пациентом течения болезни с помощью ежедневной пикфлуометрии.

9. Обучение пациента в астма-школах.

 

8. Подходы к терапии Бронхиальной астмы.

1 – этиологический подход

2 – патогенетический подход

3 – симптоматическая терапия

 

Этиология астмы не известна, однако известны триггерные факторы, вызывающие обострения, развитие приступа астмы. Это – аллергены (индивидуальны для каждого больного), чрезмерная эмоциональная нагрузка, вдыхание холодного воздуха и аэрополютантов, изменения погоды, респираторная инфекция. Избегать воздействия этих триггеров – первая ступень терапии.

 

Патогенетическая терапия. В основе патогенеза астмы лежит воспалительный процесс, и, таким образом, базисными препаратами терапии астмы становятся средства, тормозящие один (или несколько) из трех фаз воспаления.

 

1. Иммунологическая фаза

• Специфическая гипосенсибилизация

• Неспецифическая гипосенсибилизация

 

2. Патохимическая фаза

• Мембраностабилизаторы - препараты, препятствующие выбросу медиаторов воспаления из клетки. (Глюкокортикоиды, НПВС)

• Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (экстракорпоральная обработка противовоспалительными препаратами клеток воспаления)

• Ингибирование медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма – (Глюкокортикоиды и Иммуномодуляторы)

• Блокада рецепторов, реагирующих с медиаторами воспаления (антигистаминные, антилейкотриеновые препараты)

 

3. Патофизиологическая стадия

• Бронходилататоры

• Отхаркивающие

 

Симптоматическая терапия

Снятие симптомов хронической дыхательной недостаточности – применяется заместитиельная терапия - кислородотерапия).

 

НЕКОТОРЫЕ ВИДЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:

 

• Специфическая гипосенсибилизация – создание устойчивости к действию конкретного аллергена путем введения этого аллергена в организм в постепенно повышаемых дозах. Эта терапия дает положительный эффект у 80-95 % больных (при длительности болезни менее 8 лет).

•

• Неспецифическая гипосенсибилизация – использование средств, вызывающих снижение иммунного ответа на все антигены.

 

1 Механизм – выработка противогистаминных антител и повышение способности сыворотки инактивировать гистамин. Таким эффектом, по данным некоторых исследователей, обладает введение гистаглобулина или аллергоглобулина.

 

2 Механизм – угнетение функции мРНК, ответственной за синтез белков воспаления.

 

• Бронходилататоры – препараты разного механизма действия, конечным эффектом которых является расширение бронхов.

 

Группы бронходилататоров по механизму действия:

1. Бета-2-Адреномиметики*

2. Альфа-адреноблокаторы

3. М-холиноблокаторы*

4. антагонисты кальция

5. метилксантины и спазмолитики (И-ФДЭ)*

* - применяются на практике, т.к. показали свою клиническую эффективность

 

1. Бета-2-адреностимуляторы: (на современном этапе применяются только ингаляционные формы этих веществ)

 

• частично селективные – являются препаратами короткого действия: фенотерол (=беротек – 200 мкг 4 раза в день), орципреналина сульфат (=астмопент – 750 мкг 4 р/д)

• высоко селективные –

1. короткого действия (до 6 часов) – сальбутамол (100 мкг через ингалятор, 5 мг через небулайзер - 4 раза в день), тербуталин (250 мкг 4 р/д). Эффект наступает быстро – используются для купирования приступов астмы.

2. длительного действия (до 12 часов) – сальметерол (50-100 мкг 2 раза в день), формотерол (12-24 мкг 2 раза в сутки). Эффект наступает медленно – поэтому они применяются только для предупреждения приступов.

 

2. М-холиноблокаторы (холинолитики) (на современном этапе применяются только ингаляционные формы этих веществ).

 

Представители класса:

Ипратропиум бромид (= «Атровент») – 20-40 мкг 4 раза в сутки

Окситропиум бромид

 

3. Метилксантины

Применяются в/в и в таблетках. По продолжительности действия выделяют коротко- и длительно-действующие препараты, все они являются различными формами эуфиллина (=теофиллин+растворитель).

• Короткого действия: Эуфиллин в ампулах 10 мл 2,4 % для в/в введения, 24 % для в/м введения (1 мл)- действует около 4 часов, таблетки – по 0,15 мг.

• Длительно действующие:

- 1 поколения – около 20 лекарственных форм с продолжительностью действия до 12 часов. Наиболее распространенные – теотард, теодур, теопэк.

- 2 поколения – теодур-24 и эуфилонг, действующие 24 часа.

 

• Отхаркивающие – препараты, способствующие отхождению мокроты из бронхиального дерева за счет изменения физикохимических свойств мокроты и/или улучшения дренажной функции бронхов.

 

Отведение мокроты из бронхиального дерева определяется функцией мерцательного эпителия, полноценным кашлевым рефлексом, а также отсутствием механических препятствий на пути мокроты (сгустки мокроты, новообразования и стриктуры бронхов, спазм мускулатуры бронхов).

 

Группы отхаркивающих средств по механизму действия:

1. улучшающие дренажную функцию бронхов

• рефлекторного действия (стимуляция кашлевого рефлекса)

• резорбтивного действия

 

2. изменяющие свойства мокроты (степень разжижиения, вязкость мокроты определяет легкость ее откашливания)

• регидрататоры бронхиального секрета

• муколитики

- протеолитического действия

- разрывающие дисульфидные связи (производные аминокислот с SH-группой)

- мукорегуляторы

 

3. Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств, возникающий в результате нарушения всасывания путриентов. витаминов и микроэлементов в топкой кишке. В настоящее время в широком смысле этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания [1].

 

Этиология и патогенез

Синдром мальабсорбции может встречаться при многих заболеваниях: постгастрорезекциопном синдроме, экзокринной панкреатической недостаточности (у больных хроническим панкреатитом, муковисцидозом и раком поджелудочной железы), заболеваниях печени, желчевыводящих путей (чаще всего в тех случаях, когда они сопровождаются нарушением выделения желчи), при синдроме короткой кишки (после резекции тонкой кишки, выполненной в связи с тромбозом и эмболией мезептериальпых артерий, травматических повреждениях кишечника, осложненных формах болезни Крона), иптестинальпых ферментопатиях (например, лактазной недостаточности) [2].

Нередкой причиной возникновения синдрома мальабсорбции служат поражения тонкой кишки, развивающиеся при целиакии. тропической спру, болезни Унппла, эозипофилыюм гастроэнтерите, системном мастоцито-зе, амилоидозе, иммуподефицитпых синдромах, лимфо-мах тонкой кишки и радиационном воздействии. В рамках синдрома мальабсорбции часто выделяют так называемый синдром экссудативной энтеропатии, который может возникать при инфекционных и паразитарных заболеваниях кишечника (например, амебиаз, туберкулез), лимфангиэктазии топкой кишки, болезни Мепет-рие. синдроме Золлипгера-Эллисона и других заболеваниях.

Нарушения процессов всасывания в кишечнике отмечаются нередко при синдроме избыточного роста бактерий, который может развиваться при замедлении пассажа по тонкой кишке (после резекции желудка по Бильрот I и резекции кишечника с наложением анастомоза бок в бок или конец к бок, возникновении послеоперационного спаечного процесса в кишечнике, межкишечных свищах, формировании стриктур кишечника у больных болезнью Крона, опухолях кишечника и мезептериальпых лимфоузлов), вследствие ретроградного заброса содержимого толстой кишки в тонкую после резекции илеоце-калыюго клапана, при ахлоргидрии.

Патогенез диареи, являющейся главным фактором, приводящим к развитию синдрома мальабсорбции, и его основным клиническим признаком, может включать в себя различные механизмы [3]. Так, в основе возникновения диареи при дисахаридазной недостаточности лежит накопление в просвете кишечника осмотически активных частиц (непереваренных углеводов). Нарушение переваривания и всасывания жиров при внешнесекретор-пой недостаточности поджелудочной железы ведет к развитию стеатореи. При этом непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колопоцитов. При постгастрорезекционпом синдроме диарея обусловливается слишком быстрым поступлением осмотически активных компонентов пищи в верхние отделы тонкой кишки, в результате чего нарушаются процессы переваривания и всасывания и развивается стеаторея. Дополнительным патогенетическим фактором в таких случаях может выступать синдром избыточного роста бактерий, развивающийся в результате снижения секреции соляной кислоты. Возникновение диареи при экссудативной энтеропатии объясняется выходом высокомолекулярных белков плазмы в просвет кишечника и их последующим расщеплением кишечной микрофлорой па осмотически активные частицы, связывающие воду Несколько звеньев включает в себя патогенез диареи при синдроме короткой кишки. Во-первых, обширная резекция тонкой кишки вызывает нарушение всасывания углеводов и повышение осмолярности химуса; при этом расстройства всасывания жиров приводят к возникновению стеатореи. Резекция топкой кишки способствует, кроме того, гиперсекрецин соляной кислоты, вследствие чего инактивируются панкреатические ферменты. Во-вторых, резекция подвздошной кишки обусловливает снижение всасывания желчных кислот и их увеличенное поступление в просвет толстой кишки. Снижение эпте-рогепатической циркуляции желчных кислот усугубляет стеаторею, а попадание свободных желчных кислот в толстую кишку тормозит абсорбцию натрия и стимулирует секрецию хлоридов, что также усиливает диарею. Наконец, устранение запирате.ты-юго механизма илео-цекального клапана при резекции подвздошной кишки способствует возникновению синдрома избыточного роста бактерий.

Патогенез диареи при целиакпи связан со снижением общей всасывательной поверхности слизистой оболочки тонкой кишки, возникающим в результате лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт. Структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки обусловливают возникновение диареи и нарушений процессов всасывания при таких заболеваниях, как болезнь Унппла, эозшюфильный гастроэнтерит, системный мастоцитоз, амилоидоз кишечника, синдром вариабельного пекласспфицируемого иммунодефицита, В- и Т-клеточпая лпмфома. радиационные поражения кишечника.

 

Клиника

Диарея при синдроме мальабсорбцип характеризуется обычно увеличением объема ciyvia (полифекалия), кал имеет кашицеобразную или водянисто консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При нарушении синтеза желчных кислот или затруднении поступления их в кишечник (холестазе) стул становится ахоличным и приобретает жирный блеск. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и схваткообразными болями в животе. Боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясничную область или приобретающие опоясывающий характер, сопровождают диарею при наличии хронического панкреатита.

Лечение

В основе лечения синдрома мальабсорбции лежат два основных принципа: воздействие на течение основного заболевания, способствовавшего развитию этого синдрома (I), и коррекция нарушений процессов нарушсшю-го всасывания в кишечнике (И) [1].

Выполнение первого принципа играет, в частности, важтгую роль в лечении больных с целиакией. Исключение продуктов из пшеничной и ржаной муки, манной крупы и ячменя и замена их иродукгами из риса и кукурузы позволяют значительно улучшить состояние больных и даже добиться их полного выздоровления. Исключение молока и ряда молочных продуктов способствует прекращению диареи у больных с лактазной недостаточностью. Длительная антибиотикотерапия приводит к прекращению диареи у больных с болезнью Уиппла. Своевременное хирургическое лечение, проводимое при обнаружении мсжкишсчных свищей и больших дивертикулов, послуживших причиной развития синдрома избыточного роста бактерий, устраняет нарушения кишечного всасывания у таких пациентов.

Второй принцип лечения включает в себя соблюдение определенных диетических рекомендаций, назначение заместительной терапии, а также препаратов, нормализующих нарушенные функции кишечника [4, 5].

Больным с синдромом мальабсорбции показана диета с высоким содержанием белка (до 1 130 г в сутки). Напротив, содержание жиров в пищевом рационе больных (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с нормальным. Вместо них рекомендуются среднеценочечные триглицери-ды, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. У больных с низким уровнем белка в крови хороший эффект удается получить при назначении им специальных смесей для энтерального питания (портаген. нзокал и др.), содержащих все необходимые нутриенты. включая витамины и микроэлементы. Для более полного усвоения эти смеси лучше всего вводить в желудок капелыю через зонд. В тяжелых случаях больных переводят на парентеральное питание с введением 20-40"., растворов глюкозы, 10-20% жировых эмульсий, 5-10'% L-аминокислотных смесей, растворов электролитов, содержащих соли калия, натрия, магния, кальция и фосфора, а также микроэлементов. Проводят заместительную терапию витаминами A, D. Е, К, В12, фолиевой кислотой и препаратами железа.

В тех случаях, когда синдром мальабсорбции протекает с выраженной стеатореей и крсаторссй, для улучшения полостного пищеварения назначают ферментные препараты. При выборе конкретных лекарственных средств следует обращать внимание не только на необходимость высокого содержания липазы в их составе, но и на их форму выпуска. В настоящее время рекометщуют-ся такие ферментные препараты, в которых лиофилизи-ровапный экстракт панкреатина (получаемый главным образом из поджелудочной железы сипньи) заключен в специальные микросферы (пеллеты). устойчивые к действию желудочного сока. Последние в свою очередь должны находиться в капсуле, покрытой желатиной. Эти капсулы быстро растворяются в желудочном содержимом. после чего мнкросферы. смешиваясь с химусом и не подвергаясь действию желудочного сока, поступают в просвет двенадцатиперстной кишки. где при рН 5,5 из микросфср происходит высвобождение лекарственного препарата. Суточная доза препаратов (в пересчете на содержание липазы) должна составлять Ли 000-150 000 ЕД Если у больных с синдромом мальапсорбции отмечается ускорение транзита содержимого по кишечнику. могут применяться препараты, ослабляющие кишечную перистальтику. Обычно назначается лоиерамид в дозе 2 мг на прием. Общая сугочная доза препарата определяется частотой счула. Больным, у которых синдром мальабсорбции протекает на фоне исходно ослабленной мото-рики кишечника и кишечного стаза (при диабетической энтсропатии. системной склеродермии, амилоидозе), применение лопсрамнда противопоказано. В тяжелых случаях для купирования диареи используют синтетические аналоги соматостатипа октрсотпд. который угнетает моторику кишечника, улучшает всасывание и тормозит кишечную секрецию. Октреотид назначается по 100-250 мкг Л раза в сугкн. С симптоматическими целями могут применяться вяжущие п обволакивающие средства (смекта, аттапульгнт и др.).

 

Билет 7

1. уменьшить выраженность боли

восстановить кровоснабжение миокарда

ограничить зону повреждения миокарда

снизить частоту развития осложнений (застойная СН, разрыв миокарда, нарушение функции клапанов, жизнеопасные аритмии, предотвратить рецидив ишемии и повторный ИМ, снизить смертность)

Купирование болевого приступа при остром инфаркте миокарда представляет собой одну из важнейших задач, поскольку боль через активацию симпатоадреналовой системы вызывает повышение сосудистого сопротивления, частоты и силы сердечных сокращений, то есть увеличивает гемодинамическую нагрузку на сердце, повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет ишемию.

Для снятия болевого приступа назначается морфин в/в медленно 5 мг, далее, если потребуется, по 2-4 мг до достижения эффекта или максимальной дозы

Способы введения морфина кроме внутривенного не рассматриваются

Всем пациентам с болями в грудной клетке ишемического характера обеспечивается ингаляция кислорода через носовые катетеры 2-3 часа и продолжают при коэффициенте сатурации менее 90%.

Экспериментальные данные указывают, что вдыхание кислорода может ограничить зону ишемии.

Ведение больных с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом

1. Купирование болевого синдрома

2. Восстановление коронарного кровотока

системный тромболизис (t-PA, стрептокиназа) в первые 6 (12) часов от начала ангинозного приступа

первичная баллонная коронарная ангиопластика (PTCA)

антиагреганты (аспирин, клопидогрель, блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов)

прямые антикоагулянты (в/в инфузия гепарина, п/к введение НМГ)

3. Ограничение зоны некроза миокарда

в/в инфузия нитроглицерина

в/в инфузия -блокаторов

4. Уменьшение степени ремоделирования левого желудочка

ингибиторы АПФ

5. Статины (?) - стабилизация бляшки (преимущественно профилактика будущего атеротромботического события)

Фибринолитики

Стрептокиназа

Альтеплаза (основа-клонированный ТАП)

Тенектеплаза (мутантная молекула ТАП)

Проурокиназа (рекомбинантный ТАП проурокиназного типа)

Ланотеплаза (производное ТАП)

Ретеплаза (рекомбинантный ТАП)

Антикоагулянты при ОИМ

Нефракционированный гепарин (НФГ)

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)- эноксапарин

Пентасахарид -фондапаринукс

 

При отсутствии противопоказаний возможно применение нитратов (нитроглицерин, изососрбид динитрат).

 

Результаты крупных рандомизированных клинических исследований (ISIS-4, GISSI-3 и др.) проведенных как до внедрения тромболизиса в клиническую практику, так и после, доказывают то, что при остром ИМ в/в введение нитратов безопасно, но лишь незначительно влияет на смертность.

 

Однако экспериментальные данные свидетельствует о том, что внутривенное введение нитратов при остром инфаркте миокарда способствует

купированию болевого синдрома

гемодинамической разгрузке левого желудочка

снижает АД.

 

2. Бронхит хронический

БРОНХИТ ХРОНИЧЕСКИЙ - диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких и проявляющееся кашлем. О хроническом характере процесса принято говорить, если кашель продолжается не менее 3 мес в 1 году в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит-самая распространенная форма хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), имеющая тенденцию к учащению.

 

Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы -хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы. К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.

 

Тяжелое проявление болезни - развитие бронхиальной обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, отеком и воспалительной инфильтрацией бронхиальной стенки, фиброзными изменениями стенки со стенозированием или облитерацией бронхов, обтурацией бронхов избытком вязкого бронхиального секрета, бронхоспазмом и экспираторным коллапсом стенок трахеи и бронхов. Обструкция мелких бронхов приводит к перерастяжению альвеол на выдохе и нарушению эластических структур альвеолярных стенок, а также появлению гиповентилируемых и полностью невентилируемых зон, функционирующих как артериовенозный шунт; в связи с тем что проходящая через них кровь не оксигенируется, развивается артериальная гипоксемия. В ответ на альвеолярную гипоксию наступает спазм легочных артериол с повышением общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; возникает прекапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия ведет к полицитемии и повышению вязкости крови, сопровождается метаболическим ацидозом, еще более усиливающим вазоконстрикцию в малом круге кровообращения.

 

Воспалительная инфильтрация, в крупных бронхах поверхностная, в средних и мелких бронхах, а также бронхиолах может быть глубокой с развитием эрозий, изъязвлений и формированием мезо- и панбронхита. Фаза ремиссии характеризуется уменьшением воспаления в целом, значительным уменьшением экссудации, пролиферацией соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки. Исходом хронического воспалительного процесса бронхов являются склероз бронхиальной стенки, перибронхиаль-ный склероз, атрофия желез, мышц, эластических волокон, хрящей. Возможно стенозирование просвета бронха или его расширение с образованием бронхоэктазов.

 

Симптомы, течение. Начало постепенное. Первым симптомом является кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Постепенно кашель начинает возникать и ночью и днем, усиливаясь в холодную погоду, с годами становится постоянным. Количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется и прогрессирует одышка. Выделяют 4 формы хронического бронхита. При простой, неосложненной форме бронхит протекает с выделением слизистой мокроты без бронхиальной обструкции. При гнойном бронхите постоянно или периодически выделяется гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция не выражена. Обструктивный хронический бронхит характеризуется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит протекает с выделением гнойной мокроты и обструктивными нарушениями вентиляции. В период обострения при любой форме хронического бронхита может развиться бронхоспастический синдром.

 

Типичны частые обострения, особенно в периоды холодной сырой погоды: усиливаются кашель и одышка, увеличивается количество мокроты, появляются недомогание, пот по ночам, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, могут определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей поверхностью легких. Лейкоцитарная формула и СОЭ чаще остаются нормальными; возможен небольшой лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. Лишь при обострении гнойных бронхитов незначительно изменяются биохимические показатели воспаления (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген и др.). В диагностике активности хронического бронхита сравнительно большое значение имеет исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. Так, при выраженном обострении обнаруживают гнойный характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение содержания кислых мукополисахаридов и волокон ДНК усиливающих вязкость мокроты, снижение содержания лизоцима и т. д. Обострения хронического бронхита сопровождаются нарастающими расстройствами функции дыхания, а при наличии легочной гипертензии - и расстройствами кровообращения.

 

Значительную помощь в распознавании хронического бронхита оказывает бронхоскопия, при которой визуально оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса (катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофический, геморрагический, фибринозно-язвенный эндобронхит) и его выраженность (но только до уровня субсегментарных бронхов). Бронхоскопия позволяет произвести биопсию слизистой оболочки и гистологически уточнить характер поражения, а также выявить трахеобронхиальную гипотоническую дискинезию (увеличение подвижности стенок трахеи и бронхов во время дыхания вплоть до экспираторного спадения стенок трахеи и главных бронхов) и статическую ретракцию (изменение конфигурации и уменьшение просветов трахеи и бронхов), которые могут осложнять хронический бронхит и быть одной из причин бронхиальной обструкции.

 

Однако при хроническом бронхите основное поражение локализуется чаще всего в более мелких ветвях бронхиального дерева; поэтому в диагностике хронического бронхита используют бронхо- и рентгенографию. На ранних стадиях хронического бронхита изменения на бронхограммах у большинства больных отсутствуют. При длительно текущем хроническом бронхите на бронхограммах могут выявляться обрывы бронхов среднего калибра и отсутствие заполнения мелких разветвлений (вследствие обструкции), что создает картину "мертвого дерева". В периферических отделах могут обнаружиться бронхоэктазы в виде заполненных контрастом мелких полостных образований диаметром до 5 мм, соединенных с мелкими бронхиальными ветвями. На рентгенограммах могут выявляться деформация и усиление легочного рисунка по типу диффузного сетчатого пневмосклероза часто с сопутствующей эмфиземой легких.

 

Важными критериями диагноза, выбора адекватной терапии, определения ее эффективности и прогноза при хроническом бронхите служат симптомы нарушения бронхиальной проходимости (бронхиальной обструкции):

1). появление одышки при физической нагрузке и выходе из теплого помещения на холод;

2). выделение мокроты после длительного утомительного кашля;

3). наличие свистящих сухих хрипов на форсированном выдохе;

4). удлинение фазы выдоха;

5). данные методов функциональной диагностики. Улучшение показателей вентиляции и механики дыхания при использовании бронхолитических препаратов указывает на наличие бронхоспазма и обратимость нарушений бронхиальной проходимости.

 

В позднем периоде болезни присоединяются нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, диффузионной способности легких, газового состава крови.

Генотип GG в гене. LTA

 

3. Хронические колиты

Этиология и патогенез

1). Инфекционные колиты – МО, грибы, гельминты и т.п.

2). Алиментарные – нарушение питания (очень редко), + пищевая аллергия.

3). Сопутствующие (при панкретитах, гастритах, энтеритах).

4). Токсические

5). В результате копростаза (механические).

6). Лекарственные – при АБ-терапии (из-за развития дисбактериоза).

Патогенез:

Инфекционные или токсические агенты повреждают слизистую кишичника. Есть мнение, что к измененному эпителию вырабатываются аутоантитела.

Клиника

1). Запоры или поносы (или их чередование).

2). Синдром недостаточного опорожнения кишечника.

3). При обострении – ложные позывы: отходят газы и слизь (иногда с кровью).

4). “Овечий кал” – фрагментированный (при спастическом колите).

5). Боли в животе – тупые, больше в нижних отделах. Стихают при применении тепла, спазмолитиков. Иногда связаны с позывом к дефекации.

6). Метеоризм - из-за нарушения переваривания и дисбактериоза.

7). Потеря аппетита, отрыжка, горечь во рту.

8). Астеноневротический синдром: слабость, снижение трудоспособности.

9). При пальпации – участки болезненности по ходу толстой кишки, спазмированные петли, а рядом – расширенные.

Дополнительные методы:

 Копрограмма: слизь, лейкоциты, переваренная клетчатка, иногда – эритроциты (при эрозивных и язвенных формах). При аллергическом колите могут быть кристаллы Шарко-Лейдена.

 Rg (ирригоскопия): нарушение преистальтики, спазмированные участки.

 Ректороманоскопия и колоноскопия, включая биопсию – для исключения опухолей.

 ОАК: анемия (не всегда), лейкоцитоз, повышение СОЭ – при обострении.

Осложнения:

1). Перфорация – может произойти при язвенных колитах.

2). Кишечные кровотечения.

3). Сужение просвета кишки.

4). Спаечные процессы.

Лечение

Диета: стол № 2 или 4. Питание дробное (4-6 р/д).

1). Антибиотики широкого спектра (тетрациклин + аминогликозиды) – при обострении.

2). Энтеросептол (0,25 – 3 р/д), фталазол.

3). Бифидум-бактерин, бификол – для лечения дисбактериоза.

4). Общеукрепляющая терапия – витамины, алоэ.

5). При поносах – вяжущие и обволакивающие средства (танальбин, отвар травы зверобоя) – лучше сочетать с холинолитиками.

6). При спастическом колите – церукал, спазмолитики.

7). При метеоризме – активированный уголь.

8). При необходимости – фестал, панкреатин.

9). При запорах – пурген, массаж живота, повысить количество растительной клетчатки в пище.

10). ФИЗО – диатермия, грязелечение.

Санаторно-курортное лечение – в Ессентуках, Железноводске.

 

Билет 8

1. Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, во время или сразу после физической нагрузки, продолжается не более 15 минут и купируется нитроглицерином. Боли локализуются за грудиной, по характеру сжимающие, жгучие, режущие, с типичной иррадиацией под левую лопатку, но возможно появление и атипичной иррадиации, например, в нижнюю челюсть. Больной испытывает страх смерти, значительно ограничивает свою подвижность. Следует подчеркнуть стереотипность болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения: возникновение после однотипной физической нагрузки, одинаковые продолжительность и клиническая картина. Прием нитроглицерина вызывает быстрое купирование болевого синдрома.

 

Объективно при приступе отмечается психоэмоциональное напряжение, тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, изредка возможна депрессия сегмента ST и снижение зубца Т или легкая его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ.

 

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется нарастанием частоты и силы приступов в течение 1 — 1,5 месяцев; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений. Если после купирования приступа болей изменения ЭКГ сохраняются еще в течение 1—2 суток, полученные данные трактуются как кардиодистрофия.

Диагностические критерии НСК

 

А. Клинические: в диагностике НСК определяющее значение имеет правильный и детальный опрос больного, выяснение анамнеза и причинной связи заболевания, раскрывающих синдром стенокардии. Характер боли, ее локализация, частота в течение суток, продолжительность, иррадиация, условия (причины), при которых возникает боль, эффективность нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.

 

Следует помнить, что при стенокардии боли носят сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуются за грудиной, реже в прекардиальной области, иррадиируют в левую руку, обе руки, шею, нижнюю челюсть, возникают при физической нагрузке, прекращаются в покое или через 2-3 мин. после приема нитроглицерина. У части больных приступы стенокардии могут провоцироваться холодной погодой (особенно после еды), или возникать только при первых нагрузках (бритье, умывание, выход на работу), а в течение дня они не появляются. Следует подчеркнуть, что для типичной стенокардии характерен определенный стереотип приступов, небольшая их продолжительность (3-5 мин.), быстрая положительная реакция на нитроглицерин. Важно помнить об эквивалентах стенокардии в виде приступообразной одышки, чувства нехватки воздуха, теснения за грудиной, ощущения "комка" в горле, атипичной локализации боли, но типичных остальных условиях возникновения и купирования приступа. Важным дифференциальным критерием при этом являются связь с физической нагрузкой, четкая положительная реакция на нитроглицерин.

 

При НСК приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Для купирования боли необходим повторный его прием. У некоторых больных к обычной боли присоединяется учащение сердечных сокращений, удушье, испарина. Если раньше приступы были только во время физических нагрузок, то теперь они начинают беспокоить больного в покое, ночью, некоторые из них продолжаются 15 и более минут, сопровождаются удушьем и устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. НСК не бывает без коронарных болей. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, которых ранее не отмечалось. Все это указывает на прогрессирование коронарной недостаточности.

 

Таким образом, главным диагностическим критерием НСК являются изменения характера болевого синдрома, его прогрессирующее течение.

 

Б. Электрокардиографические: наличие на ЭКГ признаков ишемии миокарда, появляющихся во время приступа боли и сохраняющихся в межприступный период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или реже в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в пределах нормы.

 

Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой, установить их число, распределение в течение суток, направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения, продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения сердечного ритма.

 

В. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с НСК иногда peгистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм3.

 

Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ACT) остается нормальным или не превышает 50% от верхней границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной мышцы у больных с нестабильной стенокардией [30, 31]. Повышение уровня тропоннна Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 часов или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, особенно преходящих изменений сегмента ST [26, 31]. Повышение уровня тропонина Т по прогностической значимости у больных НСК равнозначно регистрации изменений конечной части желудочкового комплекса ЭКГ [26]. При отсутствии изменений ЭКГ или когда желудочковый комплекс изменен исходно, повышение уровня тропонина Т является независимым предиктором неблагоприятного исхода [26, 31, 32].

 

Г. Эхокардиография: нередко выявляет нарушение подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением сегментарной сократимости, причем степень этих изменений впрямую зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или уменьшается их выраженность.

 

Д. Радионуклидные исследования: сцинтиграфия миокарда с Тс99m пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт миокарда и НСК, особенно при неубедительных данных ЭКГ и активности ферментов. Тс99m - пирофосфат, избирательно накапливаясь в очаге некроза, делает видимым его на сцинтиграммах, что позволяет определить его локализацию и размеры. Различают два типа включения радионуклида: очаговое и диффузное. Очаговое - патогномонично для инфаркта миокарда. Диффузное - регистрируется при НСК с одинаковой частотой, как после ангинозного приступа, так и во внеприступный период более, чем у 80% пациентов.

 

Е. Коронарная ангиография: позволяет оценить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных артерий, определить нарушение функции левого желудочка (вентрикулография).

 

Распространенность, характер атеросклеротических изменений, число пораженных коронарных артерий у больных НСК не отличается от такового при стабильной стенокардии, за исключением больных с впервые возникшей стенокардией, у которых чаще обнаруживают однососудистые поражения с преимущественной локализацией в передней нисходящей артерии. Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые поражения [33, 34, 35]. Особенностями ренгеноморфологии коронарных артерий при НСК является большое число осложненных сужений [9, 10, 11, 12], к которым относятся эксцентрические стенозы с неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты контрастирования, протяженные поражения с чедованием участков сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии, плохое вымывание контрастного вещества с места окклюзии [36, 37]. Эти признаки осложненного поражения обнаруживаются тем чаще, чем ближе к моменту обострения коронарной недостаточности выполнено ангиографическое исследование [11, 37]. Обычно коронарная ангиография проводится после стабилизации состояния, с учетом согласия больного, при необходимости проведения чрезкожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

 

2. Определение:Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

 

Хронический обструхтивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в овет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся изнеобратимого и обратимогокомпонентов.Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол.Обратимыйкомпонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

 

Существуют три известных безусловных фактора риска развития ХОБ:

 

— курение,

 

— тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

 

— повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

 

Имеютсямножество вероатных факторов: пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

 

Диагностика ХОБ.

 

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и

 

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

 

Большинство больных - заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

 

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

 

Одышка- может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

 

Кашель- в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

 

Диагностическая значимостьобъективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

 

Неуклонное прогрессироваинс болезни- важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствург о прогрессировании заболевания.

 

Качество жизни- интегральный показатель, опрщеляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

 

Функция внешнего дыханма

 

Определение функции внешнего дыхания использургся для диагностики ХОБ, оценки тяжести, прогрессирования и прогноза заболевания.

 

Наличие обструкции дыхательных путей определяется уменьшением соотношения объема форсированного выдоха в 1 сек.(ОФВ1)к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Тяжесть бронхиальной обструкции лучше оценивать по снижению ОФВ1 по отношению к нормальным величинам. Наиболее широко в клинической практике проводится определение ОФВ1 и ЖЕЛ, что дает достаточную информацию. Для более полной информации возможно исследование проходимости с помощью определения максимальной скорости выдоха на уровне 75-25% ЖЕЛ (МСВ 75-25).

 

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляется при проведении ингаляционных проб с бронходилятаторами (холинолитики и бета-2 -агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или сим патом иметиков . Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 1 5% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилятационной терапии.

 

В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

 

Проба с физической нагрузкой.

 

Проба с физическа и нагрузка и рекомендуется в тех случаях, когда степень

 

одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1 . Также она используется для отбора пациентов для прохождения реабилитационных программ. Обычно используется простая шаговая проба.

 

Определение газового состава крови.

 

Определение газового состава крови рекомендуется у больных ХОБ среднего и тяжелого течения. Корреляция между ОФВ1 и газовым составом крови незначительная. Определение рекомендуется для оценки нарушения газообмена в легких, степени прогрессирования заболевания и уточнения выраженности дыхательной недостаточности.

 

Рентгенография легких

 

Рентгенография легких не является диагностически значимым методом для диагностики ХОБ, однако, проведение ее необходимо при первичном обследовании больного. Возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, ретростернального вздутия легких, что характерно для эмфиземы. Наиболее важно исключение других заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБ рентгенография легких производится с целью исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса или бругих осложнений.

 

Исследования мокроты.

 

Цитологическосисследование мокроты рекомендуется для уточнения фазы процесса и формы воспаления.

 

Микробиологические (культуральные) исследования мокроты следует выполнять при неконтролируемом прогрессировании воспалительного процесса .

 

Бронхологическое несладование.

 

Целесообразно для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких.

 

Иммунологические исследования.

 

Иммунологические исследования крови, бронхиального содержимого следует проводить при неконтролируемом прогрессировании процесса.

 

По специальным показаниям проводится углубленное исследование легочной функции с определением бронхиального сопротивления, диффузионной способности легких, исследование легочной циркуляции с определением давления в легочной артерии, обследование на наличие ночного апноэ, компъютерная томография.

Подход к оценке тяжести больных ХОБ дополняется посредством определениястадиизаболевания, основанной на общей картине тяжести болезни, нарушениях бронхиальной проходимости (по роком. Американского торакального общества).

 

Стадия 1. ОФВ1> 50%. Заболевание имеет незначительное в оздействие на качество жизни. Пациенты нуждаются в редких наблюдениях врачом общей практики. Наличие тяжелой одышки у таких больных требует дополнительных обследований и консультации пульмонолога.

 

Стадия 2 . ОФВ1 -35-49% должной. Заболевание значительно снижает качество жизни. Требуются частые визиты в лечебное учреждение и наблюдение у врача-пуль монолога.

 

Стадия3 .ОФВ1 < 34% . Заболевание резко снижает качество жизни. Требуются частые посещения лечебных учреждений и наблюдение врача- пульмонолога

 

Формулировка диагноза»

 

При формулировке диагноза следует указывать фазу болезни (обострение или ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточности легких и сердечно-сосудистой системы.

 

Прогноз заболеваниям

 

Прогностически неблагоприятными факторам и являются

 

— пожилой возраст,

 

— тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1),

 

— тяжесть гипоксемни*

 

— наличие гиперкапнии.

 

Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

 

Лечение.

 

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов,ведущего к нарастающей дыхательной недостаточности, снижение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни.

 

Несмотря на то, что ХОБ является необратимым прогрессирующим заболеванием, тактика минимального терапевтического воздействия неоправданна. Терапия должна включать в себя все доступные методы и средства.

 

Обучение пациентов.

 

Активное участие пациентов в лечебном процессе - одно из главных условий эффективности лечения ХОБ. Это достигается путем информирования пациентов о природе болезни, лечебных мероприятиях и формулировке совместно с пациентом реалистической цели лечения, индивидуальной программы его, а также обучение пациента основным принципам самоконтроля.

 

Прекращение курения.

 

Прекращение курения - первый обязательный шаг. Необходимо объяснит; пациенту вредное воздействие курения, преимущества его прекращения поддержать его в стремлении бросить курить, вести здоровый образ жизни В дальнейшем, возможно использование никотин-замещающих препаратов

 

Устранение действия других ирритантов респираторной систем ь возможно осуществлять в настоящих условиях только путем профессиональной ориентации больных.

 

Однако, выполнение этих условий не гарантирует прекращения болезни

 

Лекарственная терапия.

 

Бронхорасширяющая терапия.

 

Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами , так называемой, базисной терапии. Существуют три группы названных препаратов:

 

· антихолинерги ческие средства

 

· бета - 2-агонисты,

 

· метилксантины.

 

Возможны различные пути введения в организм названных лекарственн ых препаратов.Наиболеепредпочтителен ибезопасен ингаляционный путьвведения, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. Существует большое разноообразие ингаляторов, наиболее распространены дозированные ингаляторы. Пациент должен быть обязательно обучен правильному пользованию ингалятором. В процессе наблюдения за больн ы м необходимо проверять правильность применения ингалятора.

 

Антихолинергические препараты.

 

Антихолинергические препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации, что является следствием их конкурентного антагонизма с ацетилхолином на рецепторах.

 

В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Используется преимущественно в дозированных аэрозолях.

 

Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики не вызывают системных побочных эффектов. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.

 

Действие ингаляционных антихолинергических препаратов развивается медленно, достигая максимума через ЗО-бО мин, и продолжается в течение 4-8 часов.

 

Ингаляционные холинолитики являются препаратами первого выбора при лечении ХОБ. Отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать четвертичные антихолинергические средства для базисной длительной бронхорасширяющей терапии. Данные препараты менее эффективны при БА, так как не могут быть использованы для купирования приступа удушья.

 

Применение антихолинергических аэрозолей наиболее эффективно при ХОБ с постоянной одышкой при наличии или отсутствии эмфиземы.

 

Наиболее распространенным препаратом является Атровент.содержащий, 20мкг ипратропиума бромида в одной ингаляционной дозе.Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.

 

Бета - 2-агонисты.

 

Бета -2-агонисты оказывают менее выраженный бронходилятирующий эффект при ХОБ, чем при астме. Селективные бета- 2-агонисты рекомендуется назначать больным с интермиттирующей симптоматикой для уменьшения клинических проявлений. Данные препараты рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день, или в качестве профилактики перед физической нагрузкой.

 

Предпочтительнее назначение бета- 2-агон истов в ингаляциях, однако, возможно их назначение перорально или парентерально. По показаниям рекомендовано применение спейсеров для лучшей доставки препарата и уменьшения побочных эффектов.

 

Действие бета- 2- агон истов начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 часов.

 

Необходима осторожность при назначении бета- 2-агон истов пожилым больным, при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Возможно назначение пролонгированных бета- 2-агон истов .

 

Наиболее распространенными препаратами являются следующие: Беротек- 100 (100 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе). Береток (200 мкг фенотерола в одной дозе), сальбутамол ( 100 мкг сальбутамола в одной дозе).

 

Наилучший бронходилятирующийэффект достигается прикомбинации антихолинергических и адреномиметических средств,комбинированное применениекоторыхоказывает взаимно потенциирующее действие при меньшей дозе адреномиметиков.

 

Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль Беродуал, содержащий 20 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляционной дозе.

 

Метилксантины.

 

Бронходилятирующий эффект теофиллинов ниже, чему холинергических и адреномиметических препаратов, однако, они увеличивают сердечный выброс, снижают сопротивление сосудов легких. Теофиллины назначаются перорально, внутривенно, в свечах, и могут применяться у больных, которым трудно использовать ингаляторы. Широкое распространение получило применение пролонгированных теофиллинов, которые назначаются 1 -2 раза в день. Необходима осторожность при назначении теофиллинов больным с нарушениями сердечного ритма. Международный консенсус рекомендует пооволить терапию теофиллином пол контролем уровня теофиллина в крови.

 

Хорошо известным теофиллином пролонгированного действия является теопэк. Раствор эуфиллина рекомендуется вводить по специальным показаниям.

 

Мукорегуляторные средства.

 

Мукорегуляторные средства целесообразно применять при нарушении выделения мокроты. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие муке протеин ы , мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов.

 

Эти препараты назначаются перорально или парентерально.

 

Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин.

 

Недопустимым является практиковавшееся ранее использование в качестве муколитиков протеолитических ферментов.

 

Противоинфекционная терапия.

 

Антибиотики назначаютсяпри наличииклинических признаковинтоксикации и гнойных элементов в мокроте. При бактериальной инфекции предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия. Обычно лечение назначается эмпирически на срок 7- 1 4 дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты, и подбирается соответствующий антибиотик.

 

Антибиотикине назначаютсядля профилактики обострений бронхита. Антибиотикине назначаютсяв ингаляциях.

 

Коррекция дыхательной недостаточности.

 

· Оксигенотерапия.

 

· Систем н ы е кортикостеро иды .

 

· Тренировка дыхатель ной мускулатур ы .

 

Оксигенотерапия.

 

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) мало поточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии на дому, что значительно удлиняет жизнь и улучшает ее качество у больных ХОБ.

 

Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также неинвазивная вентиляция с отрицательным или положительным экстраторакальным давлением. Домашняя кислородотерапия

 

проводится под контролем специально обученного среднего медперсонала и врача.

 

Кортикостероиды.

 

Кортикостероиды назначаются перорально, внутривенно или в ингаляциях.

 

Системное назначение кортикостероидов показано при обострениях ХОБ с тяжелой формой дыхательной недостаточности, осложненной гиперкапнией. Длительное системное применение кортикостероидов возможно только при наличии четкого функционального улучшения-Пробная терапия должна продолжаться не менее 3 недель.

 

Возможно использование ингаляционных стероидов, преимущество которых состоит в значительном снижении или отсутствии побочных эффектов по сравнению с системным применением. Однако, их роль в лечении ХОБ остается окончательно не уточненной.

 

Тренировка дыхательной мускулатуры.

 

Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента.

 

Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

 

Реабил итацион ная те ра п ия .

 

Назначается во все фазы ХОБ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим , ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

 

Другие фармакологические средства.

 

Назначение психотропных препаратов пожилым больным ХОБ для лечения депрессии, тревожности, бессоницы следует проводить с осторожностью в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.

 

При тяжелом ХОБ или при развитии легочного сердца возникает необходимость в сердечно-сосудистой терапии, в таких случаях лечение может включать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, возможно применение дигоксина. Назначение адренергических блокаторов противопоказано.

 

Показания для госпитализации больных ХОБ.

 

1.Обострение заболевания, выражающееся увеличением одышки, кашля, количества мокроты, при наличии одного или нескольких следующих условий:

 

· неэффектив несть амбулаторного лечения ,

 

· высокий риск сопутствующих заболеваний легочных или внелегочных),

 

· длительное прогрессирование симптоматики,

 

· нарастание гипоксемии,

 

· в озн и к новение или н арастание гиперкап ни и .

 

2. Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

 

В заключение, авторы выражают уверенность в том, что лечение может существенно улучшить качество жизни больных ХОБ и надеятся, что настоящие рекомендации будут способствовать повышению качества оказания помощи больным.

 

3. ОГН – острое иммуновоспалительное поражение почек с инициальным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.

Другое определение ОГН – это воспалительное заболевание преимущественно клубочков почки, с последующим вовлечением канальцев, характеризуется внезапным началом гематурии, протеинурии, наличием эритроцитарных цилиндров, часто – гипертензией, отеками.

Для ОГН характерно иммуновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, однако в патологический процесс вовлекаются и канальцы, интерстиций, артериолы и артерии почек. Антигены принимают самое активное участие в формировании иммунных комплексов как в периферической крови, так и местно (in situ) в ткани.

Антигены в циркулирующих иммунных комплексах могут быть эндогенного или экзогенного происхождения. Эндогенными антигенами могут стать компоненты ядра (ДНК, гистоны), клеточной стенки, цитоплазмы.

Экзогенные – это обычно антигены различных микроорганизмов: продукты бактерий, антигены вирусов гепатита В и С, антиген малярии и т.п. Циркулирующие иммунные комплексы улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально.

Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ, что бывает принципиально в двух ситуациях:

Антитело может быть направлено против компонента клубочка, например, участка базальной мембраны, или против какого-либо компонента клетки, например, висцерального эпителия.

Антиген может поступить из кровотока и осесть в клубочке, с ним связывается антитело, и это приводит к местному формированию иммунного комплекса.

Образованные иммунные комплексы (ИК), в состав которых входят иммуноглобулины класса G (а также М и А), взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному ПУТИ. Фрагменты комплемента СЗа и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбрасывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноцитов. Ключевым фактором развития протеинурии являются моноциты. Они появляются в клубочке перед протеинурией и активно влияют как на гиперклеточность, так и на степень протеинурии.

Образованный очень рано мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции ИЛ-1, который начинает запускать пролиферацию мезангиальных клеток. Они, кроме ИЛ-1, вырабатывают ИЛ-6, фактор некроза опухоли (TNFа) – (секретируется моноцитами и лимфоцитами).

При ОГН присутствует интрагломерулярный и интерстициальный лейкоцитарный инфильтрат, который четко коррелирует с протеинурией и уровнем сывороточного креатинина.

В последние годы большое внимание в механизме развития ОГН уделяется

процессу апоптоза — его активности или депрессии. Апоптоз, или запрограммированная клеточная смерть — регуляторный механизм для уничтожения ненужных клеток. Таким образом, апоптоз является существенным явлением в очищении от гломерулярных и других инфильтрирующих клеток, что приводит к разрешению клеточного повреждения. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры при ОГН посредством элиминации «нежелательных» пролиферирующих клеток.

Морфологическая картина при ОГН оценивается как эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, который проходит несколько стадий — экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную и стадию остаточных явлений, которые могут сохраняться несколько месяцев и даже лет.

При проведении электронной микроскопии биоптата на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров выявляются "горбы». «Горбы» выявляются очень рано и сохраняются от 4 до 6 нед.

По данным иммунофлюоресцентного исследования биоптата можно выделить 4 формы ОГН:

1) «иммунонегативный» - изменения минимальны, отложения Ig не определяются; характеризуется минимальным поражением почечной ткани, наиболее благоприятен в отношении прогноза;

2) «звездное небо», для которого характерны мелкие гранулярные отложения IgG из СЗ-фракции вдоль капиллярных стенок клубочка, при световой микроскопии выявляется эндокапиллярная пролиферация и экссудативные изменения;

3) «мезангиальный тип» — отложения в виде гранул IgG и СЗ-фракции комплемента в зоне мезангия, при световой микроскопии определяется его гиперклеточность. Как правило, это фаза разрешения ОГН. Если биопсия сделана более поздно, то могут выявляться только отложения СЗ-фракции без IgG. Часто его наличие ассоциируется с развитием нефротического синдрома, прогноз благоприятен;

4) «гирляндный тип» — характеризуется массивными депозитами IgG и СЗ-фракции вдоль гломерулярных капиллярных петель, которые соответствуют «горбам» при электронной микроскопии. В зоне мезангия иногда определяются и другие классы иммуноглобулинов. В начале заболевания доминируют отложения IgG, а через несколько недель — отложения СЗ-фракции комплемента. Также в зоне мезангия и в клеточных популяциях может присутствовать фибрин. «Гирляндный тип» ассоциируется с более тяжелой протеинурией, которая коррелирует с гистоглогическими повреждениями, что и определяет менее благоприятный прогноз течения заболевания.

Отложения иммуноглобулинов и комплемента могут присутствовать в клубочках как в ранние сроки заболевания, так и через год и более, когда может отмечаться клиническое выздоровление.

Клиническая картина.

Считают, что картина острого нефрита может развиться в среднем по истечении трех недель после перенесенной инфекции (чаще всего стрептококковой). Этот период обычно колеблется между 6 и 25 днем, но отмечаются, хотя и очень редко, случаи, когда нефрит развивается непосредственно после перенесенного инфекционного заболевания. Большое значение имеет и тот факт, что тяжелые формы нефрита развиваются раньше легких форм: если заболевание развивается после 21-го дня, то почти всегда оно протекает в легкой форме.

Клинические проявления острого диффузного нефрита весьма разнообразны. Их можно разделить на две основные группы: почечные и внепочечные. Иногда внепочечные симптомы преобладают и придают атипичный и своеобразный характер клинической картине. Заболевание может начаться бурно с развития классической триады симптомов: гипертония, отек, гематурия. Нередко наблюдаются и так называемые «моносимптомные» нефриты, при которых выражен только отек или только гипертония. Такие формы часто трудно распознаются. В других случаях острый нефрит может протекать медленно, почти бессимптомно, и тогда начало заболевания просматривают и больной, и даже врач. Такое вялое развитие (так называемого первично-хронического) нефрита является неблагоприятным в отношении прогноза. По всей вероятности, в таких случаях поражения в почках развиваются в течение недель и месяцев в результате скрыто протекающей очаговой реакции антиген-антитело.

При остром диффузном нефрите большое диагностическое значение имеют нарушения мочеотделения и патологические изменения мочи. Еще со времен Bright диагноз заболевания ставился на основании этих изменений. Одним из ранних и частых симптомов острого нефрита является олигурия, появляющаяся почти одновременно с головной болью, болью в пояснице и гипертонией. В отдельных случаях наступает полная анурия, которая длится 1—2 дня. Олигурия является следствием экстраренальной задержки жидкостей в организме и отчасти нарушения фильтрационной функции клубочков. В результате гломерулита и наступившей сердечной недостаточности при остром нефрите фильтрационная функция клубочков значительно нарушается и количество отделяемого фильтрата уменьшается до 60—30 мл/мин вместо нормальных 150—120 мл/мин.

Олигурия наблюдается только в первые дни заболевания. Она обычно исчезает на 3—5 день после назначения постельного режима, и непосредственно после нее наблюдается нормальный или повышенный диурез. В тяжелых случаях заболевания уменьшение мочеотделения может наблюдаться в течение более продолжительного времени. Параллельно с этим уменьшением часто отмечается и никтурия. Характерным для острого диффузного нефрита является то, что при олигурии моча имеет высокий удельный вес (1024—1230 и выше). При этом наступает задержка хлорида натрия и, в частности, натриевого иона в организме, что ведет за собой задержку воды и появление отеков. В концентрированной моче количество продуктов обмена —мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминовых кислот — повышено, ввиду чего в большинстве случаев содержание остаточного азота в крови остается нормальным.

Протеинурия почти всегда встречается при остром нефрите. В редких случаях белок в моче отсутствует; при динамическом исследовании его обнаруживают в отдельных порциях мочи. Это связывают с улучшением кровотока в клубочках или уменьшением реабсорбции белка в канальцах. В начале заболевания протеинурия обычно высока и может достигать 35 г ‰, но тем не менее она быстро уменьшается еще в первые две недели до незначительных следов.

Гематурия — один из важнейших и характерных признаков острого нефрита, отмечаемых почти у всех больных. В большинстве случаев это микрогематурия: при микроскопическом исследовании находят единичные эритроциты, число которых не превышает 30—40 в поле зрения. Только в сравнительно редких случаях (около 13% по Вовси и Благману) гематурия является более выраженной, и моча приобретает цвет „мясных помоев". Часто эритроциты бывают набухшими или сморщенными и подвержены гемолизу, в результате чего моча имеет темно-коричневый или даже черный оттенок. В первые дни заболевания гематурия часто отсутствует, попозднее, после улучшения кровообращения в клубочках и в околоканальцевых капиллярах, после понижения артериального давления и схождения отеков, появляется микрогематурия, которую не следует считать неблагоприятным признаком. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью. При остром нефрите в моче часто встречаются лейкоциты, иногда при микроскопии осадка заполняющие все поле зрения. Количество их уменьшается, и они исчезают одновременно с эритроцитами. При высокой степени протеинурии в большинстве случаев наблюдается незначительная цилиндрурия. В осадке мочи находят зернистые, эритроцитарные и лейкоцитарные, реже - гиалиновые цилиндры. При более тяжелом течении заболевания в некоторых случаях находят дегенерированные почечные эпителиальные клетки и двоякопреломляющие липоиды. По мере выздоровления, быстро исчезают цилиндры и в особенности эпителиальные клетки и липоидные вещества.

Для ОГН характерно развитие нефритического синдрома. Он включает следующие признаки: протеинурию, гематурию с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи; отеки, олигурию, артериальную гипертензию. Часто наблюдается задержка натрия и воды, обусловленная снижением клубочковой фильтрации при сохранной функции канальцев.

Реже ОГН проявляется нефротическим синдромом, тогда у больного отмечается появление высокой протеинурии (более 3,5 г в сутки), гипоальбуминемия (менее 30 г/литр), гиперлипидемия (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков.

Боли в области почек встречаются приблизительно в 30% случаев; их появление связано с наличием признаков растяжения почечной капсулы. Иногда это чрезвычайно сильная боль, которая давала основание старым авторам описывать т. наз. nephritis dolorosa.

Уже в ранней стадии острого нефрита преобладают изменения преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы, что выражается тяжелой клинической картиной. Один из ведущих симптомов острого диффузного нефрита — появляющийся уже в начале заболевания — повышенное артериальное давление (синдром артериальной гипертензии), которое может предшествовать отекам и изменениям мочи. Гипертония имеет исключительно большое значение для постановки диагноза острого нефрита. Выраженная в различной степени, она встречается у большинства больных.

Лечение ОГН. Принципы:

1. Режим

2. Лечебное питание

3. Этиологическое (противострептококковое)

4. Патогенетическое

5. Симптоматическое

6. Лечение осложнений

7. Диспансеризация

 

Режим: госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение. Постельный режим до ликвидации отеков и гипертонии (от 2 до 5-6 недель). Общий срок временной нетрудоспособности составляет 45 – 50 дней.

Лечебное питание: ограничение поваренной соли и жидкости при достаточных калорийности и содержании витаминов. 2 – 3 дня: 1,5 кг спелого арбуза, или 1,5 л компота из свежих яблок (сухофруктов), или 1,2 кг бананов. Затем переводят на диету № 7.

Этиологическое: При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии ОГН следует провести лечение пенициллином (500,000 ЕД каждые 4 часа в течение 10 – 14 дней). Можно использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампиокс 0,5 г 4 р/день).

Патогенетическое:

1. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Показания – затянувшаяся протеинурия при отсутствии артериальной гипертензии, отеков, олигурии, выраженной активности воспалительного процесса. Наиболее целесообразно применение вольтарена (ортофена) по 75 – 150 мг в сутки в течение 4 – 8 недель.

2. Глюкокортикоиды: показаны при нефротической форме ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии; при затянувшемся течении ОГН; при развитии острой почечной недостаточности. Оптимальная доза преднизолона 1 мг/кг в сутки в течение 1,5 – 2 месяцев. При чрезвычайно высокой активности ОГН проводится пульс – терапия метил-преднизолоном. Противопоказания к назначению глюкокортикоидов (ГК): артериальная гипертензия, тромбоз почечных сосудов.

3. Негормональные иммунодепрессанты: назначаются при нефротическом синдроме, резистентном к лечению ГК (в том числе при сочетании с артериальной гипертензией); наличие противопоказаний к назначению ГК; развитие ГК-зависимости и побочных явлений ГК при лечении ОГН – для уменьшения дозы ГК к лечению добавляются цитостатики.

4. Применение ингибиторов АПФ и (при наличии противопоказаний к их назначению) блокаторов рецепторов к ангиотензину-II. В настоящее время доказано их положительное влияние на уменьшение протеинурии, гиперфильтрации жидкости; нефропротективное действие – в том числе при нормальных показателях артериального давления. Следовательно, эти препараты должны войти в обязательную схему лечения больных ОГН.

Лечение гепарином: показано при нефротической форме ОГН (наличие внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в почечных клубочках); развитие острой почечной недостаточности при ОГН; ДВС – синдром в гиперкоагуляционной фазе. Суточная доза гепатина – 25,000 – 30,000 ЕД (по 5,000 – 10,000 ЕД каждые 4-6 часов).

Лечение антиагрегантами: показания – любой вариант ОГН, кроме гематурического. Применяют курантил (дипиридамол) 50 – 75 мг 6 – 12 месяцев; трентал 0,2 – 0,3 г/сут (в 3 приема).

Симптоматическое лечение: гипотензивные препараты; мочегонные препараты (гипотиазид, фуросемид); при наличии нефротического синдрома с массивной потерей белка – переливание плазмы, альбумина.

 

Билет 9

1. Осложнения. Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

 

Сердечная астма и отек легких — проявления острой левожелудочковой сердечной недостаточности, которая чаще всего также обусловлена снижением сократительной функции миокарда пораженного левого желудочка, а в некоторых случаях связана с острой митральной недостаточностью вследствие инфаркта сосочковой мышцы. В ряде случаев, особенно у больных пожилого возраста, болевой синдром отсутствует или выражен незначительно, и основным проявлением инфаркта миокарда становится приступ удушья — астматический вариант заболевания. Характерна нарастающая одышка, переходящая в удушье, больной вынужденно занимает возвышенное положение, появляется кашель (сначала сухой, затем co все более обильной пенистой, нередко розовой мокротой), прослушиваются влажные хрипы вначале над отдельными участками легких (преимущественно мелкопузырчатые), затем, по мере развития отека легких, они становятся обильными средне- и крупнопузырчатыми, слышимыми на расстоянии. Больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ); в дыхательном акте начинают принимать участие не только межреберные мышцы и мышцы живота, но и мимическая мускулатура лица (раздуваются крылья носа, больной глотает воздух открытым ртом). Границы сердца расширены влево, АД чаще повышено (если удушье сопровождается коллапсом, — прогноз неблагоприятный), определяется тахикардия. Тоны сердца глухие, может выслушиваться ритм галопа. Разрыв стенки желудочка и связанная с ним тампонада сердца в подавляющем большинстве случаев приводят к смерти в течение нескольких минут.

 

Преднагрузка. Определяется как величина конечно-диастолическо-го давления в желудочке, которая в норме составляет 8 мм рт.ст. В определенных пределах в желудочек может быть введен объем крови для увеличения преднагрузки, что приводит к увеличению силы сокращений желудочка. Длина саркомера в 2,2 нм соответствует максимальной сократительной активности. В здоровом сердце это соответствует величине конечно-диастолического давления в 14 мм рт. ст. Для измерения конечно-диастолического давления в левом желудочке часто используют катетер Свана—Ганца. Когда отсутствуют факторы, затрудняющие кровоток между руслом a. pulmonalis и левым желудочком, то пограничное давление отражает величину конечно-диастолического давления в левом желудочке.

 

Постнагрузка. Это импеданс (полное сопротивление), которое испытывает левый желудочек при изгнании крови. Чем больше постнагрузка, тем ниже УО. Среднее систолическое давление примерно соответствует величине постнагрузки.

 

2. Этиология, патогенез. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности. Предрасполагающие факторы -хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы. К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточности.

В фазе обострения хронического бронхита терапия должна быть направлена на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах, улучшение бронхиальной проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотики и сульфаниламиды курсами, достаточными для подавления активности инфекции. Длительность антибактериальной терапии индивидуальна. Антибиотик подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты (бронхиального секрета), назначают внутрь или парентерально, иногда сочетают с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляция фитонцидов чеснока или лука (сок чеснока и лука готовят перед ингаляцией, смешивают с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида в пропорции 1 часть сока на 3 части растворителя). Ингаляции проводят 2 раза в день; на курс 20 ингаляций. Одновременно с терапией активной инфекции бронхов проводят консервативную санацию очагов назофарингеальной инфекции.

 

Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек, синдром Картагенера) Непрерывно рецидивирующее бронхолегочное воспаление с первых дней жизни. Отставание в физическом развитии, постоянный кашель с гнойной мокротой, влажные хрипы в легких, изменения формы ногтей и концевых фаланг пальцев, хронический синуеит Деформация легочного рисунка, очаговые уплотнения, бронхоэктазы. Обратное расположение внутренних органов при синдроме Картагенера Хронический гнойно-воспалительный процесс, зеркальное обратное расположение бронхов при синдроме Картагенера При электронной микроскопии патология в строении реснитчатого аппарата. Положительный сахариновый тест

 

 

3. Шаг 1: сформулируйте правильный клинический вопрос

Шаг 2: найдите самые надежные и актуальные исследования

Шаг 3: оцените достоверность и полезность найденной информации

Шаг 4: примените результаты в клинической практике

 

Билет 10

1. Осложнения. Наиболее грозными осложнениями в остром периоде инфаркта миокарда являются кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, проявляющаяся как сердечная астма, отек легких, разрыв некротизированной стенки желудочка сердца.

 

Кардиогенный шок обусловлен снижением сократительной способности миокарда и проявляется резким падением АД (систолическое — ниже 90 мм рт. ст.) и симптомами тяжелых расстройств периферического кровообращения. Характерен внешний вид больного: кожа бледная с серовато-синюшным оттенком, черты лица заострены, лицо покрыто холодным липким потом, подкожные вены спадаются и их нельзя различить при осмотре. Руки и ноги больного холодные на ощупь. Пульс нитевидный. Тоны сердца глухие, на верхушке сердца II тон громче первого. Моча не отделяется или почти не отделяется. Больной вначале заторможен, позже впадает в бессознательное состояние.

Лечение осложненного инфаркта миокарда

 

I. Кардиогенный шок.

 

а) Рефлекторный (связан с болевым синдромом).

 

Необходимо повторное введение анальгетиков: Морфин 1% 1,5 мл п/к или в/в струйно. Анальгин 5О% 2 мл в/м, в/в. Таломонал 2-4 мл в/в струйно.

 

Сосудотонизирующие средства: Кордиамин 1-4 мл в/в (фл. по 1О мл); Мезатон 1% 1,О п/к, в/в, на физ.растворе; Норадреналин О,2% 1,О в/в; Ангиотензинамид 1 мг в/в капельно.

 

б) Истинный кардиогенный шок.

 

Повышение сократительной деятельности миокарда: Строфантин О,О5% О,5-О,75 в/в медленно на 2О,О изотонического раствора. Корглюкон О,О6% 1,О в/в, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси. Глюкагон 2-4 мг в/в капельно на поляризующем растворе. хирургия Имеет значительное преимущество перед глюкозидами: обладая, как и гликозиды, положительным инотропным действием, в отличие от них не оказывает аритмогенного действия. Может быть использован при передозировке сердечных гликозидов. Обязательно вводить на поляризующей смеси или вместе с другими препаратами калия, так как он вызывает гипокалиемию.

 

Нормализация АД: Норадреналин О,2% 2-4 мл на 1 л 5% р-ра глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 1ОО мм рт.ст. Мезатон 1% 1,О в/в; кордиамин 2-4 мл; Гипертензинамид 2,5-5 мг на 25О мл 5% глюкозы в/в капельно, под обязательным контролем АД, так как обладает резко выраженным прессорным действием.

 

При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов: Гидрокортизон 2ОО мг, Преднизолон 1ОО мг. Вводить на физиологическом растворе.

 

Нормализация реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция). Применяют в общепринятых дозах: гепарин; фибринолизин; низкомолекулярные декстраны.

 

Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин - в объеме до

 

1ОО мл со скоростью 5О,О в мин.

 

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5% до 2ОО,О; натрия лактат.

 

Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости.

 

Также иногда используют аортальную контрапульсацию - один из видов вспомогательного кровообращения, хирургия операцию иссечения зоны некроза в остром периоде, гипербарическую оксигенацию.

 

2. хронический обструктивный бронхит - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем

 

клинико-функциональной классификации хронического бронхита.

 

Классификация хронического бронхита:

 

По функциональной характеристике:

 

1. необструктивный (простой)

 

2. обструктивный

 

По характеру воспаления:

 

1. катаральный

 

2. гнойный

 

По фазе заболевания:

 

1. обострение

 

2. ремиссия

 

Также при формулировке диагноза необходимо отметить возможные осложнения, характерные для данной патологии, а именно: дыхательная недостаточность (I, II, III степени) и хроническое легочное сердце.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

 

Как явствует из определения, основными проявлениями хронического бронхита являются кашель с отделением мокроты. По существу, клиническая картина будет зависеть от формы хронического бронхита.

 

О необструктивном бронхите речь заходит, когда пациент не отмечает одышки. Типичной чертой - является сезонность (ранняя весна, поздняя осень) обострений. Причем фазы обострения и ремиссии при этом варианте бронхита довольно четко разграничены.

 

Фаза обострения хронического необструктивного бронхита представлена двумя основными синдромами - «кашлевым» и интоксикационным. Для ХОБ характерно присоединение признаков бронхообструкции и дыхательной недостаточности, причем в зависимости от длительности заболевания и тяжести его течения выраженность этих признаков будет колебаться в широких пределах. Следует отметить, что для ХОБ характерна большая частота обострений.

 

Физикальные признаки, позволяющие отличить хронический простой бронхит от ХОБ на ранних стадиях последнего достаточно скудны и ограничиваются, пожалуй, лишь возможностью выслушивания высокотональных сухих хрипов, особенно при форсировании выдоха пациентом. При более позднем обращении и появлении признаков эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, выбухание верхушек легких и межреберных промежутков, уменьшение экскурсии нижнего края легких, коробочный перкуторный звук) дифференцировать простой бронхит от ХОБ становится проще. В дальнейшем при объективном исследовании в случае ХОБЛ на первое место будут выступать признаки эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

 

В связи с этим на первое место в дифференциальной диагностике выходит исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Как следует из названия, простой бронхит не сопровождается лимитацией воздушного потока, в отличие от ХОБ и ХОБЛ. При последних же - отмечается медленное падение показателей функции внешнего дыхания.

 

Использование в оценке стандартизованных показателей (жизненная емкость легких [ЖЕЛ], форсированная жизненная емкость легких [ФЖЕЛ], объем форсированного выдоха за 1 секунду [ОФВ1] и максимальной объемной скорости потока на разных отрезках трахеобронхиального дерева [МСВ 75-25]), при форсированном экспираторном маневре во время проведения спирометрии или пневмотахометрии, а также оценка формы кривой поток-объем, позволяют решить вопрос о наличии обструкции. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных исследованиях ФВД не менее 3 раз в течение одного года, несмотря на проводимую терапию (2).

 

В норме с возрастом у не­курящих происходит падение ОФВ1 на 30-35 мл в год. У курящих снижение этого показателя достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогресси­рующем течении заболевания.

 

Важным дифференциально диагностическим признаком является необратимость обструкции, что можно установить при помощи бронходилатационного теста. Во избежание ошибки перед проведением пробы необходимо отменить базисную бронходилатационную терапию (b2-агонисты короткого действия - за 6 часов, м-холиноблокаторы - за 8 часов, пролонгированные b2-агонисты - за 12 часов, а пролонгированные теофиллины - за 24 часа) (7).

 

С целью оценки бронходилатационного ответа рекомендуется использовать показатель ОФВ1 (7). В качестве бронходилатирующих агентов для проведения теста обычно используют b2-агонисты короткого действия (контроль ответа через 15 минут) или ипратропиума бромид (контроль ответа через 30-45 минут). Коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 можно рассчитывать отношением абсолютного прироста, выраженного в процентах к исходному:

 

КБД ОФВ1 исх. = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%

 

ОФВ1 исх. (мл)

 

Такой принцип расчета прост и используется в некоторых пневмотахографах, однако, эта методика может привести к тому, что незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в случае, если у пациента исходно низкий показатель ОФВ1. В связи с этим более корректно проведение анализа менее зависимого от исходных параметров, поэтому в большинстве работ рекомендован способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1 (8).

 

КБД ОФВ1 должн. = ОФВ1 дилат. (мл) - ОФВ1 исх. (мл) х 100%

 

ОФВ1 должн. (мл)

 

Достоверным маркером положительного бронходилатационного ответа считается прирост ОФВ1 на 15% и более, так как именно этот уровень считается превышающим спонтанную вариабельность результатов.

 

Также важным для дифференциальной диагностики и определения прогноза является исследование структуры статических объемов, эластических свойств легких и диффузионной способности легких. Эти показатели позволяют оценить выраженность эмфиземы (повышение общей емкости легких, увеличение статической растяжимости, снижение диффузионной способности легких).

 

Обязательность проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки обусловлена не только необходимостью раннего выявления туберкулеза легких или злокачественных новообразований, но и позволяет исключить пневмонию и обнаружить такие проявления ХОБЛ как: увеличение прозрачности легочного поля, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности. Возможно обнаружение булл и признаков легочной гипертензии. При подозрении на наличие булл необходимо проведение компьютерной томографии легких.

 

Проведение ЭКГ позволяет исключить кардиальный генез одышки и кашля, выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца (10).

 

Наличие одышки вызывает необходимость исследования состава газов артериальной крови (ГАК). Простейшим методом является пульсоксиметрия, позволяющая определять процентное содержание оксигемоглобина (SaO2). Если уровень SaO2 при дыхании атмосферным воздухом находится в пределах нормы (SaO2 ³ 94%), то, как правило, нет необходимости проводить исследование ГАК. Снижение SaO2 ниже этого уровня, указывающее на декомпенсацию вентиляционной дыхательной недостаточности и нарастание вентиляционно-перфузионного дисбаланса, является критерием обязательной оценки ГАК (9).

 

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

 

Терапия хронического бронхита должна строится в зависимости от формы, тяжести течения и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующая патология, переносимость препаратов и т.д.). Если хронический простой бронхит требует лечения, как правило, в периоды обострений (антибактериальные, муколитические, по необходимости - бронхорасширяющие препараты), то ХОБ, а уж тем более тяжелая ХОБЛ, вызывают необходимость постоянной комплексной терапии (таб.2). Основной целью лечения является снижение частоты обострений и замедление прогрессирования заболевания. В связи с отсутствием этиотропной терапии, принципы лечения, в первую очередь строятся по патогенетическому признаку: разрешение мукоцилиарного дисбаланса, разрешение обструкции, борьба с неспецифическим и микробным воспалением, иммуномодулирующая терапия, коррекция дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

 

ЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

 

БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

 

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения хронического бронхита и ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета2-симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от степени тяжести заболевания.

 

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением объемных насадок (спей­серов) и сухих пудр.

 

В некоторых случаях больным ХОБ и ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно этот метод доставки лекарственных веществ используется при тяжелой бронхи­альной обструкции с выраженным снижением функциональных резервов дыхания, когда его преимущества становятся особенно ценными - не требуется выполнения форсированных инспираторных маневров и нет зависимости от координации вдоха больного с освобождением препарата, гарантирована адекватная депозиция лекарственного вещества в дыхательных путях.

 

b2-АГОНИСТЫ.

 

Действие b2-агонистов при хроническом бронхите и ХОБЛ многогранно. Несмотря на то, что при этих заболеваниях мы не вправе ожидать значительной бронходилятации как при бронхиальной астме, но даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания. Более того, вследствие роста концентрации циклического АМФ под влиянием b2-агонистов, происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и увеличивается частота биения ресничек эпителия, что ведет к улучшению функции мукоцилиарного эскалатора.

 

Наибольшее распространение из b2-агонистов в России получили сальбутамол и фенотерол, значительно реже - тербуталин. Эти препараты имеют одинаковую продолжительность действия (4-6 часов) и выпускаются как в виде дозированных ингаляторов, так и в виде растворов для распыления через небулайзер (таб.3).

 

АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

 

Несмотря на меньшую бронходилатирующую активность по сравнению с b2-агонистами именно антихолинэргики признаны препаратами первой линии в терапии хронического бронхита и ХОБЛ. Их назначение (а именно - ипратропиума и тиотропиума бромида) является более обоснованным при ХОБ и ХОБЛ, т.к. наиболее обратимым компонентом бронхоконстрикции при этих заболеваниях остается повышенный тонус блуждающего нерва. Блокада м-холинорецепторов 1 и 3 типа, расположенных в крупных бронхах, нивелирует повышенную афферентную стимуляцию и ведет к уменьшению бронхоконстрикции и явлений трахеобронхиальной дискинезии. Кроме того, снижается секреторная активность бронхиальных желез, что редуцирует явления гиперскринии без нарушения вязкостных свойств секрета и, соответственно, мокроты.

 

Антихолинэргические препараты имеют несколько преимуществ по сравнению с b2-симпатомиметиками:

 

1. Широкий терапевтический коридор.

 

2. Незначительность побочных эффектов (в отличие от b2-агонистов не вызывают тремора и тахикардии).

 

3. Не приводят к развитию гипоксемии и гипокалиемии, а также снижают потребление кислорода.

 

4. Обладают большей продолжительностью действия - до 8 часов.

 

Учитывая разные точки приложения антихолинергиков и b2-агонистов в трахеобронхиальном дереве, обоснованным является их комбинированное использование, что также позволяет уменьшить суммарную дозу b2-агонистов и, тем самым снизить риск побочного действия последних. Кроме того, достигается пролонгация эффекта при быстром начале бронходилатации.

 

ТЕОФИЛЛИН.

 

Несмотря на широкое использование антихолинергических препаратов и b2-агонистов, теофиллин, несмотря на свой слабый бронходилатирующий эффект и узкий терапевтический коридор, не потерял своей ниши в терапии обострений ХОБ и ХОБЛ.

 

Дело в том, что кроме бронходилатационного эффекта теофиллин, по всей видимости, обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мускулатуру, а это представляется крайне важным свойством при ХОБЛ, когда дыхательные мышцы невыгодно позиционированы. Также теофиллин способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции углекислоты. Несмотря на невысокую бронходилатационную активность, при сочетании с b2-агонистами отмечается аддитивное действие теофиллина. Однако, такая комбинация может быть рекомендована лишь в крайних случаях, в связи с высокой опасностью аритмических осложнений.

 

Представляет интерес и использование теофиллина при легочном сердце - он повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию ишемизированного миокарда.

 

Наличие пролонгированных пероральных форм теофиллина позволяет четко контролировать симптомы заболевания, особенно в ночные часы.

 

Следует помнить, что диапазон терапевтической концентрации теофиллина узок и составляет 5-15 мкг/мл. Повышение дозы неоправданно, так как ведет к развитию большого числа побочных эффектов, некоторые из которых (аритмии) могут быть жизнеугрожающими.

 

МУКОРЕГУЛЯТОРНЫЕ И МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

 

Как уже говорилось, нарушение мукоцилиарного клиренса лежит в основе патогенеза хронического бронхита и ХОБЛ, поэтому, несмотря на разноречивые результаты исследований эффективности муколитиков и мукорегуляторов, их применение рекомендуется на всех этапах заболевания.

 

Наиболее предпочтительными препаратами, влияющими на бронхиальный секрет, сегодня являются - амброксол, ацетилцистеин и карбцистеин, хотя не исключено и использование стандартизованных фитотерапевтических средств.

 

Амброксол вызывает деполимеризацию кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи, улучшая, таким образом, реологические свойства мокроты. Более того, он стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия, повышает синтез сурфактанта, повышает устойчивость последнего к неблагоприятным факторам. На фоне применения амброксола повышается эффективность антибактериальной терапии, так как он способствует лучшему проникновению антибиотиков в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов. Амброксол может назначаться перорально, внутривенно и при помощи небулайзера, средняя терапевтическая доза - 30 мг три раза в сутки.

 

В основе действия ацетилцистеина лежит его способность разрушать дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты и стимулировать бокаловидные клетки. Однако этим его эффекты не ограничиваются: за счет повышения синтеза глутатиона, ацетилцистеин обладает антиоксидантными свойствами и способствует процессу детоксикации; также ацетилцистеин ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов TNF-a и IL-1b. Препарат обычно назначается в дозах 600- 1200 мг/сутки в виде таблеток или порошков, или при помощи небулайзера в дозе 300- 400 мг два раза в сутки.

 

Карбоцистеин (суточная доза - 1500-2250 мг) кроме улучшения реологических свойств мокроты, за счет влияния на синтез слизи, стимулирует регенерацию слизистой оболочки и уменьшает количество бокаловидных клеток.

 

ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ

 

Терапия глюкокортикостероидами (ГКС) применяется при неэффективности препаратов базисной терапии в максимальных дозировках, нали­чии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными (в течение 2-4 недель пациент принимает преднизолон из расчета 0,4-0,6 мг/кг) кортикостероидами. Эффективность пробного курса оценивается по приросту ОФВ1 более чем на 10% от должных величин или 200 мл. При положительном эффекте ГКС, необходимо их включение в список препаратов базисной терапии у таких пациентов. Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных ГКС и лишь при их неэффективности перевод пациента на прием таблетированных ГКС. Следует помнить о риске развития тяжелых побочных эффектов при приеме системных ГКС (стероидная миопатия, стероидные язвы ЖКТ, стероидный диабет, гипокалиемия, остеопороз и др.) в связи с чем надо проводить профилактику возможных побочных эффектов и постоянно стараться минимизировать поддерживающую дозу.

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

 

Антибактериальные препараты при обострении хронического простого бронхита ХОБ и ХОБЛ в качестве этиотропной терапии назначаются эмпирически, так как ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. При их выборе учитывают, что, как правило, возбудителями при этом являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae. Обобщая данные наиболее значительных микробиологических исследований при обострении бронхита можно сказать, что H.influenzae встречается в среднем в 50% случаев, M.catarrhalis - в 15%, а S.pneumoniae - в 20-25% (12). Как правило, используют амоксициллин потенцированный клавулановой кислотой, макролиды последних генераций (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 2-го поколения. При назначении фторхинолонов следует учитывать возможность их недостаточной противопневмококковой активности. Антибактериальную терапию рекомендуется корректировать по результатам культурального исследования мокроты, если эмпирически назначенная терапия неэффективна.

 

В большинстве случаев антибиотики могут назначаться перорально, так как большинство современных препаратов имеют хорошую абсорбцию и могут накапливаться в тканях в высоких концентрациях. При тяжелых обострениях заболевания антибиотики должны назначаться внутривенно, после стабилизации состояния больного возможен переход на пероральные препараты - так называемая последовательная терапия. Обычно длительность антибиотикотерапии не превышает 7- 14 дней.

 

ТЕРАПИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

Под дыхательной недостаточностью подразумевают несостоятельность респираторной системы в поддержании нормальных значений кислорода (раО2 > 60 mm Hg) и углекислоты (paCO2 < 45 mm Hg) в артериальной крови. Важным представляется разделение ДН по скорости ее развития. По этому признаку различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается в течение нескольких минут, часов или дней. Обязательным атрибутом ОДН являются изменения со стороны КОС (респираторный ацидоз [рН < 7,35]). Отличительным признаком хронической ДН является включение компенсаторных механизмов, т.к. развивается ХДН в течение многих месяцев и лет. За счет этого уровень рН удерживается в пределах нормы или на близких к норме значениях, однако, отмечается изменение со стороны буферных систем (в первую очередь - бикарбонатного буфера). Критерием обострения ХДН (или - острой дыхательной недостаточности на фоне хронической) также является снижение рН артериальной крови.

 

Появление дыхательной недостаточности или декомпенсация ХДН у больных с ХОБ и ХОБЛ подразумевает обязательную госпитализацию и терапию, направленную на разрешение или стабилизацию ДН. Определяющими в тактике лечения на госпитальном этапе будут как уровень гипоксемии, так и наличие или отсутствие гиперкапнии (рис.2). Также, в стационаре необходимо решить вопрос о проведении длительной кислородотерапии в амбулаторных условиях при помощи концентраторов кислорода (длительность - 16-18 часов в сутки, поток - от 2 до 5 литров в минуту). Целью такой терапии являются коррекция гипоксемии и поддержание значений раО2 на уровне 60 mm Hg. Дальнейшее повышение парциального напряжения кислорода будет незначительно влиять на его общее содержание в артериальной крови, но зато может приводить к аккумуляции углекислоты, и поэтому не является рациональным. Неэффективность кислородотерапии (чаще связанная с развитием слабости дыхательной мускулатуры) предполагает проведение неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях.

 

Следует отметить, что наиболее важным этапом терапии пациентов с хроническим бронхитом и ХОБЛ является амбулаторное лечение. Адекватная базисная терапия не только увеличивает продолжительность жизни, но и повышает ее качество (включая трудоспособность). Госпитализация необходима только в тех случаях, когда обострение не может эффективно контролироваться в амбулаторных условиях, а также при усугублении проявлений дыхательной недостаточности или декомпенсации легочного сердца.

 

3. Быстропрогрессирующий (подострый) гломерулонефрит - это редкое заболевание, которое отражает тяжелое поражение клубочков. Подострый гломерулонефрит характеризуется:

 

- наличием более чем в 70% клубочков эпителиальных полулуний. Полулуния, заполняющие капсулу Боумена, состоят из эпителиальных клеток и макрофагов, пролиферирующих в ответ на выпот фибрина из поврежденных клубочков. Полулуния представляют собой необратимое повреждение клубочка, приводящее к его склерозированию. В полулуниях обязательно находят фибрин, который, как предполагается, и является причиной их образования.

 

- быстрой прогрессией, приводящей к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев. Быстро развивается нефросклероз и гипертензия.

 

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обычно является конечной стадией многих заболеваний почек, которые приводят к тяжелому повреждению клубочкового аппарата почек (таблица 2). Наиболее часто он развивается после стрептококкового гломерулонефрита и синдрома Гудпасчера. По патогенезу он одновременно является и иммунокомплексным, и антительным.

 

Причины развития быстро прогрессирующего гломерулонефрита

 

Постинфекционный

 

- Постстрептококковый гломерулонефрит

- Нестрептококковый гломерулонефрит

- Инфекционный эндокардит

 

Полиорганные заболевания

 

- Синдром Гудпасчера

- Системная красная волчанка

- Пурпура Шенляйн-Геноха

- Болезнь Бергена (IgA нефропатия)

-Узелковый периартериит

- Гранулематоз Вегенера

- Мембранопролиферативный гломерулонефрит

 

Лекарства: пеницилламин

 

Идиопатический

 

- Тип I: с анти-БМК антителами (20%)

- Тип II: с иммунными комплексами (30%)

- Тип III: иммунонеактивный (50%)

Существует также группа больных с идиопатическим развитием подострого гломерулонефрита. В этой группе приблизительно у 20% больных в сыворотке были обнаружены анти-БМК антитела и линейный тип отложений при иммунофлюоресценции (тип I), у 30% имели место признаки иммунокомплексного поражения (тип II). У остальных 50% больных при иммунофлюоресценции не было найдено выраженных изменений (иммунонеактивный, или тип III).

 

Патологическая анатомия. Макроскопически почки резко увеличены (массой до 300-500 г, в норме 120-150 г), дряблые, корковый слой утолщен, набухший, бледный, белого цвета ("большая белая почка"), либо желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки ("большая пестрая почка"), либо красный и сливается с полнокровными пирамидами ("большая красная почка").

 

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 70% клубочков с полулуниями, т.к. полулуния в небольшом количестве могут обнаруживаться при различных гломерулопатиях. Выражен тубуло-интерстициальный компонент.

 

Лечение обычно малоэффективное и прогноз очень плохой без диализа или трансплантации. Имеются сообщения о развитии подострого гломерулонефрита в трансплантированной почке.

 

Билет 11

1. ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем, проявляющийся избыточной задержкой жидкости в организме и, вследствие этого, одышкой, появлением отеков, сердцебиением, ограничением физической активности и др.

ХСН обычно начинается с перегрузки желудочка или гибели клеток миокарда. Гибнущие миокардиальные клетки (сегментарно при инфаркте миокарда или диффузно – при кардиомиопатии) замещаются участками фиброза. В результате этого происходит перераспределение работы желудочка на оставшиеся кардиомиоциты, что приводит к их вторичной перегрузке. Естественной адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является развитие гипертрофии а затем – дилатации желудочка. Этот процесс получил название «ремоделирование (перестройка) желудочка».

Уже на самой ранней стадии заболевания сердца включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса (СВ). При этом основную роль в их активизации играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов.

Все основные нейрогормональные системы можно разделить условно на вызывающие вазоконстрикцию, пролиферацию и антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование органов) системы. С одной стороны (условно негативной) находятся симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (НА и адреналин) и РААС и ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелин, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), оксид азота (NO) и некоторые другие. У здорового человека весы находятся в равновесии. Именно нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем и является одним из важнейших звеньев патогенеза ХСН. «Запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом.

Предположительно, именно повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов и протоонкогенов. Эти субстанции стимулируют развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражение их мембран, причем важную роль в изменениях миокарда играет воспалительный компонент. Эти сдвиги имеют несколько последствий: возникает электрическая нестабильность живых кардиомиоцитов, стимулируется развитие гибернации миокарда, резко активизируется апоптоз (процесс программируемой гибели кардиомиоцитов). Повышение локального синтеза альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса. Это меняет свойства миокарда: он становится ригидным, жестким, в результате чего нарушается расслабление левого желудочка в диастолу (диастолическая дисфункция), снижается сократительная функция (систолическая дисфункция).

Уже на начальных стадиях ХСН повышается секреция натрийуретических пептидов, которые противодействуют задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. По мере прогрессирования ХСН их концентрация в крови быстро нарастает, однако выраженность положительных эффектов (в том числе натрийуретического, мочегонного) постепенно ослабевает, развивается относительная недостаточность системы натрийуретических пептидов.

Вследствие гиперактивации САС и РААС развивается выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстрикторных веществ.

Постепенно уменьшается зона нормально сокращающегося миокарда, нарастают дилатация полостей сердца и истончение стенок. Важно помнить, что однотипные изменения миокарда регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимости от причин, вызвавших ее.

Изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер:

1) застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца;

2) локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

Поэтому устранение лишь одной из этих причин (даже пересадка сердца) не позволит вернуть больного в состояние здоровья. Потребуется обязательное воздействие на хронически гиперактивированные локальные нейрогормональные системы.

 

V. Классификация ХСН

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т.п. Смысл классификации - это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что некоторые положения ее могут вызывать споры.

 

В настоящее время сделана попытка объединить две классификации (Василенко-Стражеско и NYHA) для удобства использования их практическими врачами и более полной характеристики имеющихся у больного патологических изменений.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН (ОССН, 2002)

(Редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева)

 

Стадии ХСН

(не меняются на фоне лечения) Функциональные классы ХСН

(могут изменяться на фоне лечения)

I ст

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. Бессимптомная дисфункция ЛЖ. I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением.

IIА ст Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

IIБ ст Тяжёлая стадия заболевания (поражения) сердца. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения).

Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов. III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

III ст Конечная стадия поражения сердца.

Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.).

Финальная стадия ремоделирования органов. IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

 

Характер поражения органов при ХСН.

Понятие право- и левожелудочковой недостаточности.

Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Так, в случае перегрузки или слабости левого желудочка, в результате застоя крови в легких развиваются одышка и ортопноэ. Это состояние получило название «левожелудочковая сердечная недостаточность». Если же прежде всего страдает правый желудочек (правожелудочковая сердечная недостаточность), развиваются отеки, выявляется синдром застоя в печени, асцита.

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмечается значительное смещение верхушечного толчка влево, иногда – влево и вниз, соответствующее смещению границ относительной сердечной тупости; верхушечный толчок – разлитой, неприподнимающий; увеличение площади абсолютной сердечной тупости; увеличение поперечного размера сердца; ослабление I тона и наличие III (иногда IV тона) на верхушке сердца; ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ, Ro-логические признаки отчетливого увеличения ЛЖ (кардио-торакальный индекс > 50).

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка. Прекардиальная пульсация (сердечный толчок); эпигастральная пульсация; увеличение поперечного размера сердца; увеличение абсолютной сердечной тупости; некоторое ослабление I тона, особенно над правым желудочком; III тон в зоне аускультации ПЖ; ЭКГ – и Ro-признаки гипертрофии ПЖ.

Синдром умеренной левожелудочковой СН. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, сердцебиение; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; уменьшение ударного и минутного объема сердца; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, могут отмечаться рассеянные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром выраженной левожелудочковой СН. Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое; ортопноэ; тахикардия в покое; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, много рассеянных сухих хрипов, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром правожелудочковой СН. Отеки на ногах различной выраженности; синдром гипертрофии и дилатации ПЖ; увеличение ОЦК; признаки синдрома застойной печени (длительные, тупые боли в правом подреберье, связанные с растяжением печеночной капсулы; увеличение размеров печени, иногда – ее пульсация; болезненность ее при пальпации; поверхность – гладкая, консистенция плотно-эластическая, край закруглен, положительный симптом Плеша); увеличенное наполнение шейных вен, их пульсация.

 

2. Бронхоэктазы

БРОНХОЭКТАЗЫ - цилиндрические или мешковидные расширения сегмёнтарных и субсегментарных бронхов с хроническим воспалением бронхиальной стенки, в 50% случаев - двусторонние, чаще локализованы в базальных сегментах и нижних долях.

 

В основе развития бронхоэктазов лежат врожденные пороки бронхиальных структур (кистозный фиброз, синдром Картагенера, синдром Виллиам-Кемпбелла- недостаточность хрящевого каркаса), перенесенные в раннем детстве пневмонии или бронхиты, нарушение защитных механизмов (гамма-глобулиновая недостаточность, нарушение фагоцитоза, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность), осложнение других легочных и бронхиальных болезней (хронический бронхит, аспирация инородных тел). Различают первичные и вторичные бронхоэктазы. Первичные бронхоэктазы обусловлены врожденными пороками с наступающей гипертрофией слизистой оболочки бронхов, усугубляющей нарушение дренажной функции, гиперкринией с присоединением вторичной инфекции. Причиной вторичных приобретенных бронхоэктазов может быть любое нарушение дренажной функции бронхов как функционального, так и органического происхождения, с вторичной гиперкринией, присоединением инфекции и разрушением стенки бронхов со слабо выраженным хрящевым каркасом. В последующем возникают перибронхит. отек паренхимы и рубцовое изменение ткани легкого.

 

Симптомы, течение. Характерен кашель, часто с гнойной мокротой. У взрослых единственным симптомом "сухих" бронхоэктазов может быть кровохарканье. Иногда выслушивается жесткое дыхание, чаще влажные крупнопузырчатые хрипы. Часто выявляются признаки хронической гипоксии - симптом барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол.

 

Диагноз основывается на рентгенологическом исследовании легких, выявляющем полости, ателектаз и объемное уменьшение доли или долей легкого, инфильтрацию ткани. Томографическое исследование позволяет уточнить характер изменений легочной ткани, однако наибольшую информацию дает компьютерная томография. Уточнение локализации бронхоэктазов достигается бронхографией, которую применяют для решения вопроса о необходимости операции и ее объеме.

 

Лечение. Консервативная терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов: ингаляции бронхолитиков, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки поколачиванием, курсы санационных фибробронхоскопий, особенно сезонные. При обострениях процесса показана госпитализация. Необходима санация полости рта и придаточных пазух носа. Оперативное лечение при поражении одной доли и двух сегментов на одной стороне и максимум доли на другой выполняют в два этапа с интервалом 5-6 мес. К абсолютным показаниям относятся рецидивирующие сильные кровотечения. Оперативное лечение может быть рекомендовано при первичных бронхоэктазах, строго локализованных, улиц не старше 40 лет.

 

Прогноз при возможности полноценной оперативной санации с последующими поддерживающими курсами санационной фибробронхоскопий и климатолечением благоприятный.

 

3.Хронический гломерулонефрит – гетерогенная по происхождению и патоморфологии группа заболеваний, характеризующаяся иммуновоспалительным поражением преимущественно клубочков, с вовлечением канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующим течением, в результате чего развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность.

Этиология Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Однако далеко не у всех больных ХГН в анамнезе имеются указания на перенесенный ОГН. Случаи заболевания, когда ХГН возникает и развивается без острой фазы и, следовательно, в анамнезе отсутствуют указания на перенесенный в прошлом ОГН, в настоящее время принято обозначать как первично хронический гломерулонефрит. Установить причину такого варианта ХГН далеко не всегда представляется возможным (лишь в 10-15 % случаев). Возможные этиологические факторы в данном случае перечислены ниже.

1. Инфекционная концепция. По мнению разных авторов, стрептококковый ХГН может составлять от 10 до 80 % от всех случаев ХГН. Среди других возбудителей указываются бактерии, вирусы, простейшие. Весьма весомую группу могут составлять вирусные ГН, в том числе вызванные вирусом гриппа, кори, краснухи, лихорадки Коксаки, гепатита В и др. Сохраняет значение развитие ХГН при малярии, бруцеллезе, туберкулезе. По существу, каждая инфекция (в том числе редкая и новая) может вызвать ХГН, при условии достаточной сохранности иммунной реакции организма.

2 Лекарственные поражения почек. Издавна в числе «лекарств высокого риска» фигурировали ртуть, йодистые соединения, хинин, а также препараты золота. Сегодня к ним добавились сульфаниламидные препараты, D-пеницилламин, пенициллин. Поражение почек отмечается также при применении новых препаратов, что может ограничивать их широкое применение.

3. Последствия вакцинации. Описано развитие ГН и системных заболеваний после введений (особенно повторных) сывороток и вакцин.

4. Аллергические нефриты, могут протекать с другими проявлениями аллергии (сыпь, кожный зуд, повышение температуры и др.). Могут отмечаться при поллинозах, при пищевой аллергии. Считаются казуистически редкими.

5. Паранеопластические нефриты. В почках обнаруживаются ИК с опухолевым антигеном, причем радикальная операция приводит к ликвидации почечной патологии. Некоторые авторы считают, что до 10 % диффузных нефритов могут иметь опухолевую природу.

6. Гипертония системы почечных вен и крупных венозных коллекторов, например, вследствие травмы, краш-синдрома с множественными переломами. После хирургической коррекции с устранением венозных стазов почечный статус может вернуться к норме.

Предрасполагающими факторами к заболеванию могут быть отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная восприимчивость к стрептококковой инфекции, гиповитаминоз и др. В качестве провоцирующих факторов могут быть наличие (особенно обострение) хронического очага инфекции, повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем, респираторно-вирусные инфекции пол, возраст.

 

Патанатомия и патогистология

Патологические изменения в почках при хроническом гломерулонефрите касаются всех их структурных элементов - клубочков, канальцев, сосудов, стромы и отличаются большим многообразием. В конечном итоге эти структурные изменения во всех случаях приводят к развитию нефроцирроза и вторичному сморщиванию почек. Макроскопически при ХГН почки постепенно уменьшаются в размере и массе (менее 100 г), происходит уплотнение их ткани. На ранних стадиях заболевания фиброзная капсула обычно хорошо отделяется от поверхности почек, а в более поздний период она утолщена и с трудом снимается вследствие образования сращений. Поверхность почек чаще мелкозернистая, но иногда остается гладкой. Зернистость поверхности объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуются с участками гипертрофированных нефронов (выбухание). Уменьшение размеров и массы почки происходит из-за гибели ее паренхимы - почечных нефронов. В результате постепенно, более или менее быстро, уменьшается масса действующих нефронов.

Микроскопически в почках обнаруживаются гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия соответствующих канальцев. В далеко зашедшей стадии заболевания сохраняются лишь единичные гипертрофированные нефроны. Встречаются агломерулярные нефроны, как бы "обезглавленные", с сохранившейся структурой канальцевого эпителия. В интерстициальной ткани выявляются массивные лимфоидно-плазматические инфильтраты. В строме почек при ХГН развиваются отек, клеточная инфильтрация, склероз, которые раньше возникают и более резко выражены в мозговом веществе почек. В корковом веществе на месте погибших нефронов появляются очаги склероза, которые по мере прогрессирования заболевания сливаются между собой и образуют обширные рубцовые поля.

Патогенез хронического гломерулонефрита.

За последние десять лет, благодаря интенсивному развитию иммунологии, клеточной и молекулярной биологии, был сделан большой прогресс в изучении и понимании патогенеза ХГН.

Иммуновоспалительный процесс в почках при ХГН в целом аналогичен патогенезу при ОГН. При взаимодействии экзо- или эндогенного антигена с антителом образованные циркулирующие иммунные комплексы улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально. Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ. Образованные ИК взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. Фрагменты комплемента СЗа и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбрасывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноциты. Образованный очень рано мононуклеарный инфильтрат принимает участие в продукции ИЛ-1, который запускает пролиферацию мезангиальных клеток. Они, кроме ИЛ-1, вырабатывают ИЛ-6, фактор некроза опухоли (TNFа) – (секретируется моноцитами и лимфоцитами).

Прогрессирование ХГН после воздействия различных начальных факторов (индукции) определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу: пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, поражением сосудистой стенки, в первую очередь эндотелия и базальной мембраны капилляров, а также вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. В этих процессах принимают участие иммунные (1 – 3) и неиммунные (4-11) механизмы:

1) Персистирование этиологического фактора. Это приводит к постоянному поступлению АГ. Особенно наглядно проявляется этот механизм при вторичном ГН (длительная ремиссия ГН при удалении пораженного клапана или массивная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите, паранеопластического нефрита при удалении опухоли и т.д.). К сожалению, этот фактор известен лишь у 1/10 больных с первичным ХГН.

2) Недостаточность (неэффективность) системного и местного фагоцитоза. Способствует персистированию отложений ИК в почках и прогрессированию клубочкового повреждения, с развитием местного хронического воспаления. По мере нарастания активности нефрита – ухудшается способность циркулирующих клеток к фагоцитозу.

3) Особенности иммунного ответа (сила и характер). Т-лимфоциты, сенсибилизированные к АГ, локализованным в клубочке (компоненты БМ или АГ в составе иммунных комплексов) привлекают в клубочек циркулирующие клетки воспаления и активируют их. Происходит выделение БАВ, которые повреждают БМ, повышают сосудистую проницаемость и создают условия для реализации местной иммунной реакции. Кроме того, выделяются факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезангия и синтез компонентов мезангиального матрикса. Выход АГ в кровь ведет к формированию ИК в циркуляции с последующим отложением их на базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов. При переходе повреждения в хроническую фазу подчеркивается роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета. Лимфоциты (преимущественно ранние недифференцированные лимфоидные предшественники с маркерным ферментом – TdT – клетки) способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации клубочков. Предполагается, что TdT – клетки замедляют процессы склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны клубочков и ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в почку этих клеток нарушается физиологическая регенерация базальной мембраны капилляров клубочков.

4) Внутриклубочковая гипертензия. Вследствие потери функционирующей почечной массы возникает гипертрофия и гиперфункция сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики – внутриклубочковой гипертензией и геперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Также происходит активация системы РААС (это приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках). Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.

5) Системная артериальная гипертензия. Ведет к сужению просвета приносящей артерии и артериолы, что ведет к уменьшению почечного кровотока. Усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек, стимулируя фиброгенез.

6) Липидные сдвиги. Происходит увеличение атерогенных фракций холестерина, коэффициента атерогенности; отложение липидов в почечных структурах, увеличение мезангиального матрикса (ЛПНП могут захватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению и оказывать выраженное токсическое действие на почки).

7) Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). ХГН сопровождается накоплением продуктов ПОЛ как в плазме, так и в мембранах эритроцитов, а также снижением активности антиоксидантных ферментов. Способствует деструкции цитомембран.

8) Коагуляционные механизмы. Локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. Ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления и т.д. В результате образуются микроагрегаты тромбоцитов, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани. Некоторые авторы считают этот фактор самым важным критерием неблагоприятного прогноза и прогрессирования ХГН.

9) Стойкая протеинурия. Медиаторы, выделяемые воспалительными клетками, а также образование свободных радикалов при воспалении, увеличивают размер пор БМ клубочка. Это делает БМ проницаемой для макромолекул (в т.ч. белков). Проникая через БМ, они откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию мезангиального матрикса.

10) Избыточное отложение кальция. Кальций играет важную роль в изменении внутрипочечной и клубочковой гемодинамики, так как определяет ответ гладкомышечных и мезангиальных клеток на вазоконстрикторы и вазодилататоры, регулирует напряжение клубочковой стенки, действуя в основном на уровне афферентной артериолы.

11) Тубулоинтерстициальный склероз. Активированные эпителиальные клетки почечных канальцев продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза (ангиотензин – II, эндотелин, факторы роста фибробластов).

 

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно, с периодами обострений и ремиссий, что приводит в конечном итоге к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

 

Морфологическая классификация гломерулонефрита.

Внедрение в клиническую практику прижизненной пункционной биопсии почки с гистологическим исследованием биоптата с помощью оптической и электронной микроскопии позволило детально изучить гистоморфологические изменения всех структурных элементов почечной ткани на различных этапах патологического процесса - от ранней фазы до терминальной. Помимо определения морфологических форм хронического гломерулонефрита, гистологические исследования биопсийного материала позволяют оценивать особенности течения и прогноз заболевания, а также выбрать наиболее рациональную терапию. Все это имеет важное практическое значение и подтверждает целесообразность и необходимость морфологической классификации ХГН.

1. Минимальные изменения. Основным и характерным признаком этих изменений является деструкция (и исчезновение) малых отростков (педикулы) подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически минимальные изменения в клубочках проявляются обычно нефротическим синдромом и чаще всего в виде идиопатического нефротического синдрома или липоидного нефроза. Правильный диагноз этого морфологического типа гломерулонефрита возможен только при электронно-микроскопическом исследовании.

2. Мембранозный гломерулонефрит. Гистологически обнаруживаются резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочковых капилляров, которые могут наблюдаться в нескольких либо во всех капиллярных петлях клубочка, в связи с чем различают очаговый и диффузный мембранозный гломерулонефрит. При этом вследствие деполимеризации полисахаридов (в частности, гиалуроновой кислоты), входящих в состав базальной мембраны, происходит увеличение размеров пор, диаметр которых в несколько раз превышает нормальный. С помощью электронной микроскопии на базальной мембране субэпителиально выявляются депозиты, "шипики", состоящие из иммунных комплексов, которые содержат иммуноглобулин G и комплемент. Полагают, что фиксация иммунокомплексов на базальной мембране является началом ее повреждения и повышения проницаемости гломерулярного фильтра для белков плазмы крови.

3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков. Этот морфологический тип гломерулонефрита может встречаться при различных клинических формах ХГН.

4. Пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы (нефротелия) клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечаются экссудативные явления и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. В дальнейшем клетки полулуний подвергаются фибропластическим изменениям с развитием соединительной ткани и гибелью клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет морфологическую основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

5. Мембранозо-пролиферативный гломерулонефрит. При этом типе гломерулонефрита сочетаются признаки мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически он наиболее часто проявляется латентной формой гломерулонефрита.

6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит. Представляет собой собирательную эволютивную форму, которой может завершаться течение мембранозного, пролиферативного, пролиферативно-мембранозного и гломерулонефрита с минимальными изменениями. Различают диффузный и очаговый фибропластический гломерулонефрит.

В заключение следует отметить, что как сам автор классификации, так и другие исследователи, занимающиеся вопросами гистоморфологии гломерулонефрита, подчеркивают, что морфологические типы его не являются стабильными. Они отражают лишь отдельные фазы морфологических нарушений в почечной ткани при ХГН, и один тип гломерулонефрита может переходить в другой. Так, возможна эволюция пролиферативного или пролиферативно-мембранозного в пролиферативно-фибропластический тип при прогрессировании заболевания. Кроме того, морфологическая диагностика гломерулонефрита носит приблизительный характер, поскольку она основывается на гистоморфологическом изучении лишь незначительного числа нефронов (5-10, но не более 30 из 2-3 млн).

Клиническая картина.

Характер поражения органов (органопатотопография)

ХГН характеризуется многообразием клинических проявлений.

Наиболее характерен нефритический (мочевой) синдром. Он включает следующие признаки: протеинурию (не более 1 – 2 г/сут), микрогематурию с эритроцитарными цилиндрами в осадке мочи.

Также весьма характерен - синдром артериальной гипертензии, который может предшествовать отекам и изменениям мочи. Повышение артериального давления является обычно следствием периферической вазоконстрикции, первое время оно может носить интермиттирующий характер. Почечный фактор (усиленное образование ренина, задержка в выведении депрессорных веществ) играет существенную роль в его генезе. Гипертония при ХГН отражается на деятельности сердца и всего кровообращения. При физикальном и рентгенологическом исследовании обнаруживают расширение левого желудочка сердца, а вскоре после этого – и правого (синдром дилатации желудочков сердца). При длительном течении АГ развивается левожелудочковая сердечная недостаточность, трудно поддающаяся лечению. Тотальная сердечная недостаточность развивается реже. Поражение глазного дна, также как и гипертрофия сердца, следствие в основном гипертонии. Оно аналогично изменениям при злокачественной гипертонической болезни (сосуды заметно сужены, извиты, местами артерии не прослеживаются, прерываются. Вены расширяются, на местах пересечения с артериями суживаются, изгибаются или исчезают – симптом Салюса. Глазное дно бледнее обычного. Отмечается отечность соска зрительного нерва, размытость его границ, бледность. Белые очаги дегенерации распределяются по всему глазному дну. Кровоизлияния вначале мелкие, точечные, в дальнейшем становятся более глубокими и обширными. Описана отслойка сетчатки).

Третьим типичным для ХГН синдромом является отечный синдром. Его можно рассматривать как проявление водно-электролитных нарушений. Характерна локализация отеков преимущественно на лице, голенях и пояснице, бледность кожи с перламутровым оттенком; отеки тестоваты на ощупь, после надавливания пальцами на голенях, пояснице долго сохраняются углубления (ямки). Выраженность их может быть различной, вплоть до анасарки, со скоплением отечной жидкости в серозных полостях (брюшины, плевры и перикарда). В ряде случаев можно говорить только об одутловатости лица и пастозности голеней. Однако всегда имеется готовность к отекам, резко повышенная гидрофильность тканей, в том числе и кожи (это позволяет выявить проба Мак Клюра-Олдрича: внутрикожный волдырь рассасывается очень быстро).

Предыдущий синдром может входить в состав нефротического синдрома: у больного отмечается появление массивной протеинурии (более 3,5 г в сутки), цилиндрурии, гипоальбуминемии (менее 30 г/литр) с диспротеинемией, гиперлипидемии (повышение содержания холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов), отеков при обычно нормальном АД.

Синдром нарушения проницаемости капилляров клубочка характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой протеинурией. Гематурия может иногда достигать значительной степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Однако чаще она выявляется микроскопически, когда число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более либо когда эритроциты более или менее густо покрывают все поля зрения. Протеинурия же не превышает 1,0 г/л. Механизм появления гематурии объясняется проникновением эритроцитов путем диапедеза через пораженную стенку капилляра, обладающую повышенной проницаемостью.

Признаки растяжения почечной капсулы проявляются болями в области почек встречаются приблизительно в 30% случаев, в основном – при обострении заболевания. Слабость, недомогание, снижение работоспособности, которые являются неспецифическими, но наиболее ранними признаками заболевания, могут рассматриваться как проявление синдрома интоксикации.

При сочетании нефротического и гипертонического синдромов диагностируется смешанная форма ХГН. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще они возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома обычно выражена ярко, а уровень артериального давления повышен значительно. Таким образом, для смешанной формы ХГН характерны признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки) и гипертензии (высокий уровень артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН. Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных случаях можно добиться продления сроков жизни.

Возможно наличие моносиндромных форм ХГН (гипертонической, нефротической, гематурической) при наличии одного ведущего клинического синдрома. При наличии изолированного нефритического (мочевого) синдрома диагностируется латентная форма ХГН. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), выявляется часто случайно, во время диспансеризации. Нередко диагноз ХГН устанавливается лишь в стадии ХПН.

Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. Обострение ХГН характеризуется нарастанием мочевого синдрома, появляются (если их не было) либо становятся более выраженными экстраренальные признаки заболевания (отеки, гипертензия). При менее выраженном обострении отмечается лишь умеренное либо незначительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, без отеков и гипертензии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.

В период ремиссии клинические симптомы хронического гломерулонефрита до определенной степени подвергаются обратному развитию.

В отдельных (редких) случаях при ХГН с изолированным мочевым синдромом, а также с гематурической формой может наблюдаться интермиттирующее течение заболевания, когда на протяжении какого-то периода времени (от нескольких дней, недель до нескольких месяцев) полностью исчезает мочевой синдром. При этом создается кажущееся впечатление полного выздоровления больного. Однако под влиянием провоцирующих факторов (физическая перегрузка, переохлаждение, интеркуррентные инфекции) снова появляются протеинурия, гематурия, цилиндрурия, которые долго сохраняются, а затем под воздействием лечения или без него в благоприятных условиях жизни и труда снова на какое-то время исчезают.

Клинические наблюдения свидетельствуют о возможности трансформации одной клинической формы гломерулонефрита в другую. Так, при охлаждении, инфекции и других неблагоприятных факторах на фоне латентной формы заболевания может развиться выраженный нефротический синдром. Возможны случаи развития полной клинико-лабораторной ремиссии нефротического синдрома при ХГН как в результате патогенетической терапии, так и спонтанно. Продолжительность такой ремиссии может составлять от нескольких месяцев до 4-8 лет и повторяться на протяжении всего заболевания от 2 до 4 раз.

Независимо от клинической формы заболевания и его течения в одних случаях раньше, в других позже заболевание переходит в свою последнюю стадию - стадию хронической почечной недостаточности с последующим развитием азотемической уремии. Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовыделительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами. К ранним клиническим признакам начинающейся хронической почечной недостаточности относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.

Следовательно, в развитии ХГН можно выделить несколько этапов.

1. Этап предболезни, который может включать в себя перенесенный острый гломерулонефрит. Иногда четко проследить начало болезни не удается, в этом случае речь идет о первично-хроническом ГН. Наличие предрасполагающих факторов (переохлаждение, наследственная предрасположенность, хронические очаги инфекции и др.)

2. Разгар заболевания. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы. Появление синдромов интоксикации, растяжения почечной капсулы, нефротического и/или гипертонического синдромов, признаков нарушения функции клубочков с повышением их проницаемости. Характерной чертой ХГН является появление рецидивов, клинические проявления напоминают ОГН. При этом продолжительность ремиссии и степень выраженности обострений могут быть у одного и того же больного различными. В период обострения (особенно выраженного) могут наблюдаться транзиторные признаки нарушения азотвыделительной функции почек. В стадию ремиссии происходит улучшение функций почек, уменьшение (или исчезновение) вышеописанных синдромов. При латентном течении процесса выявление этого этапа развития заболевания основывается на дополнительных исследованиях.

3. Формирование хронической почечной недостаточности. Клиника ХПН проявляется, когда остается 10 – 25 % функционирующих нефронов. Отмечается прогрессирующее снижение азотвыделительной функции почек, развитие уремии, требующей проведения гемодиализа и в конечном итоге приводящей к летальному исходу.

 

Лабораторные исследования.

1. Цель – этиологическая диагностика. Необходимо провести посевы из зева, с кожи для выделения β – гемолитического стрептококка группы А. Выявление АГ стрептококка, специфических АТ на один или более стрептококковых экзоферментов (стрептолизин О, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В, гиалуронидаза). Бактериологические и серологические исследования для выявления других бактериальных, вирусных, паразитарных агентов, выступающих в качестве причины развития ХГН (этиологическая значимость которых может быть предположена анамнестически). Методы – полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента. Иммунофлюоресцентная микроскопия биоптата почек.

2. Цель – оценка степени повреждения почечных клубочков. Необходимо проведение общего анализа мочи. Наиболее характерными изменениями являются протеинурия <3 г/л и микрогематурия (реже макрогематурия). Кроме того, выявляется цилиндрурия (проявления нефритического синдрома). При нефротическом синдроме в моче выявляется протеинурия > 3,5 г/л, большое количество цилиндров и чаще микрогематурия.

3. Цель: для решения вопроса о функции почек (клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции) следует выполнять пробу Реберга.

4. Цель: оценка концентрационной функции почек – определение относительной плотности мочи в ОАМ и при проведении пробы Зимницкого (снижение удельного веса ниже 1020 говорит о нарушении концентрационной способности почек; если этот показатель не превышает 1012 – функция почек нарушена очень серьезно и, скорее всего, необратимо).

5. Цель: раннее выявление функциональных нарушений раздельно для каждой почки; показано проведение радиоизотопной ренографии (сцинтиграфии) – основана на способности канальцевого эпителия почек выделять радиоизотопные вещества.

6. Цель - для определения изменений размеров, формы почек, толщины коркового слоя почек и мозгового вещества - УЗИ, компьютерная томография.

7. Цель - для определения типа морфологических изменений и прогноза заболевания - биопсия почек.

8. Цель - для оценки степени нарушения белкового, электролитного обмена, выведения азотистых шлаков выполняется биохимия крови (особое внимание – показатели мочевины и креатинина).

9. Цель - для оценки степени выраженности ответа на повреждение, выявления нарушений кроветворения - общий анализ крови, при необходимости – миелограмма, стернальная пункция.

10. Цель - для исключения инфекции мочевыводящих путей выполняют пробу Нечипоренко.

11. Цель: выявление внепочечных поражений – проведение ЭКГ, УЗИ-сердца, оценка картины глазного дна и др.

 

Билет 12

1. ХСН обычно начинается с перегрузки желудочка или гибели клеток миокарда. Гибнущие миокардиальные клетки (сегментарно при инфаркте миокарда или диффузно – при кардиомиопатии) замещаются участками фиброза. В результате этого происходит перераспределение работы желудочка на оставшиеся кардиомиоциты, что приводит к их вторичной перегрузке. Естественной адаптационной реакцией сердца на избыточную нагрузку является развитие гипертрофии а затем – дилатации желудочка. Этот процесс получил название «ремоделирование (перестройка) желудочка».

Уже на самой ранней стадии заболевания сердца включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса (СВ). При этом основную роль в их активизации играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов.

Все основные нейрогормональные системы можно разделить условно на вызывающие вазоконстрикцию, пролиферацию и антидиурез и противодействующие им вазодилатирующие, диуретические и антипролиферативные (тормозящие ремоделирование органов) системы. С одной стороны (условно негативной) находятся симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы (НА и адреналин) и РААС и ее эффекторы ангиотензин II (А II), а также эндотелин, вазопрессин. С другой стороны им противостоят система натрийуретических пептидов, брадикинин (БК), оксид азота (NO) и некоторые другие. У здорового человека весы находятся в равновесии. Именно нарушение равновесия в активности нейрогормональных систем и является одним из важнейших звеньев патогенеза ХСН. «Запущенный» механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым патофизиологическим процессом.

Предположительно, именно повышение локального синтеза гормонов приводит к активации провоспалительных цитокинов и протоонкогенов. Эти субстанции стимулируют развитие гипертрофии кардиомиоцитов и поражение их мембран, причем важную роль в изменениях миокарда играет воспалительный компонент. Эти сдвиги имеют несколько последствий: возникает электрическая нестабильность живых кардиомиоцитов, стимулируется развитие гибернации миокарда, резко активизируется апоптоз (процесс программируемой гибели кардиомиоцитов). Повышение локального синтеза альдостерона приводит к активации фибробластов и избыточной продукции межклеточного коллагенового матрикса. Это меняет свойства миокарда: он становится ригидным, жестким, в результате чего нарушается расслабление левого желудочка в диастолу (диастолическая дисфункция), снижается сократительная функция (систолическая дисфункция).

Уже на начальных стадиях ХСН повышается секреция натрийуретических пептидов, которые противодействуют задержке натрия и воды в организме, чрезмерной вазоконстрикции и росту пред- и постнагрузки. По мере прогрессирования ХСН их концентрация в крови быстро нарастает, однако выраженность положительных эффектов (в том числе натрийуретического, мочегонного) постепенно ослабевает, развивается относительная недостаточность системы натрийуретических пептидов.

Вследствие гиперактивации САС и РААС развивается выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции вазодилатирующих и усилением синтеза вазоконстрикторных веществ.

Постепенно уменьшается зона нормально сокращающегося миокарда, нарастают дилатация полостей сердца и истончение стенок. Важно помнить, что однотипные изменения миокарда регистрируются у всех больных с ХСН вне зависимости от причин, вызвавших ее.

Изменения в органах-мишенях имеют двоякий характер:

1) застой и недостаточное кровоснабжение из-за изменений сердца;

2) локальное ремоделирование в связи с хронической гиперактивацией нейрогормонов.

Поэтому устранение лишь одной из этих причин (даже пересадка сердца) не позволит вернуть больного в состояние здоровья. Потребуется обязательное воздействие на хронически гиперактивированные локальные нейрогормональные системы.

 

Генетические аспекты развития ХСН

Список заболеваний и патологических состояний с генетическим компонентом включает фактически все состояния, с которыми сталкивается практическая медицина. Американское Общество Генетики Человека сформулировало мнение по поводу отсутствия четких границ между генетическими и негенетическими расстройствами: «Очень скоро станет невозможно обсуждать медицинские и генетические тесты как отдельные категории». Для ХСН на данный момент обсуждается ряд генетических особенностей, которые участвуют в патогенезе этого клинического синдрома.

1. У больных с тяжелой ХСН обнаружено две мутации гена β1-рецепторов, одна из которых сочеталась с улучшением 5-ти летней выживаемости. Это происходило потому, что нарушалась чувствительность таких измененных рецепторов к катехоламинам (состояние десенситизации). Предполагается, что феномен десенситизации является защитной реакцией на избыточное влияние катехоламинов.

2. У ряда больных имеется повышенная экспрессия генов белков, обеспечивающих перемещение кальция в кардиомиоцитах. Это вызывает перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция, резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Кроме того, активируются фосфолипазы и протеазы, которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель.

3. Уровень АПФ на 50 % находится под генетическим контролем. Идентифицирован полиморфизм гена АПФ (3 генетических варианта). Сейчас уже известно о высокой частоте встречаемости одного из вариантов гена АПФ у больных с ХСН различной этиологии.

4. Ген сосудистого рецептора I типа ангиотензина – II. Описано 16 типов полиморфизма этого гена. Установлено, что аллель С является фактором риска и прогрессирующего течения инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и ХСН.

Практически на каждом этапе патогенза в настоящее время установлены и изучаются определенные генетические факторы. Они могут играть прямую роль в развитии повреждений, могут служить лишь маркерами, ассоциированными с риском неблагоприятного прогноза, либо могут выступать в обеих ролях.

 

IV. Характер поражения органов при ХСН.

Понятие право- и левожелудочковой недостаточности.

Большинство клинических проявлений ХСН развивается в результате избыточного накопления жидкости в системе одного или обоих кругов кровообращения. Эта жидкость собирается в части сосудистого русла, расположенной выше пораженной камеры сердца. Так, в случае перегрузки или слабости левого желудочка, в результате застоя крови в легких развиваются одышка и ортопноэ. Это состояние получило название «левожелудочковая сердечная недостаточность». Если же прежде всего страдает правый желудочек (правожелудочковая сердечная недостаточность), развиваются отеки, выявляется синдром застоя в печени, асцита.

Синдром гипертрофии и дилатации левого желудочка. Отмечается значительное смещение верхушечного толчка влево, иногда – влево и вниз, соответствующее смещению границ относительной сердечной тупости; верхушечный толчок – разлитой, неприподнимающий; увеличение площади абсолютной сердечной тупости; увеличение поперечного размера сердца; ослабление I тона и наличие III (иногда IV тона) на верхушке сердца; ЭКГ-признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ, Ro-логические признаки отчетливого увеличения ЛЖ (кардио-торакальный индекс > 50).

Синдром гипертрофии и дилатации правого желудочка. Прекардиальная пульсация (сердечный толчок); эпигастральная пульсация; увеличение поперечного размера сердца; увеличение абсолютной сердечной тупости; некоторое ослабление I тона, особенно над правым желудочком; III тон в зоне аускультации ПЖ; ЭКГ – и Ro-признаки гипертрофии ПЖ.

Синдром умеренной левожелудочковой СН. Одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, сердцебиение; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; уменьшение ударного и минутного объема сердца; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, могут отмечаться рассеянные сухие хрипы и влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром выраженной левожелудочковой СН. Одышка при минимальной физической нагрузке и в покое; ортопноэ; тахикардия в покое; признаки синдрома гипертрофии и дилатации ЛЖ; акцент II тона на легочной артерии; признаки синдрома застоя в легких (притупление перкуторного звука над нижними отделами легких; ослабление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое дыхание, много рассеянных сухих хрипов, влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон).

Синдром правожелудочковой СН. Отеки на ногах различной выраженности; синдром гипертрофии и дилатации ПЖ; увеличение ОЦК; признаки синдрома застойной печени (длительные, тупые боли в правом подреберье, связанные с растяжением печеночной капсулы; увеличение размеров печени, иногда – ее пульсация; болезненность ее при пальпации; поверхность – гладкая, консистенция плотно-эластическая, край закруглен, положительный симптом Плеша); увеличенное наполнение шейных вен, их пульсация.

 

Цели при лечении ХСН

Главная идея в современной тактике лечения больного с ХСН - это попытка начать терапию как можно раньше, на самых начальных стадиях болезни, чтобы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса.

Сегодня ни один новый метод лечения не может быть принят, если не доказано его положительное (в крайнем случае нейтральное) влияние на выживаемость больных. Этот метод оценки эффективности и безопасности применяемых лекарственных средств и способов лечения получил название «медицина, основанная на доказательствах». Для получения подобных сведений необходимо проведение крупных (на тысячах больных) длительных многоцентровых и, как правило, многонациональных исследований, результаты которых и формируют представления о рациональном лечении ХСН.

 

Немедикаментознная терапия ХСН.

Больному должны быть созданы оптимальные физические и эмоциональные условия на работе и дома. Они зависят от стадии ХСН, характера труда, физической активности до развития заболевания, возраста, характера основного заболевания. Необходимо обеспечить нормальную продолжительность сна (не менее 8 – 10 часов в сутки), и состояние эмоционального комфорта. Назначаются столы 10 и 10а с ограничением воды и поваренной соли. Питание должно быть 5 – 6 разовым (с употреблением за один прием небольшого количества пищи). Различные варианты лечебного питания назначаются в зависимости от стадии заболевания.

 

Медикаментозная терапия ХСН.

1. Ингибиторы АПФ. Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов ИАПФ (первым был каптоприл) остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть ХХ века. Препараты этого класса блокируют активность АПФ. В итоге нарушается образование А II и одновременно разрушается до неактивных пептидов БК (кинины).

А II является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях.

ИАПФ оптимально восстанавливают нормальный баланс и равновесие различных нейрогормональных систем, участвующих в патогенезе ХСН. Таким образом, ИАПФ не только улучшают клиническое состояние больных с ХСН, но и замедляют (останавливают) прогрессирование болезни.

Положительное влияние ИАПФ на прогноз и выживаемость больных с ХСН проявляется уже в первые месяцы лечения.

. Диуретики (мочегонные средства)

Механизм задержки жидкости и образования отеков при ХСН

Одним из важнейших факторов, во многом определяющих клинические проявления ХСН, является задержка натрия и воды в организме. Устранение избыточного количества жидкости из организма - один из главных принципов терапии ХСН.

Положительные инотропные средства (сердечные гликозиды)

В реальной клинической практике из средств с положительным инотропным действием для длительного лечения ХСН сегодня применяются лишь сердечные гликозиды. Уникальность сердечных гликозидов состоит в наличии у них трех различных механизмов действия, которые в разных клинических ситуациях могут играть большую или меньшую роль, определяя суммарный эффект лечения. Дигоксин можно считать незаменимым средством для успешного лечения ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии. Причем, чем больше исходная частота ритма, тем более выражено положительное действие гликозидов.

β-адреноблокаторы (БАБ).БАБ с полным правом могут быть рекомендованы к использованию в качестве основных средств лечения ХСН, дополнительно к ИАПФ, мочегонным и при необходимости сердечным гликозидам, у больных с любой тяжестью декомпенсации. Вышеперечисленные препараты имеют доказанную эффективность при лечении ХСН.

 

3. Прогрессирование ХГН после воздействия различных начальных факторов (индукции) определяется достаточно стереотипными процессами, постепенно ведущими к склерозу: пролиферацией мезангиальных клеток, накоплением мезангиального матрикса, поражением сосудистой стенки, в первую очередь эндотелия и базальной мембраны капилляров, а также вовлечением канальцев и интерстициальной ткани. В этих процессах принимают участие иммунные (1 – 3) и неиммунные (4-11) механизмы:

1) Персистирование этиологического фактора. Это приводит к постоянному поступлению АГ. Особенно наглядно проявляется этот механизм при вторичном ГН (длительная ремиссия ГН при удалении пораженного клапана или массивная антибактериальная терапия при инфекционном эндокардите, паранеопластического нефрита при удалении опухоли и т.д.). К сожалению, этот фактор известен лишь у 1/10 больных с первичным ХГН.

2) Недостаточность (неэффективность) системного и местного фагоцитоза. Способствует персистированию отложений ИК в почках и прогрессированию клубочкового повреждения, с развитием местного хронического воспаления. По мере нарастания активности нефрита – ухудшается способность циркулирующих клеток к фагоцитозу.

3) Особенности иммунного ответа (сила и характер). Т-лимфоциты, сенсибилизированные к АГ, локализованным в клубочке (компоненты БМ или АГ в составе иммунных комплексов) привлекают в клубочек циркулирующие клетки воспаления и активируют их. Происходит выделение БАВ, которые повреждают БМ, повышают сосудистую проницаемость и создают условия для реализации местной иммунной реакции. Кроме того, выделяются факторы роста, стимулирующие пролиферацию клеток мезангия и синтез компонентов мезангиального матрикса. Выход АГ в кровь ведет к формированию ИК в циркуляции с последующим отложением их на базальной мембране и активацией системы комплемента, нейтрофилов, макрофагов. При переходе повреждения в хроническую фазу подчеркивается роль генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета. Лимфоциты (преимущественно ранние недифференцированные лимфоидные предшественники с маркерным ферментом – TdT – клетки) способны участвовать в процессах репарации и физиологической регенерации клубочков. Предполагается, что TdT – клетки замедляют процессы склерозирования, поддерживают регенерацию базальной мембраны клубочков и ее антигенный состав. При недостаточном поступлении в почку этих клеток нарушается физиологическая регенерация базальной мембраны капилляров клубочков.

4) Внутриклубочковая гипертензия. Вследствие потери функционирующей почечной массы возникает гипертрофия и гиперфункция сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается нарушением внутрипочечной гемодинамики – внутриклубочковой гипертензией и геперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Также происходит активация системы РААС (это приводит к спазму эфферентных артериол и повышению давления в клубочках). Повышение давления внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса.

5) Системная артериальная гипертензия. Ведет к сужению просвета приносящей артерии и артериолы, что ведет к уменьшению почечного кровотока. Усугубляет внутриклубочковую гипертензию и ишемию почек, стимулируя фиброгенез.

6) Липидные сдвиги. Происходит увеличение атерогенных фракций холестерина, коэффициента атерогенности; отложение липидов в почечных структурах, увеличение мезангиального матрикса (ЛПНП могут захватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению и оказывать выраженное токсическое действие на почки).

7) Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). ХГН сопровождается накоплением продуктов ПОЛ как в плазме, так и в мембранах эритроцитов, а также снижением активности антиоксидантных ферментов. Способствует деструкции цитомембран.

8) Коагуляционные механизмы. Локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. Ведущую роль в развитии внутрисосудистой гемокоагуляции играет повреждение эндотелия иммунными комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления и т.д. В результате образуются микроагрегаты тромбоцитов, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной ткани. Некоторые авторы считают этот фактор самым важным критерием неблагоприятного прогноза и прогрессирования ХГН.

9) Стойкая протеинурия. Медиаторы, выделяемые воспалительными клетками, а также образование свободных радикалов при воспалении, увеличивают размер пор БМ клубочка. Это делает БМ проницаемой для макромолекул (в т.ч. белков). Проникая через БМ, они откладываются в мезангии, стимулируя его расширение, пролиферацию мезангиальных клеток и гиперпродукцию мезангиального матрикса.

10) Избыточное отложение кальция. Кальций играет важную роль в изменении внутрипочечной и клубочковой гемодинамики, так как определяет ответ гладкомышечных и мезангиальных клеток на вазоконстрикторы и вазодилататоры, регулирует напряжение клубочковой стенки, действуя в основном на уровне афферентной артериолы.

11) Тубулоинтерстициальный склероз. Активированные эпителиальные клетки почечных канальцев продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза (ангиотензин – II, эндотелин, факторы роста фибробластов).

 

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно, с периодами обострений и ремиссий, что приводит в конечном итоге к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию хронической почечной недостаточности.

Лечение ХГН. Принципы:

1. Режим

2. Лечебное питание

3. Этиологическое

4. Патогенетическое

5. Симптоматическое

6. Лечение осложнений

7. Диспансеризация

 

Режим: следует избегать переохлаждения, чрезмерного физического или психоэмоционального напряжения, профессиональных вредностей. При присоединении простудных заболеваний, обострении хронической очаговой инфекции – освобождение от работы, постельный режим, адекватное лечение. При обострении ХГН – госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение с соблюдением постельного режима до улучшения общего состояния, исчезновения экстраренальных симптомов.

Лечебное питание. Зависит от клинической формы заболевания и наличия или отсутствия ХПН. Преимущественно – молочно-растительная диета, с ограничением соли; при упорной артериальной гипертензии можно рекомендовать разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные). Возможно положительное влияние раннего (до выявления признаков ХПН) ограничения в диете белка.

Этиологическое лечение. К сожалению, возможно только у небольшого числа больных. Показано при постстрептококковом нефрите; в редких случаях ХГН с установленной этиологией. При доказанной роли стрептококковой инфекции в развитии ОГН следует провести лечение пенициллином (500,000 ЕД каждые 4 часа в течение 10 – 14 дней). Можно использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампиокс 0,5 г 4 р/день).

Патогенетическое лечение. Для подавления иммунологической активности используются иммуносупрессоры: глюкокортикоиды, цитостатики и циклоспорин А.

- Глюкокортикоиды (ГК), обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительным действием, в течение нескольких десятилетий остаются основным средством патогенетической терапии нефритов. Чаще применяются внутрь – преднизолон в высоких (1 – 2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6 – 0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (4-6 мес) с последующим медленным снижением. Возможен альтернирующий режим, когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При высокой активности почечного воспаления показано проведение пульс-терапии – внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8 – 1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.

- Цитостатики. Чаще используются алкилирующие соединения – циклофосфамид (в дозе 1,5 – 2 мг/кг в день); антиметаболит азатиоприн (100 – 200 мг/сут), однако он менее эффективен. Эффект развивается в течение 2 – 3 мес, в этот период важно контролировать число лейкоцитов в периферической крови, для выявления возможных побочных эффектов. Также могут применяться в форме пульс-терапии.

- Циклоспорин А, селективный иммунодепрессант. Начальная доза 3-5 мг/кг в день. Показан при частом рецидивировании или резистентности к стероидам ХГН с нефротическим синдромом. Наиболее серьезные осложнения – АГ и нефротоксичность.

- Комбинированная терапия. При тяжелых формах ХГН - мембранозной, пролиферативно-мембранозной, а также при экстракапиллярном нефрите рекомендуется так называемая четырехкомпонентная терапия, состоящая из комбинации цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона в упомянутых выше дозах. Лечение продолжается в оптимальных дозах 6-8 недель и более. Этот комплекс патогенетических средств особенно эффективен при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный терапевтический эффект наблюдается примерно у половины больных. Лечение становится более успешным при включении больших доз преднизолона (60-100 мг/сут) в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением и отменой его. Раннее назначение данной терапии позволяет в ряде случаев экстракапиллярного нефрита добиться частичной ремиссии, существенного повышения функции почек и ликвидации почечной недостаточности.

- В настоящее время обсуждаются схемы ведения больных с ХГН с применением ежемесячных курсов пульс-терапии (метилпреднизолоном или комбинацией метилпреднизолона с цитостатиками), что может оказать положительный эффект на прогноз.

- Плазмаферез как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов) проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2,0 л) и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином. Всего проводится 3-5 сеансов плазмафереза с интервалом 1-2 раза в неделю.

- ВИГ (внутривенный иммуноглобулин G) является препаратом нормального иммуноглобулина, полученного из пула не менее чем 5000 доноров, основные механизмы действия сводятся к ингибированию синтеза антител и влиянию на синтез цитокинов. Наиболее эффективен препарат при цитопениях. Применение ВИГ способствует элиминации фиксированных в почках IgG и С-3

Патогенетическая неиммунная нефропротективная терапия.

- Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину 2. Применение ингибиторов АПФ и (при наличии противопоказаний к их назначению) блокаторов рецепторов к ангиотензину-II. В настоящее время доказано их положительное влияние на уменьшение протеинурии, гиперфильтрации жидкости; нефропротективное действие – в том числе при нормальных показателях артериального давления. Клинические исследования показали, что ингибиторы АПФ могут существенно уменьшить темпы развития азотемии. Следовательно, эти препараты должны войти в обязательную схему лечения больных ХГН.

- Лечение гепарином: показано при нефротической форме ХГН (наличие внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в почечных клубочках); развитие острой почечной недостаточности при ОГН; ДВС – синдром в гиперкоагуляционной фазе. Суточная доза гепатина – 25,000 – 30,000 ЕД (по 5,000 – 10,000 ЕД каждые 4-6 часов).

- Лечение антиагрегантами: показания – любой вариант ОГН, кроме гематурического. Применяют курантил (дипиридамол) 50 – 75 мг 6 – 12 месяцев; трентал 0,2 – 0,3 г/сут (в 3 приема).

- Гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.

 

Симптоматическое лечение.

- Лечение артериальной гипертензии. Используются мочегонные и гипотензивные средства. Как и при гипертонической болезни, гипотензивные средства в поддерживающих дозах принимают в течение многих месяцев и лет. При отсутствии эффекта их необходимее менять либо использовать в других сочетаниях.

- Лечение нефротических отеков. Назначение салуретиков (фуросемид). При отсутствии эффекта от салуретиков, что не так уж редко наблюдается у больных с нефротическими отеками, в целях повышения онкотического давления крови назначают внутривенно капельно 3-4 дня подряд реополиглюкин, неокомпенсан или гемодез по 200-500 мл ежедневно в течение 4-5 дней; маннитол по 200-400 мл. Что касается внутривенного введения 100-200 мл 10 % раствора альбумина, то диуретический эффект его незначительный и кратковременный. Мочегонный эффект диуретиков усиливается на фоне глюкокортикостероидной терапии и гепарина.

- Больным с гематурической формой ХГН назначают аскорбиновую кислоту, рутин, аскорутин, при выраженной гематурии - викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости рекомендуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.), седативные средства, сердечные гликозиды.

3. Увеличение в несколько раз количества МГ-консультаций

Специалисты по медицинской генетике будут включаться в клиническое ведение многих больных и семей.

Резко увеличится доля мед. генетики в образовании врачей почти всех специальностей.

Внедрение достижений медицинской генетики в работу первичного звена (врачи общей практики и т.п.)

Появление должностей МГ- консультанта для взрослых и для детей.

Вакцины от СПИДа, малярии и туберкулеза

 

Билет 13.

1.Типы АГ:эссенциальная (первичная), вторичная (симптоматическая)

Эссенциальная (первичная) АГ- стабильное повышение ад вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень ад, при отсутствии причины для его повышения.

Вторичная (симптоматическая) АГ - стабильное повышение АД вследствие наличия первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ(Почечная (до 3%)АГ, связанная с применением пероральных контрацептивов (менее 1%)Первичный гиперальдостеронизм (0.3-1%) Синдром Иценко-Кушинга (менее 1%) Феохромоцитома (менее 1%) другие причины (0.2%)

АГ – мультифактриальное заболевание. В развитии принимают участие: мажорные гены, полигены, средовые факторы, привычки. В целом в патогенезе АГ, как правило, в той или иной мере участвуют: нарушения выведения натрия из организма, дисбаланс в симпатоадреналовой системе, ренин-ангиотензиновой системе, системе альдостерона, дисфункция сосудистого эндотелия.

 

2.Абсцесс легкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной инфильтрацией.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка тканей легкого или всего легкого, без признаков демаркации, имеющий тендецию к распространению

Классификация:1)Острый,хронический; 2) постпневмонический, травматический, гематогенноэмболический, лимфогенный, аспирационноокклюзионный.

Этиология:Грамотрицательная микрофлора: Ps. Aureginosa, Clebsiella pneumonia, Proteus vulgaris, E. coli и др.Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы: бактероиды, фузобактерии, пептококки и др.Золотистый стафилококк

Патогенез:

Нарушение бронхиальной проходимости (частичная или полная закупорка бронха)

Безвоздушность легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани)

Нарушение кровообращения в зоне поражения легкого

Влияние бактериальных токсинов и провоспалительных цитокинов на безвоздушную, плохо кровоснабжаемую ткань

Снижение местной и общей противоинфекционной защиты

Аспирация орофарингеального содержимого, инфицированного материала (слюна, слизь, рвотные массы)

Гематогенно-эмболический путь

Лимфогенный путь

 

3.ОГН – острое иммуновоспалительное поражение почек с инициальным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.

В качестве возбудителей ОГН могут выступать Str. Viridans, Staph. Aureus, Diploc. Pneum., Mycoplasma, Esher. Coli, Proteus mirab. и др. Большое значение уделяется вирус­ной инфекции, в частности, у некоторых боль­ных обнаружены вирусы Коксаки В, Epstein-Barr, HBs-антигены, что дает полное основание рассматривать вирусы, как этиологический фактор в развитии ОГН.

Предрасполагающими факторами к заболе­ванию могут быть отягощенная на­следственность в отношении инфекционно-аллергических заболеваний, повышенная воспри­имчивость к стрептококковой инфекции, гель­минтоз и гиповитаминоз. В качестве провоцирующего фактора может быть носительство гемолитического стрептококка в зеве, на коже, охлаждение, респираторно-вирусные инфекции пол, возраст. Кроме этиологических факторов, важную, роль в развитии ОГН играет генетическая пред­расположенность.

Для ОГН характерно иммуновоспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, однако в патологический процесс вовлекаются и канальцы, интерстиций, артериолы и артерии почек. Антигены принимают самое активное участие в формировании иммунных комплексов как в периферической крови, так и местно (in situ) в ткани.

Антигены в циркулирующих иммунных комплексах могут быть эндогенного или экзогенного происхождения. Эндогенными антигенами могут стать компоненты ядра (ДНК, гистоны), клеточной стенки, цитоплазмы.

Экзогенные – это обычно антигены различных микроорганизмов: продукты бактерий, антигены вирусов гепатита В и С, антиген малярии и т.п. Циркулирующие иммунные комплексы улавливаются или откладываются в клубочках – в мезангии или субэндотелиально на петлях капилляров, реже субэпителиально.

Другой механизм антительно опосредованного повреждения связан с образованием иммунных комплексов in situ, что бывает принципиально в двух ситуациях:

Антитело может быть направлено против компонента клубочка, например, участка базальной мембраны, или против какого-либо компонента клетки, например, висцерального эпителия.

Антиген может поступить из кровотока и осесть в клубочке, с ним связывается антитело, и это приводит к местному формированию иммунного комплекса.

Образованные иммунные комплексы (ИК), в состав которых входят иммуноглобулины класса G (а также М и А), взаимодействуют с системой комплемента, активируя ее по классическому или альтернативному пути. Фрагменты комплемента СЗа и С5а могут приобретать активность хемоаттрактантов, привлекая в зону клубочков нейтрофилы, которые далее, выбра­сывая лизосомальные ферменты, повреждают определенные участки базальной мембраны. Кроме нейтрофилов, в клубочки и зону интерстиция приходят большое количество других мононуклеаров и, в первую очередь, моноцитов. Ключевым фактором развития протеинурии являются моноциты. Они появляются в клубочке перед протеинурией и активно влияют как на гиперклеточность, так и на степень протеинурии.

Следовательно, в развитии ОГН можно выделить несколько этапов (четко выраженные при типичном, циклически протекающем ОГН):

1.Этап предболезни, который включает в себя перенесенное инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, вызванное нефритогенными штаммами стрептококка. Однако возможна и другая природа инфекционного агента.

2.Этап относительного благополучия или латентный период, характеризуется накоплением АТ в тканях почек (преимущественно клубочков). Продолжительность егосоставляет чаще 10 – 12 дней. Возможно его отсутствие (интраинфекционное начало нефрита) или увеличение длительности до 21 дня.

3.Этап разгара заболевания, в котором можно выделить:

Стадию олигоурии (анурии) встречается в первые дни заболевания – симптомы ОГН появляются, нарастают, достигают наивысшей степени (acme), при которой может наступить смерть больного.

Стадию полиурии, сопровождается выделением мочи с низким удельным весом. Описаны «полиурические кризы» с быстрым изменением к лучшему самочувствия больного.

4.Этап разрешения заболевания, или исхода. Возможно полное восстановление функций почек или восстановление «с дефектом»; трансформация процесса в хронический гломерулонефрит; развитие осложнений; смерть

 

 

Билет 14.

1.Классификация уровня АД

Категория

САД

ДАД

Оптимальное

 

<120

 

<80

Нормальное

<130

<85

Высокое нормальное

130-139

85-59

Степень I

140-159

90-99

Степень II

160-179

100-109

Степень III

?180

?110

Изолированная систолическая гипертензия

?140

<90

Диагностические критерии стратификации риска

Категории риска

Диагностические критерии

Низкий риск (Риск 1)

I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

Средний риск (Риск 2)

II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний

Высокий риск (Риск 3)

I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний

Очень высокий риск (Риск 4)

I-III степень АГ+\- сахарный диабет+\- другие факторы риска.есть ассоциированные заболевания и (или) состояния

Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений.

Коррекция всех модифицируемых факторов: курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение, сопутствующие заболевания. Модификация образа жизни: отказ от курения, диета с ограничением соли, физическая активность, ликвидация избыточного веса.

Основные группы препаратов: ИАПФ, блокаторы АГ2 рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, в- АБ,

 

2.Абсцесс легкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной инфильтрацией.

Классификация:1)Острый,хронический; 2) постпневмонический, травматический, гематогенноэмболический, лимфогенный, аспирационноокклюзионный.

Этиология:Грамотрицательная микрофлора: Ps. Aureginosa, Clebsiella pneumonia, Proteus vulgaris, E. coli и др.Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы: бактероиды, фузобактерии, пептококки и др.Золотистый стафилококк

Патогенез:

Нарушение бронхиальной проходимости (частичная или полная закупорка бронха)

Безвоздушность легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани)

Нарушение кровообращения в зоне поражения легкого

Влияние бактериальных токсинов и провоспалительных цитокинов на безвоздушную, плохо кровоснабжаемую ткань

Снижение местной и общей противоинфекционной защиты

Аспирация орофарингеального содержимого, инфицированного материала (слюна, слизь, рвотные массы)

Гематогенно-эмболический путь

Лимфогенный путь

Этапы развития О. А. Л.

1.Фаза острого инфекционного воспаления, гнойно-некротической деструкции. Формирование легочного гнойника.

2. Фаза открытого легочного гнойника. Прорыв гнойника в бронхи.

Клиника:Воспалительное уплотнение паренхимы, полость в легочной тканигнойно-гнилостный бронхит, плеврит, эмпиема плевры.

Осложнения: Бронхоэктазы ,пиопневмоторакс, эмпиема плевры,легочное кровотечение, сепсис, абсцесс мозга, фибринозно-гнойный перикардит.

Лечение:Этиотропное: антибактериальная терапия (создание максимальной концентрации препарата в очаге воспаления)

Лечебные мероприятия, обеспечивающее дренирование полости распада, санация гнойной полости.восстановление проходимости дренирующих абсцесс бронхов

Дезинтоксикационная терапия

Коррекция волемических нарушений

Иммунокоррекция

Ингибиторы протеаз

Хирургическое лечение (резекция легких, пневмонэктомия)

Программа обследования больного:

Компьютерная томография (виртуальная бронхография)

Иссл-е параметров периферической крови

Бактериологическое и микроскопическое иссл-е мокроты

Иссл-е функции внешнего дыхания

Иммунологическое обследование

 

3.Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации, с наличием или без выраженных признаков воспаления и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Этиология циррозов: Вирусный, Алкогольный, Первичный билиарный, Цирроз как следствие нарушения венозного оттока из печени, Аутоиммунный, Криптогенный.

Морфологические варианты ЦП: Мелкоузловой, Крупноузловой , Смешанный, Первичный билиарный

Механизмы развития циррозов печени (основные моменты):Цирроз – самопрогрессирующее заболевание печени. Этиологический фактор накладывает отпечаток на формирование ЦП, но не является единственно определяющим. Пусковой момент цирротической трансформации– гибель гепатоцитов под действием этиологического фактора (вирусов, алкоголя,имунных реакций). Воспаление- некроз, протеолиз, ПОЛ- аномальная регенерация- перестройка сосудистого русла- образование узлов- сдавление здоровой ткани- ишемия- некроз, протеолиз, ПОЛ.

 

Билет 15

1. Обследование больных с АГ

Цели:

-подтвердить наличие и стабильность повышения АД,

-выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний,

- выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности,

- установить наличие ассоциированных состояний

-исключить вторичный характер АГ,

 

При сборе информации для написания истории болезни необходимо установить:

- семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, Мозговой инсульт, болезни почек.

-степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!),

-наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний,

-симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ,

-образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес,

-применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин),

-социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии.

При проведении объективного исследования необходимо произвести:

- неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. у пожилых и страдающих сахарным диабетом в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более),

- измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия \бедра,

- исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии,

-исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов ( звучность, акцент II тона на аорте), наличия шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий.

-исследование легких (бронхоспазм, хрипы),

-исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты),

-исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей,

-исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология)

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования, проводимые до начала лечения для выявления основных факторов риска и поражения органов-мишеней:

-общий анализ мочи, общий анализ крови

-биохимическое исследование крови: электролиты (калий, натрий), креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности (последнее исследование все же требует определенного оснащения биохимической лаборатории),

-регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

 

2. Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка тканей легкого или всего легкого, без признаков демаркации, имеющий тендецию к распространению.

Этиология: гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры - Klebsiella, E.Coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Из анаэробных микроорганизмов Bacteroids melaningenicus, Bac. Fragilis, Fusobacterium nuсleatum.

Абсцессы и гангрены легких делят на бронхогенные (аспирационные, постпневмонические и обтурационные), гематогенно-эмболические и травматические. Однако во всех случаях возникновение заболевания определяется сочетанием и взаимодействием трех факторов:

1.Острым инфекционным воспалительным процессом в легочной паренхиме;

2.Нарушениями кровоснабжения и некрозом легочной ткани;

3.Нарушениями проходимости бронхов в зоне воспаления и некроза.

Клиника:

Массивная инфильтрация без четких границ

Полости с множеством некротических секвестров

T гектическая

Лейкопения, анемия

Токсический нефрит

Снижение массы тела

Лечение:

Этиотропное: антибактериальная терапия (создание максимальной концентрации препарата в очаге воспаления)

Лечебные мероприятия, обеспечивающее дренирование полости распада, санация гнойной полости.восстановление проходимости дренирующих абсцесс бронхов

Дезинтоксикационная терапия

Коррекция волемических нарушений

Иммунокоррекция

Ингибиторы протеаз

Хирургическое лечение (резекция легких, пневмонэктомия)

 

3. Портальная гипертензия при циррозе печени. Возникновение обусловлено нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструк­ции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов. Вследствие этого создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превы­шает 120—150 мм вод. ст.). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анасто­мозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомозам относятся:

а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сооб­щение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травма­тическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровоте­чений из прямой кишки; б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищевод­ное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода можно определить при рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с применением контраста

(взвеси сульфата бария), а также при эзофагогастроскопии; в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь > в разные стороны, образуют своеобразную картину, называемую головой медузы – caput Medusae.

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен, caput Medusae составляют триаду, характерную для портальной гипертонии. Четвертым, наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит. Иногда асцит может быть первым проявлением портального цирроза, хотя чаще он появляется в выра­женной стадии болезни. При других вариантах цирроза асцит также может возникнуть, но лишь в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешанном циррозе). Основное значение в развитии асцита имеет порталь­ная гипертония.

При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с пор­тальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение — наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.

Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая там­понада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканаль­ного зонда типа Сенгстакена—Блэкмора с заполняющимся воздухом и сдавли­вающим вены баллоном, гемостатическая терапия).

 

Билет 16

1. Гипертензивный криз - это остро развивающееся нарушение регуляции системного и регионарного (преимущественно мозгового) кровообращения, проявляющееся быстрым и значительным повышением АД и клинической симптоматикой поражения органов мишеней.

классификация кризов предложенных М.С.Кушаковским, которая базируется на клинической картине и патофизиологических механизмах развития криза.

Нейровегетативная - с преобладанием гиперадренергического синдрома.

Отечная - с преобладанием синдрома нарушений водно-солевого обмена.

Судорожная - с признаками далеко зашедшей энцефалопатии.

Нейровегетативная форма - внезапное начало, возбуждение, страх, сухость во рту, влажная кожа, первоначально гиперемия или бледность кожи, обильное мочеиспускание, тахикардия, напряженный пульс, экстрасистолия, рост АД преимущественно за счет систолического, глухой 3 тон на верхушке сердца при аускультации, резкий акцент 2 т на аорте. На ЭКГ - укорочение PQ , появляются равносторонние увеличенные зубца Т, либо усугубляются явления гипертрофии и перегрузки, электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево. Рост УО, МО, фракции выброса, уменьшение артерио-венозной разности по кислороду и времени полного кругооборота крови. В основе лежит резкая активация симпатоадреналовой системы, в то же время отчетливого роста содержания катехоламинов в плазме и их экскреции с мочой выявить не всегда удается. Такую форму криза иначе называют адреналовыми или 1 -го типа. Течение, как правило, относительно благоприятное.

Отечная форма - развитие постепенное, сонливость, вялость, адинамия, дезориентация, бледное одутловатое лицо, периорбитальный отек, кожа предплечий напряженная, пальцы рук отечны, утолщены, снижение диуреза, тяжесть в области сердца, перебои, пульс имеет тенденцию к урежению, напряжен, рост систолического и диастолического АД, либо только диастолического, уменьшение пульсового давления, на верхушке выслушивается 3-й тон, акцент 2-го т. на аорте, может быть систолический шум как следствие нагрузочной ишемии субэндокардиального слоя и папиллярных мышц, снижение фракции выброса. На ЭКГ - увеличение гипертрофии и перегрузки, ЭОС резко смещается влево, субэндокардиальная ишемия, нарушения проводимости по левой ножке пучка Гиса.

Обоим вышеописанным вариантам кризов присущи мозговые явления: мелькание “мушек” перед глазами, головные боли, головокружение, онемение конечностей, снижение чувствительности, слабость в конечностях и пр.

Судорожная форма- острая, быстро развивающаяся тяжелая энцефалопатия, В основе - утрата способности к ауторегуляторному защитному сужении. мозговых артериол в ответ на резкое повышение АД с развитием отека мозга. Клиника - потеря сознания, клонико-тоноческие судороги, отек мозга продолжается о нескольких часов до нескольких суток. По окончании приступа - пациент может находиться в бессознательном состоянии, судорожный синдром, амнезия, нарушения зрения, существует угроза субарохноидального кровоизлияния.

 

2. Эмфизе?ма лёгких -патологическое состояние легочной ткани, характеризующееся повышенным содержанием в ней воздуха.

Фактоpы pиcка эмфиземы - это наследственность, длительное куpение, поллютанты окpужающей cpеды, пpофеccиональные вpедноcти, пеpенеcенные инфекционные заболевания дыxательныx путей, длительный пpием опpеделенныx лекаpcтвенныx cpедcтв. Деcтpукция элаcтичеcкиx волокон легочной ткани при эмфиземе наcтупает вcледcтвие диcбаланcа в cиcтемаx пpотеолиз-антипpотеолиз и окcиданты-антиокcиданты. Табачный дым содержит большие концентрации окcидантов и является агpеccивным фактоpом pазвития эмфиземы.

a1-антитpипcин - гликопpотеин, являющийcя оcновным ингибитоpом cеpиновыx пpотеаз (тpипcин, xимотpипcин, нейтpофильная элаcтаза, тканевый калликpеин, фактоp Xа и плазминоген). a1-антитpипcин кодируется геном PI (proteinase inhibitor), расположенным на длинном плече 14-й xpомоcомы. Пpи воcпалении нейтpофилы проникают в cтенку бpонxов, альвеоляpное пpоcтpанcтво, при этом за счет нейтpофильной элаcтазы значительно возpаcтает пpотеолитичеcкая активноcть бpонxиального секрета и тpебуетcя большее количество ингибитоpов пpотеаз. Активность a1-антитpипcина на повеpxноcти эпителиальныx клеток дыxательныx путей составляет около 10% от ее cывоpоточного уpовня. При дефиците ингибитоpов пpотеаз (генетичеcком или из-за выраженного воcпалительного пpоцеccа) происходит пpотеолитичеcкое разрушение эластических структур легочной ткани.

Генетические маркеры ХОБЛ: 1) мутация гена кодирующего a1-антитpипcин.PIMM генотип- здоровые люди; Z и S- мутации. Гетерозиготные генотипы: PIMS и PIMZ являются факторами рискаХОБЛ; гомозиготные по Z- мутации- PIZZ- резкое снижение уровня a1-антитpипcин.2) первичная цилиарная дискинезия: нарушение функции ресничек мерцательного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса. 3) дефицит иммуноглобулинов.

Альвеолы представляют собой пронизанные сосудами микроскопические «мешочки», которыми оканчиваются бронхи, и в которых происходит газообмен между кровью и вдыхаемым воздухом. В норме они раздуваются при вдохе, наполняясь воздухом, и сокращаются при выдохе.

При эмфиземе этот процесс нарушается. В результате затруднения выдоха при астме или хроническом бронхите возрастает давление воздуха в альвеолах, и они перерастягиваются и уплотняются. Ткань легких теряет способность динамично растягиваться и спадаться в соответствии с дыханием, что приводит к повышению количества воздуха в легких. Такой избыточный воздух не участвует в дыхании, что приводит к неполноценной работе легких.

Основная жалоба пациентов с эмфиземой – одышка, значительно усиливающаяся при физической нагрузке. Если причина заболевания - наследственность, то одышка появляется уже в молодом возрасте.

Гpудная клетка у больныx c эмфиземой цилиндpичеcкой фоpмы, перкуторный звук над вcей повеpxноcтью легких ноcит коpобочный оттенок. Нижние гpаницы легкиx опущены на 1-2 pебpа, веpxушки легкиx выбухают над ключицами; пpи ауcкультации дыxание pезко оcлаблено. Хpипы не xаpактеpны для эмфиземы, но могут появитьcя в небольшом количеcтве пpи пpоведении кашлевой пpобы или же как тpаxеальный звук при фоpcиpованном выдоxе. Тоны сердца, как правило, ослаблены, иногда выслушиваются акцент и расщепление II тона над легочным стволом. При пальпации брюшной стенки нередко удается определить безболезненный край печени, смещенный книзу вследствие опущения диафрагмы. В случае развития декомпенсированного легочного сердца, пальпируется болезненный, набухший край печени.

 

3. Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации, с наличием или без выраженных признаков воспаления и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Основные проявления и осложнения цирроза печени:

портальная гипертензия

Асцит

Варикоз (пищевод, геморроидальное сплетение)

Кровотечения из варикозно-расширенных вен

пищевода (реже желудка, кишечника)

Спленомегалия с гиперспленизмом

Печеночная недостаточность

Портосистемная энцефалопатия

Печеночная кома

Гепаторенальный синдром

Нарушения всех видов обмена:нарушение детоксикационной, ф-ции (печеночный запах, лихорадка и т.п.); печеночная энцефалопатия; Нарушения пигментного обмена (желтуха, билирубин?..); Нарушения белкового, углеводного и жирового обменов (кахексия..); Эндокринные нарушения (кожные симптомы :Изменения кожи и слизистых-снижения веса – дистрофия – кахексия, телеангиэктазии , пальмарная эритема, белые ногти, ранимость, нарушение всасывания, отеки..); (абсолютный и относительный избыток эстрогенов)и их проявления:выпадение волос в местах вторичного оволосенения, гипертрофия предстательной железы,гинекомастия (может явиться следствием терапии спиронолактоном), снижение либидо и потенции, нарушение овуляции у женщин Коагулопатия (кровоточивость…)

Лечение:1)диета, 2)дюфалак не всасывается в тонкой кишке, вызывает снижение рН в просвете кишки и повышает осмолярность ее содержимого; 3) спиронолактон при асците; 4) урсодезоксихолиевая кислота УДХК( эффекты гепатопротектор, иммуномодулирующий, провосполительный, антифибротический, разрешение холестаза, гипохолестеринемический, литолитический) 250 мг 2-3 р\д; дезинтоксикационная терапия( в\в кап 5% глюкозы 400-500 мл+ 5% аскорбиновой кислоты 2-4 мл и\или альбумины 10-20% ; 5) этиотропное лечение при активном процессе вирусного гепатита( a- интерферон по 3 млн подкожно через деньпри ВГ В и ВГ С. Новые направления в терапии направлены на подавление активации звездчатых клеток, фибротических процессов.

 

 

Билет 17.

1.Экстренной госпитализации и неотложных мероприятий требует осложненный гипертензивный криз (ГК), представляющий угрозу для жизни больного. Подобный ГК диагностируют в случае развития следующих состояний: инсульт (ишемический или геморрагический), субарахноидальное кровоизлияние, гипертоническая энцефалопатия, отек мозга, расслаивающая аневризма аорты, левожелудочковая недостаточность, отек легких, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, эклампсия, ОПН, гематурия, тяжелая ретинопатия

Терапию можно начинать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, бета-блокаторы). Указанное положение справедливо прежде всего для неосложненных кризов. Чаще всего при купировании ГК первоначально следует добиться снижения АД не более чем на 25% (в течение от нескольких минут до 2-х часов), затем обеспечить дальнейшее постепенное снижение АД до уровня 160 и 100 мм рт.ст. (в течение 2-6 часов), используя «коротко» действующие средства.Необходимо обеспечить измерение АД с 15-30-минутным интервалом.Следует избегать чрезмерного снижения АД из-за опасности развития ишемии головного мозга, миокарда или почек! От чрезмерно активного лечения гипертензивных кризов инсультов и инфарктов бывает больше, чем от отсутствия лечения. При проведении интенсивной терапии необходимо применять препараты, гипотензивное действие которых прогнозируемое и легко контролируется при капельной инфузии- нитроглицерин, нитропруссид натрия, арфонад, дроперидол. Возможно внутривенное повторное дробное введение лабетолола, магнезии сульфата (либо инфузия), вполне управляемы нифедипин, клонидин, чего нельзя сказать о ганглиоблокаторах типа пентамина и бензогексония - риск гипотонии крайне велик, особенно у пожилых людей. Только после стабилизации АД целесообразно назначение длительно действующее антигипертензивное средство.В основе профилактики гипертензивных кризов лежит стабильный контроль АД.

2. . Эмфизе?ма лёгких -патологическое состояние легочной ткани, характеризующееся повышенным содержанием в ней воздуха.

Основная жалоба пациентов с эмфиземой – одышка, значительно усиливающаяся при физической нагрузке. Если причина заболевания - наследственность, то одышка появляется уже в молодом возрасте. Гpудная клетка у больныx c эмфиземой цилиндpичеcкой фоpмы, перкуторный звук над вcей повеpxноcтью легких ноcит коpобочный оттенок. Нижние гpаницы легкиx опущены на 1-2 pебpа, веpxушки легкиx выбухают над ключицами; пpи ауcкультации дыxание pезко оcлаблено. Хpипы не xаpактеpны для эмфиземы, но могут появитьcя в небольшом количеcтве пpи пpоведении кашлевой пpобы или же как тpаxеальный звук при фоpcиpованном выдоxе. Тоны сердца, как правило, ослаблены, иногда выслушиваются акцент и расщепление II тона над легочным стволом. При пальпации брюшной стенки нередко удается определить безболезненный край печени, смещенный книзу вследствие опущения диафрагмы. В случае развития декомпенсированного легочного сердца, пальпируется болезненный, набухший край печени.

Осложнения: пневмосклероз, дыхательная и сердечная недостаточность, буллезная эмфизема осложняется спонтанным пневмотораксом. В поcтановке диагноза xpоничеcкой обcтpуктивной болезни легкиx большая pоль отводитcя иccледованию функции дыxания. Для эмфиземы наиболее xаpактеpными функциональными пpизнаками являютcя: cнижение элаcтичеcкиx cвойcтв легкиx, коллапc диcтального отдела дыxательныx путей, увеличение pезиcтентноcти дыxательныx путей, увеличение остаточного объема и общей емкости легких, выявляемые c помощью общей плетизмогpафии. Резкое снижение скоpоcтных показателей кpивой поток-объем более xаpактеpно для обcтpуктивного бpонxита. Ингаляционные теcты c бpонxодилататоpами позволяют оценить обpатимость обcтpукции. У больныx c эмфиземой обcтpукция ноcит cтойкий необpатимый xаpактеp, в то вpемя как у больныx обcтpуктивным бpонxитом может отмечатьcя чаcтичный бpонxодилатационный ответ. Диффузионная cпоcобноcть легкиx наpушена в большей cтепени у больныx c эмфиземой, поэтому у них pаньше возникает гипокcемия. У больныx обcтpуктивным бpонxитом отмечаетcя pаннее cтойкое повышение давления в cиcтеме легочной аpтеpии, что приводит к появлению xаpактеpного cинего цианоза. При эмфиземе давление в легочной аpтеpии длительное вpемя cоxpаняетcя на ноpмальном уpовне или повышаетcя лишь пpи физичеcкой нагpузке.

Генетические маркеры ХОБЛ: 1) мутация гена кодирующего a1-антитpипcин.PIMM генотип- здоровые люди; Z и S- мутации. Гетерозиготные генотипы: PIMS и PIMZ являются факторами рискаХОБЛ; гомозиготные по Z- мутации- PIZZ- резкое снижение уровня a1-антитpипcин.2) первичная цилиарная дискинезия: нарушение функции ресничек мерцательного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса. 3) дефицит иммуноглобулинов.

3. Наследственная патология- это часть наследственной изменчивости, накопившейся за время эволюции человека. Профилактика : первичная- предупреждение зачатия или рождения больного ребенка; вторичная- коррекция проявления патологических генотипов, нормокопирование.

Генная терапия- лечение наследственных, онкологических, некоторых инфекционных (вирусных) и других заболеваний путем введения генов в клетки пациентов с целью направленного изменения генных дефектов либо приданию клеткам новых функций.

Способы генной терапии ex vivo , in vivo. методы генетической трансфекции :

химические (система кальций фосфорной копреципитации, липосомы...)

физические (микроиньекции, электропорации, бомбардировка частицами золота...)

биологические(бактериальные плазмиды, рекомбинантные вирусы (векторы ретровирусные, аденовирусные, avv, hsv)

Некоторые подходы к генной терапии:

Замена гена виновного в заболевании на здоровый ген.

Инактивация или «выбивание» неправильно фукнкционирующего гена

Введение нового гена, помогающего бороться с болезнью

 

 

Билет 18.