3. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма.
4. Кардиогенный шок: а) Рефлекторный - происходит падение АД, больной вялый, заторможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот. Причина - болевое раздражение. б) Аритмический - на фоне нарушения ритма. в) Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 9О%.
В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое нарушение сократительной способности миокарда при обширных его повреждениях, что приводит к резкому уменьшению сердечногог выброса, минутный объем падает до
2,5 л/мин. Чтобы сдержать падение АД, компенсаторно происходит спазм периферических сосудов, однако он недочтаточен для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко замедляется кровоток на периферии, образуеются микротромбы (при инфаркте миокарда повышена свертываемость + замедленный кровоток). Следствием микротромбообразования является капилляростаз, появляются открытые артериовенозные шунты, начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в крови и в тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличивают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой части плазмы крови вследствие тканевого ацидоза. Это приводит к уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, минутный объем падает еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.
Клиника истинного шока: Слабость, заторможенность - практически ступор.
АД падает до 8О мм рт.ст. и ниже, но не всегда так четко. Пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст. Кожа холодная, землисто-серая, иногда пятнистая, влажная вследствие капилляростаза. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Резко падает диурез, вплоть до анурии.
5. Нарушения ЖКТ: парез желудка и кишечника чаще при кардиогенном шоке, желудочное кровотечение. Связаны с увеличением количества глюкокортикоидов.
II период
Возможны все 5 предыдущих осложнений + собственно осложнения II периода.
1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде, обычно на 2-
3 день от начала заболевания. Усиливаются или вновь появляются боли за грудиной, постоянные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается, меняется при изменении положения тела и при движении. Одновременно появляется шум трения перикарда.
2. Пристеночный тромбоэндокардит: возникает при трансмуральном инфаркте с вовлечением в некротический процесс эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появляются вновь после некоторого спокойного периода. Основным исходом данного состояния является тромбоэмболия в сосуды головного мозга, конечности и в другие сосуды большого круга кровообращения. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.
3. Разрывы миокарда, наружные и внутренние. а) Наружный, с тампонадой перикарда. Обычно имеет париод предвестников: рецидивирующие боли, не поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождается сильнейшей болью, и через несколько секунд больной теряет сознание.
Сопровождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в момент разрыва, развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисляется минутами, в некоторых случаях часами. В исключительно редких случаях прикрытой перфорации (кровоизлияние в осумкованный участок полости перикарда), больные живут несколько дней и даже месяцев. б) Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы, чаще всего бывает при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой клапанной недостаточности (митральной). Резчайшая боль и кардиогенный шок.
Развивается острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), границы сердца резко увеличены влево. Характерен грубый систолический шум с эпицентром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание. На ФКГ лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо срочное оперативное вмешательство. в) Внутренний разрыв межпредсердной перегородки встречается редко.
Внезапный коллапс, вслед за которым быстро нарастают явления острой левожелудочковой недостаточности. г) Внутренний разрыв межжелудочковой перегородки: внезапный коллапс, одышка, цианоз, увеличение сердца вправо, увеличение печени, набухание шейных вен, грубый систолический шум над грудиной + систолическое дрожание
+ диастолический шум - признаки острой застойной правожелудочковой недостаточности. Нередки нарушенияы ритма сердца и проводимости (полная поперечная блокада). Часты летальные исходы.
4. Острая аневризма сердца: по клиническим проявлениям соответствует той или иной степени острой сердечной недостаточности. Наиболее частая локализация постинфарктных аневризм - левый желудочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы способствуют глубокий и протяженный инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном инфаркте миокарда в период миомаляции. Признаки: нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение границ сердца и его объема; надверхушечная пульсация или симптом коромысла (надверхушечная пульсация + верхушечный толчок), если аневризма формируется на передней стенке сердца; протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон; систолический шум, иногда шум “волчка”; несоответствие между сильной пульсацией сердца и слабым наполнением пульса; на ЭКГ нет зубца Р, появляется широкий Q, отрицательный зубец Т - то есть сохраняются ранние призхнаки инфаркта миокарда.
Наиболее достоверна вентрикулография. Лечение оперативное. Аневризма часто приводит к разрыву, смерти от острой сердечной недостаточности, может перейти в хроническую аневризму.
III период
1. Хроническая аневризма сердца возникает в результате растяжения постинфарктного рубца. Появляются или долго сохраняются признаки воспаления. Увеличение размеров сердца, надверхушечная пульсация.
Аускультативно двойной систолический или диастолический шум - систоло- диастолический шум. На ЭКГ застывшая форма кривой острой фазы. Помогает нерентгенологическое исследование.
2. Синдром Дресслера или постинфарктный синдром. Связан с сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов. Осложнение появляется не раньше 2-6 недели от начала заболевания, что доказывает аллергический механизм его возникновения. Возникают генерализованные поражения серозных оболочек (полисерозиты), иногда вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава. Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный. Характерны боли за грудиной, в боку
(связаны с поражением перикарда и плевры). Подъем температуры до
4ОоС , лихорадка часто носит волнообразный характер, Болезненность и припухлость в грудинно-реберных и грудинно-ключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плеврита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет.
Может также протекать в редуцированной форме, в таких случаях иногда трудно дифференцировать с-м Дресслера с повторным инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов симптомы быстро исчезают.
3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом кругу кровообращения.
Эмболы при этом в легочную артерию попадают из вен при тромбофлебите нижних конечностей, вен таза. Осложнение возникает, когда больные начинают лдвигаться после длительного постельного режима.
Проявления тромбоэмболии легочной артерии: коллапс, легочная гипертензия с акцентом II тона над легочной артерией, тахикардия, перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гисса. Рентгенологически выявляются признаки инфаркт-пневмонии. Необходимо провести ангиопульмонографию, так как для своевременного хирургического лечения необходим точный топический диагноз. Профилактика заключается в активном ведении больного.
4. Постинфарктная стенокардия. О ней говорят в том случае, если до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли после перенесенного инфаркта миокарда. Она делает прогноз более серьезным.
IV период
Осложнения периода реабилитации относятся к осложнениям ИБС.
Кардиосклероз постинфарктный. Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием рубца. Иногда его еще называют ишемической кардиопатией.
Основные проявления: нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда. Наиболее частая локализация - верхушка и передняя стенка.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ БА
Согласно Консенсусу по Бронхиальной Астме (БА) (Consensus Report),
БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, развивающееся у предрасположенных лиц, которое сопровождается развитием приступообразной распространенной обратимой (спонтанно или под влиянием терапии) обструкции в ответ на различные специфические и неспецифические стимулы (гиперреактивность).
В этом определении заложены черты, отличающие БА от других легочных заболеваний при наличии всей совокупности перечисленных признаков.
Это
• Воспалительная природа процесса, указание на хроническое течение этого воспаления. Этот критерий подразумевает, что БА на современном этапе развития медицины считается неизлечимой, хронической патологией. Раз начавшись, воспаление прогрессирует и приводит к формированию необратимых, в т.ч. фиброзных изменений в дыхательной системе (например, обструкция дыхательных путей приводит к эмфиземе, легочной гипертензии, что способствует формированию хронического легочного сердца, дыхательной недостаточности). В процесс компенсации возникающих нарушений включаются другие системы органов, и декомпенсация хронического легочного сердца приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.
• Заболевание развивается у предрасположенных лиц. Этот критерий может служить опорным моментом в постановке диагноза, т.к. во многих случаях можно выявить наследственную предрасположенность, что позволит говорить о наличии врожденных биологических дефектов у данного субъекта, которые послужат запуску патологического процесса.
• В основе практически всех основных проявлений бронхиальной астмы лежит пароксизмальная обструкция, другие же клинические проявления являются следствием процессов, вызванных обструкцией; в связи с этим обструктивный синдром с его определенными характеристиками (см. ниже) является критерием самой БА и отправной точкой дифдиагностики.
• Приступообразность обструкции (резкое развитие и исчезновение спонтанно или под влиянием терапии, т.е ее обратимость) – важный критерий диагноза, т.к. именно при БА, в отличие от других болезней, протекающих с обструкцией, главным компонентом обструкции является ее «остая» составляющая - бронхоспазм, и меньшую, чем при других патологиях, роль, играют другие виды обструкции (подострая, хроническая и необратимая -рубцовая).
• Гиперреактивность, или повышенная реакция бронхов на специфические и неспецифические раздражители, - является также одним из характерных признаков бронхиальной астмы. Повышенная реакция на специфические раздражители отражает суть астмы как аллергического процесса, что характерно хоть и не для всех, но для большинства больных.
3. ЭТИОЛОГИЯ
Бронхиальная астма – это полиэтиологическое заболевание, т.е. болезнь, для которой определен и продолжает (!) изучаться
• широкий круг генетических дефектов, фенотипическими проявлениями которых являются различные особенности организма, определяющие склонность к гиперреактивности бронхов, развитию бронхоспазма, формированию аллергической предрасположенности, хроническому течению воспалительного процесса.
• Разнообразные средовые факторы, способствующие максимальному проявлению генетических дефектов у данного индивидуума
Отражением наличия генетической предрасположенности макроорганизма к аллергическим реакциям является частое сочетание БА с другими аллергическими процессами, наличие БА или других аллергических заболеваний у родственников «астматиков».
Доказательством влияния среды на риск развития клинических проявлений астмы или, по крайней мере, время начала проявлений и их выраженность, служит высокая частота БА в районах с высоким содержанием аэрополютантов и у лиц, вдыхающих полютанты в силу профессии (шахтеры, работники цементных заводов) или вредной привычки (курильщики).
К средовым факторы, способствующим фенотипическому проявлению склонности к бронхоспастическим реакциям, относят аэрополютанты, вызывающие раздражение и воспаление бронхиального дерева – например, компоненты смога. Наиболее распространенные полютанты – это окись углерода, диоксиды серы и азота, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина.
4. ПАТОГЕНЕЗ
Общие патогенетические механизмы для всех вариантов астмы:
Сокращение мускулатуры бронхов – бронхоспазм – происходит под влиянием ионов кальция, а это, в свою очередь, регулируется активностью антагонистически взаимодействующих цАМФ (расслабление бронхов) и цГМФ. (бронхоконстрикция). Соотношение цАМФ и цГМФ регулируется активностью ферментов, под влиянием которых образуются эти ферменты – гуанилат – и аденилат-циклазой, а это в свою очередь регулируется нейромедиаторами вегетативной нервной системы и гуморальными факторами. Повышение тонуса симпатической НС способствует бронходилатации (в бронхах преобладают Бета-два-адренорецепторы над альфа – рецепторами, что вызывает эффект расслабления бронхов), повышение тонуса парасимпатики приводит к бронхоконстрикции. Помимо холин- и адренергических рецепторов в бронхах имеется еще около 17 видов рецепторов к медиаторам неадренергической нехолинергической нервной системы, возбуждение которых обладает также противоположными эффектами на бронхи. От соотношения количества биологически активных веществ (БАВ) - медиаторов, действующих на все эти рецепторы, соотношения количества рецепторов и их чувствительности рецепторов и зависит конечный эффект. Соотношение этих факторов, в свою очередь зависит от активности ЦНС, местного воздействия на бронхи, соотношения в крови гормонов эндокринных желез, влияющих как на выработку БАВ, так и на чувствительность рецепторов к ним, и во многом – от наследственно обусловленных особенностей метаболизма клетки, определяющих выработку всех перечисленных БАВ, гормонов, медиаторов. Все это и составляет суть наследственной предрасположенности к персистенции воспаления и развитию бронхоспазма.
Особенности патогенеза, т.е. совокупность факторов, определяющих фенотипическое проявление генетической предрасположенности, у конкретного больного, характерны для определенных патогенетических форм БА. Диагностика патогенетической формы БА позволяет найти индивидуальный подход к больному, хотя и не указывается при формулировке диагноза по требованиям последней классификации.
3. Синдро́м раздражё́нного кише́чника (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое абдоминальной болью и изменениями в поведении кишечника, при этом у больного нет никаких видимых по результатам клинических тестов отклонений. При синдроме раздражённого кишечника гистологическая картина соответствует скорее дистрофическим изменениям, нежели воспалительным. По Римской классификация функциональных расстройств органов пищеварения (1999) СРК относится к классу C1. СРК входит в группу наиболее распространённых заболеваний. Примерно 15-20 % взрослого населения Земли (ок. 22 млн.) страдают от СРК, две трети из них — женщины. Средний возраст заболевших составляет 30-40 лет. Около 2/3 больных СРК не обращаются за медицинской помощью.
Лечение синдрома раздраженного кишечника складывается из воздействия на психоэмоциональную сферу, сбалансированного рационального питания с преобладанием продуктов, содержащих пищевые волокна, повышения физической активности и медикаментозных средств, направленных на нормализацию моторной деятельности кишечника, а также физиотерапевтических методов.
Важным звеном в лечебных мероприятиях является коррекция имеющихся психовегетативных нарушений, в связи с чем больным нередко назначают небольшие дозы антидепрессантов, помогающие также купировать боль.
Дисбиотические изменения при синдроме раздраженного кишечника чаще всего сопровождаются дефицитом бифидобактерий и увеличением популяционного уровня условно-патогенных микроорганизмов, появлением кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами. В связи с этим в лечебном плане наиболее эффективны пробиотики, а также препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии.
В качестве антидиарейного препарата хорошо зарекомендовал себя лоперамид (имодиум). При этом состоянии назначают также антихолинергические препараты и спазмолитики. При нарушении всасывания желчных кислот у больных с диареей эффективным средством является холестирамин.
При наличии запора назначение слабительных средств не всегда бывает оправданным. В то же время при отсутствии эффекта от других методов лаксативы являются необходимыми препаратами. В последние годы с целью нормализации моторики толстой кишки с успехом стали применяться препараты, относящиеся к новому классу антагонистов ионов Са2+. Показано, что эти средства обладают селективным воздействием на желудочно-кишечный тракт. Это является актуальным в связи с тем, что все гладкие мышцы имеют селективные трансмембранные каналы для транспорта ионов Са2+, которые открыты, если клеточная мембрана деполяризована. Активация этих каналов представляет конечный общий путь всех механизмов регуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта. Основным терапевтическим преимуществом новых препаратов этого поколения является отсутствие побочных воздействий на сердечно-сосудистую систему в тех дозах, при которых обеспечивается их эффективное воздействие на нарушение перистальтики кишки. Наиболее перспективным направлением в настоящее время считается применение серотонинергических препаратов. Следует отметить, что взаимодействие серотонина с различными рецепторами может давать прямо противоположные эффекты, поэтому в лечении используются как агонисты, так и антагонисты специфических серотониновых рецепторов.
Это направление подтверждается работами 2004г., в которых было показано, что наиболее вероятной терапевтической мишенью при синдроме раздраженного кишечника является кишечная нервная система, представленная местными сенсорными рецепторами, центральной нервной системой и иммунными клетками, включая тучные клетки, которые в первую очередь реагируют на указанные выше препараты.
Прогноз у больных с синдромом раздраженного кишечника чаще благоприятный. Однако лечение этих больных требует внимания и такта со стороны врача, а иной раз совместных консультаций с психоневрологом. Больным этим заболеванием показаны также физиотерапевтические процедуры, включающие акупунктуру, гидротерапию кишечника и санаторно-курортное лечение.
Билет 5
1. Ишеми́ческая боле́знь се́рдца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца[1].
Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).
Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу.
Стенокардия напряжения
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). В типичных случаях стенокардии напряжения появившаяся во время физической или эмоциональной нагрузки загрудинная боль (тяжесть, жжение, дискомфорт) обычно иррадиирует в левую руку, лопатку. Довольно редко локализация и иррадиация болей бывают атипичнымн. Приступ стенокардии длится от 1 до 10 мин, иногда до 30 мин, но не более. Боль, как правило, быстро купируется после прекращения нагрузки или через 2-4 мин после сублингвального приёма (под язык) нитроглицерина.
Впервые возникшая стенокардия напряжения разнообразна по проявлениям и прогнозу поэтому не может быть с уверенностью отнесена к разряду стенокардии с определённым течением без результатов наблюдения за больным в динамике. Диагноз устанавливается в период до 3 месяцев со дня возникновения у больного первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: её схождение на нет, переход в стабильную либо прогрессирующую.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определённого уровня за период не менее 3 месяца. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения характеризует пороговый уровень переносимой больным физической нагрузки, по которому определяют функциональный класс её тяжести, обязательно указываемый в формулируемом диагнозе.
Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков.
Лечение ишемической болезни сердца прежде всего зависит от клинической формы. Например, хотя при стенокардии и инфаркте миокарда используются некоторые общие принципы лечения, тем не менее тактика лечения, подбор режима активности и конкретных лекарственных препаратов может кардинально отличаться. Тем не менее, можно выделить некоторые общие направления, важные для всех форм ИБС.
Ограничение физической нагрузки
При физической нагрузке возрастает нагрузка на миокард, а вследствие этого — потребность миокарда в кислороде и питательных веществах. При нарушении кровоснабжения миокарда эта потребность оказывается неудовлетворённой, что фактически приводит к проявлениям ИБС. Поэтому важнейшим компонентом лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание её при реабилитации.
Диета
При ИБС с целью снижения нагрузки на миокард в диете ограничивают приём воды и хлорида натрия (поваренной соли). Кроме того, учитывая важность атеросклероза в патогенезе ИБС, большое внимание уделяется ограничению продуктов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Важным компонентом лечения ИБС является борьба с ожирением как фактором риска.
Фармакотерапия при ИБС
Существует целый ряд групп препаратов, которые могут быть показаны к применению при той или иной форме ИБС. В США существует формула лечения ИБС: «A-B-C». Она подразумевает применения триады препаратов, а именно антиагрегантов, β-адреноблокаторов и гипохолестеринемических препаратов.
Антиагреганты (A)
Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.
• Аспирин — принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
• Клопидогрел - принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен прием в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.
β-адреноблокаторы (B)
Данные препараты за счет действия на β-аренорецепторы снижают частоту сердечных сокращений и как следствие потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приеме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат Атенолол, т.к. по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. Вот наиболее популярные β-адреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.
• метопролола тартрат (Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин)
• метопролола сукцинат (Беталок Зок)
• бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол)
• карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол)
Статины и другие холестеринснижающие препараты (C)
Данные препараты применются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек, и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий.
• Ловастатин
• Симвастатин
• Аторвастатин
• Розувастатин - единственный препарат, достоверно уменьшающий размер атеросклеротической бляшки.
• Другие холестерин-снижающие препараты: фибраты (в настоящее время используют фенофибрат), омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
Нитраты
Представляют собой производные глицерина, триглицериды диглицериды и моноглицериды. Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку уменьшают преднагрузку на миокард (путем расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что прием нитратов не улучает прогноз пациентов с ИБС, т.е. не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии.
• Нитроглицерин
• Изосорбидамононитрат
Антикоагулянты
Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.
• Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).
Диуретики
Данная группа препаратов призвана уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.
Петлевые
Данные препараты снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды.
• Фуросемид
Тиазидные
• Гипотиазид
Антагонисты ангиотензин-превращающего фермента
Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокируют образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствую реализации эффектов ангиотензина II, то есть нивелируя спазм сосудов.
• Эналаприл
• Лизиноприл
• Каптоприл
Антиаритмические препараты
• Амиодарон
Другие группы препаратов
• Этилметилгидроксипиридина сукцинат
Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.
• Мексикор
• Коронатера
• Триметазидин
Использование антибиотиков при ИБС
Имеются результаты клинических наблюдений[5] сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС.
Эндоваскулярная коронароангиопластика
Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонирование и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия) и процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.
Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии — интервенционная кардиология.
Хирургическое лечение
При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию — операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аорто-коронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).
2. Началом клинически выраженной бронхиальной астмы (КВБрА) является момент появления первого приступа бронхоспазма, имеющего характерную клинику в виде приступа экспираторного удушья при классической картине или в виде «эквивалентов» астмы, т.е. менее типично протекающих проявлений пароксизмального обратимого бронхоспазма – кашля, дискомфорта в груди, свистящего дыхания.
В основе всех этих клинических проявлений лежит, как уже указывалось, обструкция бронхов. Поэтому, чтобы быть симптомами астмы, вышеперечисленные признаки должны быть
• Преходящими, т.е. быстро обратимыми
• Усиливаться ночью (усиление бронхоспазма из-за влияния повышенного тонуса n. vagus)
• Провоцироваться триггерами, включая физнагрузку, не дающими бронхоспазма у здоровых людей, что будет характеризовать гиперреактивность бронхов как важную черту БА
А может быть классифицирована по этиологии и степени тяжести. До настоящего времени отсутствует единая мировая классификация БА по этиологическому фактору, однако большинство исследователей выделяют БА атоническую (экзогенную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологическую). Под атопическим механизмом развития болезни подразумевают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgЕ. V детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30% случаев. Под неатопическим вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютанты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмотря на очевидность причинной роли большинства этиологических агентов неатопической БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В последние годы особое значение в формировании неаллергической БА придается загрязнению атмосферы продуктами урбанизационной деятельности человека, в том числе диоксидам азота и серы, озону.
По степени тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Степень тяжести течения заболевания может быть характеризована следующими критериями. При легкой степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межсимптомный период состояние больных стабильное. Оценка функциональных показателей для определ ения тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный разброс показателей менее 20%. Исследуемые показатели принимают нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.
Астма среднетяжелого течения характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю. Приступы ночной астмы рецидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в симпатомиметиках. ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60-80"% от должных величин, восстанавливающийся до нормальных значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колеблется в пределах 20-30%. Астма тяжелого течения характеризуется частыми обострениями заболевания, представляющими опасность для жизни пациента, продолжительными симптомами, частыми ночными симптомами, снижением физической активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1< 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных значений после ингаляции бронхолитических препаратов, суточный разброс показателей более 30%.
Комплексная лечебная программа БА включает в себя:
- Образовательную программу пациентов.
- Динамический контроль тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии с помощью клинических и функциональных исследований.
- Элиминацию или контроль причинных факторов.
- Разработку плана медикаментозной терапии.
- Профилактику обострения и разработку плана его лечения.
- Динамическое наблюдение за больным.
Известно, что в большинстве случаев причины неудовлетворительных результатов лечения больных БА связаны с недостаточной информированностью больного о своем заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача. Необходимо дать пациенту сведения о причинах и характере его заболевания, основных механизмах, приводящих к симптомам болезни. Необходимо также научить больного правильной технике ингаляционной терапии, применению спейсеров, использованию пикфлоуметра. Важным является ведение больным дневника самонаблюдения, где он мог бы отражать изменения симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более продолжительном мониторировании.
Больному должен быть предложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а также план поведения в период обострения заболевания. Большое значение имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с особенностями течения болезни и необходимыми санитарно - гигиеническими и профилактическими мероприятиями. Следует побуждать создание организаций, целью которых является обучение больных в различных формах.
Исходная тяжесть заболевания и интенсивность проводимых лечебных меропрятий, их объем и адекватность определяются при помощи динамического контроля за клиническим состоянием пациента, а также изменениями функциональных легочных тестов. В качестве наиболее доступного, недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается метод самостоятельного определения пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра. Динамическая пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных колебании ПОСвыд* как о критерии адекватности повалимой терапии, о значимости экзогенных производственных или бытовых факторов в течении заболевания, об эффективности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о наступлении обострения заболевания.
В большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с экзогенным воздействием сенсибилизирующих факторов аллерген ной и неаллергенной природы. Изолированная медикаментозная терапия при сохраняющейся экспозиции причинного фактора может быть недостаточно эффективной. В связи с этим ведение больного должно начинаться с попытки элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воздействия данного агента. Особую значимость имеет сенсибилизация аллергенами бытового окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессиональной БА заставляет рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими аспектами санитарно-гигиенических мероприятий являются соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обязательных мероприятий при наличии пищевой аллергии, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от курения.
При составлении плана медикаментозного лечения БА представляется необходимым определить спектр основных противоастматических препаратов. К ним следует отнести:
- противовоспалительные:
- Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мембраностабилизирующих препаратов
- Глюкокортикостероиды ингаляционные, парентеральные, пероральные.
- симптоматические средства:
- Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия
- Ксантины короткого и пролонгированного действия
- Ингаляционные М-холинолитики .
Предлагаются дифференцированные схемы терапии в зависимости от степени тяжести заболевания.
Лечение БД легкой степени тяжести предполагает, в зависимости от клинических симптомов, постоянное или эпизодическое (перед ожидаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном) применение кромогликата натрия. Ингаляционные В2-агонисты применяются по потребности, но не чаще трех раз в неделю.
Медикаментозная терапия БА среднетяжелого течения предусматривает ежедневное использование противовоспалительных препаратов (ингаляционные глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кромогликат натрия), ежедневный прием В2-агонистов по потребности, но не более 3-4 раз в день. Возможно применение пролонгированных бронхолитиков, особенно при появлении ночных приступов удушья. В ряде случаев целесообразно включение в схему лечения ингаляционных холинолитиков.
Лечение БА тяжелого течения включает ежедневный прием ингаляционных глюкокортикостероидов в дозе свыше 800 мкг в сутки под контролем врача, возможно системное применение глюкокортикостероидов, показано использование пролонгированных бронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 раз в день. Специфическая иммунотерапия в лечении атонической БА применяется лишь при легком течении заболевания, причем показания и выбор схемы должны осуществляться аллергологом-иммунологом.
Комплексная терапия Б А не исключает применения немедикаментозных методов лечения, оказывающих в основном симптоматическое и реже - патогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна согласовываться с лечащим врачом. Профилактика обострении БА включает в себя полноценное образование пациента, элиминацию или контроль причинных факторов, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое наблюдение за пациентом. Однако совокупность указанных мероприятий не исключает наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентрацией аллергена и т.д), которое больной может определить самостоятельно по усугублению субъективных ощущений, нарастанию частоты использования ингаляционных В2-симпатомиметиков и снижению показателей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусматривает обучение больного мероприятиям, направленным на изменение базисной терапии в случае обострения заболевания. В то же время необходимо оговорить условия обращения пациента за квалифицированной медицинской помощью. План действий устанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенностей.
Лечение больного с обострением БА в условиях стационара определяется исходя из тяжести состояния при поступлении и базируется на основных противоастматических препаратах в сочетании с мероприятиями, направленными на борьбу с осложнениями заболевания. Важным условием успеха ведения больного БА и обеспечения преемственности на различных этапах лечения является установление динамического наблюдения за больным, в ходе которого проводится контроль за изменением тяжести состояния больного и в связи с этим коррекция терапии.
3. Глютеновая энтеропатия (глютенчувствительная целиакия, глютенчувствительная энтеропатия и др.) - заболевание тонкой кишки, характеризующееся развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в ответ на употребление растительного белка глютена, содержащегося в пшенице, ржи и ячмене, у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию.
Атрофия приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, диарее, стеаторее и потере массы тела. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе повреждающего действия глютена, тесно связаны с Т-лимфоцитами и детерминированы генами, кодированными в главном комплексе гистосовместимости.
Еще в первом столетии новой эры Aretaios Kappadozien и Aurelian описали у детей и женщин хронические поносы, жирный стул, истощение и назвали эту болезнь Diathesis coeliacus или Morbus coeliacus. Первое детальное описание целиакии у детей, ставшее классическим, опубликовал в 1888 г. Samuel Gee, врач Бартоломеевского госпиталя в Лондоне. Характерными симптомами заболевания являлись диарея, истощение, анемия и задержка физического развития. S.Gee называл болезнь целиакией, что в переводе с латинского означает "чревная болезнь". В 1908 г. американец Herter обратил внимание на нарушения полового созревания у детей с целиакией и назвал ее интестинальным инфантилизмом. Он предполагал, что у грудных детей болезнь вызывается микробной флорой. В 1909 г. Heubner в Германии связал причину целиакии с тяжелой недостаточностью пищеварения. С тех пор целиакию у детей стали называть болезнью Джи - Хертера - Хюбнера.
Решающий вклад в учение о целиакии сделал в 1950 г. голландский педиатр W.Dicke. В диссертации, посвященной этому заболеванию, он впервые связал причину целиакии у детей с глютеном - растворимой в алкоголе фракцией белка, содержащейся в пшенице. Это положение подтвердили в 1952 г. McIver и French, впервые применив аглютеновую диету для лечения целиакии.
Характерные изменения слизистой оболочки кишечника, наблюдающиеся при целиакии, впервые описал в 1954 г. Paulley. В 1960 г. Rubin высказал положение о целиакии как о едином заболевании детей и взрослых, а с помощью аспирационной биопсии установил характерный для целиакии гиперрегенераторный тип атрофии.
В 1983 г. С.O'Farrelly, J.Kelly и W.Hekkens сообщили о диагностическом значении высоких титров циркулирующих антител к глиадину, положив тем самым начало интенсивному исследованию атипичных форм целиакии и ассоциации ее с другими заболеваниями.
Распространенность
Успехи иммунологии изменили длительно существовавшее представление о целиакии как о редкой болезни. При иммунологическом обследовании групп риска, включающих ближайших родственников больных, а также больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, железодефицитной анемией, эпилепсией с кальцификатами мозга, хроническим афтозным стоматитом и гипоплазией зубной эмали, распространенность глютеновой энтеропатии (ГЭП) достигает 1 : 300 и даже 1 : 200. Оказалось, что заболевание может протекать в скрытой (моносимптомной) форме и проявляться внекишечными манифестациями, например задержкой физического, полового и умственного развития, аменореей или бесплодием. Среди больных почти 80% составляют женщины.
Этиология и патогенез
ГЭП является классической моделью первичного нарушения всасывания и иммунных болезней, связанных с HLA-системой. Из всех наследственных болезней при этом заболевании наблюдается, вероятно, наиболее тесная связь с генами, входящими в главный комплекс гистосовместимости.
Повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки оказывает глиадин - один из основных компонентов растительного белка глютена. Глиадин связывается со специфическим рецептором энтероцитов, взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами (МЭЛ) и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. На повреждающее действие глиадина слизистая оболочка отвечает атрофией и инфильтрацией иммунокомпетентными клетками. Атрофия характеризуется исчезновением ворсинок и гиперплазией генеративного отдела, то есть крипт. Наличие глубоких крипт дает основание установить так называемую гиперрегенераторную атрофию. Характерны также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия МЭЛ и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, свидетельствующая об иммунной реакции кишки на присутствие глиадина.
Спустя несколько месяцев после лечения аглютеновой диетой у большинства больных можно наблюдать отчетливый рост ворсинок и уменьшение лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки.
Механизм повреждающего действия глиадина до сих пор продолжает изучаться, но этиологическая связь заболевания с глютеном несомненна. Отсюда несомненна важность своевременного установления правильного диагноза. Подтверждением этого является факт значительного улучшения состояния больных и восстановления нормальной структуры слизистой оболочки тонкой кишки, наступающего после исключения глютена из пищевого рациона.
Клиника
К типичным симптомам относятся хроническая диарея, полифекалия (вес фекалий превышает 300 г/сут), стеаторея, спастические боли в животе, нарушения роста, витаминная недостаточность, апатия, мышечная атрофия, гипотония и увеличение живота. Провоцирующими факторами являются беременность и роды, стрессы, инфекции.
Больные с детства отстают в физическом развитии. Потеря массы тела может достигать 30 кг и более. Характерны трофические изменения кожи и слизистых, пеллагроидная пигментация. Клиническими проявлениями кальциевой недостаточности являются парестезии, судороги, боли в мышцах, костях, положительный симптом "мышечного валика". Проявлениями белковой недостаточности являются гипопротеинемия, отеки и асцит. Обращают на себя внимание увеличение живота, ощущение наполненности брюшной полости, что обусловлено снижением тонуса тонкой и толстой кишки.
Железодефицитная анемия отмечается у всех больных. У большинства она впервые выявляется в детском возрасте.
Клиническая картина болезни у взрослых чаще малосимптомна и может ограничиться железодефицитной анемией, язвенным стоматитом, геморрагическим диатезом, артропатией, бесплодием, нейропсихическими нарушениями и другими внекишечными проявлениями.
Более чем у половины больных наблюдаются симптомы эндокринной недостаточности (гипотония, полиурия, никтурия, полидипсия), в том числе гипофункции половых желез (импотенция у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин с развитием вторичной аменореи), нарушается минеральный обмен.
Примерно у 15% больных болезнь может впервые проявиться после 50 лет, но при тщательном знакомстве с анамнезом выясняется, что в детские годы они обычно отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен гемоглобин или наблюдались нерезко выраженные признаки гиповитаминоза (стойкие трещинки углов рта, глоссит и т.д.).
Существуют следующие клинические формы или варианты течения глютеновой энтеропатии.
Типичная форма. Характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущим синдрому нарушенного всасывания 2-й или 3-й степени тяжести. По нашим данным, она наблюдается у 38% больных.
Торпидная (рефрактерная) форма. Встречается у 13% больных и характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, в связи с чем необходимо применение глюкокортикоидных гормонов.
Стертая форма. Выявлена у 35% больных. В клинической картине доминирующая роль принадлежит внекишечным манифестациям в виде железодефицитной анемии, геморрагического синдрома, остеомаляции, полиартралгии или эндокринных нарушений. Диарея и другие клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать.
Латентная форма. Заболевание длительно протекает субклинически и впервые проявляется во взрослом или даже в пожилом возрасте. В остальном клиническая картина аналогична таковой при типичной форме. Наблюдается у 14% больных.
Потенциальная целиакия. Эта форма, предложенная недавно, относится к родственникам больных, у которых слизистая оболочка тонкой кишки может быть нормальная, но среди МЭЛ повышено содержание лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием. В крови определяются специфические для целиакии антитела.
Осложнения. У больных ГЭП лимфома и рак тонкой кишки развиваются в 83-250 раз чаще, чем в общей популяции. Чаще встречается также рак пищевода, желудка и прямой кишки. В целом злокачественные опухоли являются причиной смерти примерно половины больных ГЭП. Своевременный диагноз злокачественных опухолей устанавливают только с помощью инструментальных методов (эндоскопия пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта). Немотивированное ухудшение состояния больных и ряда лабораторных показателей при строгом соблюдении аглютеновой диеты является основанием для предположения об осложнении болезни злокачественной опухолью. Особенно большое значение имеют приступы кишечной непроходимости, повышенная СОЭ, анемия, положительная реакция на скрытую кровь в кале, резкая гипопротеинемия и дефицит иммуноглобулинов, не наблюдавшиеся прежде. Последнее особенно характерно для лимфом в связи с частым развитием при них синдрома экссудативной энтеропатии. Возможность развития лимфомы нужно предполагать в каждом случае торпидного течения ГЭП, то есть при отсутствии эффекта от длительного лечения, несмотря на строгое соблюдение диеты. Диагноз исключительно сложен, так как рентгенологическое исследование и даже множественная биопсия тонкой кишки не позволяют в большинстве случаев обнаружить пораженный сегмент кишки. Диагностическая лапаротомия также не всегда позволяет установить лимфому, если не удается обнаружить увеличенные лимфатические узлы. Между тем точный диагноз исключительно важен, так как химиотерапевтическое лечение лимфом весьма эффективно. В случае обнаружения сегментарного поражения показана резекция пораженного участка кишки с последующей химиотерапией.
Риск возникновения злокачественных опухолей возрастает и у родственников больных целиакией. Поэтому при обнаружении положительного титра эндомизиальных, ретикулиновых и глиадиновых IgA-антител или большого количества МЭЛ в слизистой оболочке тонкой кишки родственников необходимо тщательно обследовать.
Течение ГЭП может осложняться развитием неязвенного еюноилеита и энтероколита. Это осложнение характеризуется множественными хроническими язвами, которые обнаруживают наиболее часто в тощей, реже в подвздошной, иногда в толстой кишке. У ряда больных изъязвления сочетаются, а иногда предшествуют развитию лимфомы, хотя сами язвы имеют вид доброкачественных. Изъязвления могут возникать как у больных с нелеченой ГЭП, так и после перехода на аглютеновую диету, то есть в фазе ремиссии заболевания.
Язвы могут приводить к кровотечениям, перфорации, развитию рубцовых сужений. Язвенный еюнит чаще развивается на пятом-шестом десятилетии жизни и может быть первым проявлением заболевания.
Невропатия встречается у 5-8% больных ГЭП в возрасте старше 10 лет, преимущественно у мужчин, на третьем-седьмом десятилетии жизни. Клинически невропатия проявляется быстро развивающейся сенсорной атаксией, расцениваемой как прогрессирующая миелорадикулопатия.
Невропатия обычно проявляется онемением, покалывающими болями, слабостью ног. Хотя симптомы нарушения функций органов верхней половины туловища менее выражены, некоторые пациенты испытывают трудности при письме и одевании. Иногда также встречаются дизартрия, дисфония и диплопия.
Причина этих неврологических осложнений неизвестна. Они могут возникать даже при строгом соблюдении аглютеновой диеты. Очевидно, их развитие связано с рядом еще неизвестных факторов.
Диагностика
Точный диагноз целиакии можно установить только с помощью биопсии тонкой кишки. Характерные морфологические изменения наблюдаются не только в тощей кишке, но и в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки. Поэтому можно пользоваться как данными изучения биоптатов, полученных из тощей кишки во время интестиноскопии, так и данными оценки биоптатов залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, полученными с помощью обычного дуоденоскопа.
Несмотря на всю ценность гистологического исследования, этот инвазивный метод сложно применять при обследовании групп риска, особенно среди детей. Диагностика ГЭП затруднена также тем, что по мере углубления сведений о патогенезе болезни выясняется чрезвычайное разнообразие клинической картины. Как уже было показано, она варьирует от крайне тяжелого синдрома нарушенного всасывания до латентных, то есть практически бессимптомных форм. Ввиду разной чувствительности к глютену структура ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии может иметь минимальные изменения или даже оставаться практически нормальной, и единственным критерием в этих случаях служит лишь повышенное количество МЭЛ в поверхностном эпителии. Поскольку явные признаки нарушенного всасывания (хроническая диарея, стеаторея, истощение, безбелковые отеки) отсутствуют, предположение о связи патологических изменений с нарушением всасывания в тонкой кишке, тем более с ГЭП, не возникает. В результате больные долгие годы, а то и всю жизнь, лишены возможности получать этиотропную терапию.
В последние 5 лет достигнуты крупные успехи в иммунологической диагностике ГЭП. У больных нелеченной ГЭП значительно повышена концентрация антител к ( -фракции глиадина в IgA и IgG. Антиглиадиновые антитела (АГА) являются довольно чувствительным маркером целиакии, с помощью которого можно проводить скрининг в популяциях высокого риска. Существенно повысили эффективность диагностики скрининговые исследования крови доноров на содержание антиглиадиновых антител с последующей эндоскопической биопсией. Скрининговые исследования с применением более специфичных маркеров целиакии - ретикулиновых и эндомизиальных антител позволили активно выявлять атипичные формы глютеновой энтеропатии. С помощью подобных методик установлено, что среди ближайших родственников больных латентная форма целиакии встречается приблизительно у 10%. Эти исследования имеют важное практическое значение, так как убедительно показывают необходимость детального обследования не только больного, но и его родственников.
Под влиянием лечения аглютеновой диетой IgA-AГA у подавляющего большинства больных снижаются до нормальных показателей и остаются повышенными лишь в единичных случаях, что полностью совпадает с данными других авторов, отмечавших значительное снижение концентрации антител к (-глиадину при назначении аглютеновой диеты и увеличении ее после провокации глютеном еще до клинического рецидива заболевания. Концентрация IgG-AГA у больных глютеновой энтеропатией под влиянием лечения аглютеновой диетой снижается в значительно меньшей степени, чем IgА-AГA, и почти у половины больных остается повышенной.
Высокая частота повышения концентрации (-глиадина в иммуноглобулинах класса А и G и редкое увеличение ее у больных с другими заболеваниями тонкой кишки свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности метода. Так, по данным разных авторов, чувствительность метода определения IgA-AГA и IgG-AГA колеблется от 87 до 100%, а специфичность - от 62 до 94,5%.
Таким образом, в настоящее время комбинированное определение lgА-АГА и lgG-АГА может использоваться для обследования лиц из групп риска.
Ниже перечислены группы риска, в которых следует проводить иммунологическую скрининг-диагностику.
1. Отставание в физическом и психическом развитии, задержка полового созревания, эпилепсия, анемия, геморрагический диатез, гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, артропатия, аменорея и бесплодие, причину которых выяснить не удалось.