Антитромботическая терапия

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

У всех больных с ФП необходимо оценивать риск тромбоэмболических осложнений. Для этого были разработаны различные шкалы по оценке вероятности развития инсульта и тромбоэмболий. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется шкала CHA₂DS₂ –VASc, в основе которой лежит бальная оценка факторов риска у больных с ФП без поражения клапанов. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы.

Таблица11

Оценка развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкалеCHA₂DS₂ –VASc.

В зависимости от риска возникновения инсульта решают вопрос о необходимости назначения антитромботической терапии:

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc =0, что соответствует низкому риску, и отсутствием других факторов риска, антитромботическая терапия не рекомендуется;

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc =1 на основании оценки риска кровотечения и предпочтений пациента следует рассмотреть использование пероральных антикоагулянтов;

· Пациентам с количеством баллов по шкале CHA₂DS₂ –VASc ≥2 рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний.

Одними из основных препаратов для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий при ФП являются антагонисты витамина К. Наиболее широко применяют производные кумарина, что связано с предсказуемостью их действия и стабильными показателями антикоагуляции. К ним относят варфарин в дозе 2,5 мг. Варфарин принимают 1 раз в день вечером. Насыщающую дозу следует давать в течение 3 сут, после чего титрование дозы осуществляют с помощью 1/4–1/2 таблетки с обязательным контролем МНО. Целевое значение МНО (оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений) у пациентов в возрасте до 75 лет составляет 2,0–3,0(у больных с искусственными клапанами сердца — 2,5–3,5). При наличии двух последовательных значений МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0 следующее измерение следует провести через 1 нед, после чего при значении МНО 2,0–3,0 дозу считают подобранной, и в дальнейшем МНО измеряют 1 раз в месяц.

Новые пероральные антикоагулянты делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатран этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Xа фактора свёртывания крови (апиксабан, ривароксабан). Новые пероральные антикоагулянты представляют собой альтернативу антагонистам витамина К для профилактики тромбоэмолических осложнений у больных с ФП неклапанного генеза. Новые пероральные антикоагулянты имеют ряд преимуществ перед варфарином: предсказуемый антикоагулянтный эффект без необходимости контроля за показателями свертываемости крови, меньшая степень взаимодействия с лекарственными препаратами пищевыми продуктами, лучшее соотношение эффективности и безопасности. Дабигатран этексилат назначается по 110 мг 2 раза в день или по 150 мг 2 раза в день; апиксабан – по 5 мг 2 раза в день; ривароксабан – 20 мг 1 раз в день.

Контрольные вопросы

1. Определение и сущность хронической сердечной недостаточности;

2. Патогенез и клинические особенности синдрома хронической сердечной недостаточности;

3. Классификация сердечной недостаточности по стадиям и функциональным классам;

4. Основные патогенетические моменты хронической сердечной недостаточности.

Тестовые задания

ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ

1. II ФК ПО NYHA СООТВЕТСТВУЕТ:

1. ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения;

2. заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов;

3. незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.

2. КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

1. клиника сердечной астмы;

2. застойные явления в легких;

3.ортопноэ;

4. отеки голеней.

3. КАКОЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ТЕСТ ПОЗВОЛЯЕТ ВЫЯВИТЬ ХСН:

1. концентрация электролитов плазмы крови;

2. гемоглобин;

3. N-концевой мозговой натрийуретический пептид;

4. АСТ.

4. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ПОКАЗАН ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ХСН ПРИ ОТСУТСТВИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ЕГО ПРИМЕНЕНИЮ:

1.иАПФ;

2. петлевые диуретики;

3.дезагреганты;

4.статины.

5. IIА СТАДИИ ХСН СООТВЕТСТВУЕТ:

1. нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно;

2. гемодинамика не нарушена, скрытая сердечная недостаточность, бессимптомная дисфункция ЛЖ;

3. выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения;

4. дистрофические изменения в органах.

6. КАКОЙ ПАРАМЕТР ЭХО-КГ ОТРАЖАЕТ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ СПОСОБНОСТЬ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:

1. конечный диастолический размер;

2. фракция выброса ЛЖ;

3. размер левого предсердия;

4. размер левого желудочка.

Ситуационные задачи

Задача №1

Больной М., 67 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лежа на спине, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, сердцебиение, перебои в работе сердца. 5 лет назад перенес ОИМ, 3 года назад – повторный ОИМ. Болей в грудной клетке, в настоящее время, нет. После последнего ОИМ появилась и стала нарастать одышка, отеки на ногах, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье, сердцебиения, перебои в работе сердца, с того же времени усиление одышки, увеличение отеков.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, ЧДД 32/мин. Ортопное. Набухшие шейные вены. ЧСС 112/мин, пульс 106/мин, разного наполнения. АД 110/80 мм рт.ст. При перкуссии левая граница сердца на 1,5 см кнаружи от левой СКЛ. При аускультации тоны глухие. Первый тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум, отстоящий от первого тона. Акцент 2 тона на аорте, короткий систолический шум. При пальпации над легкими справа в подлопаточной области голосовое дрожание не проводится. При перкуссии справа в подлопаточной области притупление перкуторного звука. При аускультации там же дыхание не выслушивается, слева в подлопаточной области крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 14-12-13 см. На ногах отеки.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Объясните механизм и значение каждого симптома;

2. Выделите синдромы, обоснуйте (письменно);

3. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте (письменно);

4. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты;

5. Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).

Задача №2

Больной Б., 58 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах. Считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного ОИМ появилась одышка. Последние 2 месяца тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отеки на ногах.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. При перкуссии над легкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука. При аускультации там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. ЧДД 26/мин. При перкуссии сердца правая граница на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца ритмичные, соотношение тонов сохранено, шумов нет. Пульс 96/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 4 см, на ногах отеки.

Общий анализ крови: Эритроциты – 5,0×10¹²/л, Гемоглобин – 120 г/л, Лейкоциты – 4,0×10⁹/л, СОЭ 6 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АЛТ 34 ЕД/л, АЛТ 32 ЕД/л, proBNP 2400 пг/мл.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Объясните механизм и значение каждого симптома;

2. Выделите синдромы, обоснуйте (письменно);

3. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте (письменно);

4. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты;

5. Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).