ИБС: прогрессирующая стенокардия 1В класс по Rizik . Фибрилляция предсердий пароксизмальная, последний пароксизм от 22.02.2013, EHRAI , спонтанное восстановление ритма от 22.02.2013. ХСН I , ФК II .
Хроническая ревматическая болезнь сердца: сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Фибрилляция предсердий, перманентная, нормосистолия. ХСН II Б, ФК III .
Лечение
План начального диагностического обследования зависит от клинической картины аритмии. Чтобы определить тип ФП, необходимо выяснить, когда развился эпизод аритмии. У большинства больных при возникновении эпизода острой ФП необходимо произвести попытку восстановления СР. Риск тромбоэмболических осложнений после восстановления СР в случае острой ФП крайне мал и не превышает риска, связанного с основным заболеванием. При отсутствии других рекомендаций, зависящих от основного заболевания, перед острой кардиоверсией проводится терапия Гепарином в дозе не менее 10.000 ЕД. Возможный режим: 10.000 ЕД Гепарина вв в течение часа с последующим назначением по 1.000 ЕД/ч вв или 12.500 ЕД/12ч пк.
Эффективность фармакологической и электрической кардиоверсии при острой ФП практически одинакова. На первом шаге отдаётся предпочтение фармакологической кардиоверсии, не требующей наркоза. Назначаются:
Кордарон 5мг/кг (около 300-450мг) вв медленно болюсом за 15', а затем продолжают вводить капельно в дозе 50 мг/ч. Препарат выбора при синдроме WPW.
Пропафенон 2 мг/кг в течение 10 минут или 450-600 мг per os. Препарат не следует назначать пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и ишемией миокарда.
Восстановление СР при фармакологической кардиоверсии может произойти сразу или спустя 4-6 часов. При устойчивой гемодинамике возможно повторное введение препарата через 12-24ч.
В случае неустойчивой гемодинамики:
· артериальная гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.);
· острая коронарная недостаточность;
· острая левожелудочковая недостаточность;
· тахикардия >150/мин.
предпочтение отдаётся электрической кардиоверсии. Требуется постоянное мониторирование ЭКГ. Для анестезии используется раствор Фентанила 0,005% 2 мл вв с раствором Пропофола до 90 мг вв медленно. Электроды дефибриллятора накладываются на переднюю поверхность грудной клетки: один на область верхушки (V-VI межреберье по среднеключичной линии) другой – во II-III межреберье по правой парастернальной линии. Для уменьшения сопротивления между электродами и поверхностью тела пациента используются специальный гель для дефибриллятора. Применение физиологического раствора или воды не рекомендуется. Мощность первого разряда – 150-160Дж. При неэффективности первого разряда мощность повторного увеличивают на 50-60Дж, и так далее до достижения мощности максимального разряда в 350-360Дж. При неэффективности максимальный разряд повторяют. Если после двукратного максимального разряда не произошло восстановления СР, фибрилляцию считают перманентной и дальнейших попыток кардиоверсии не проводят. При появлении элевации сегмента ST на ЭКГ во время проведения кардиоверсии, дальнейших попыток не проводят.
Восстановление СР при хронической ФП производят только электрической кардиоверсией. Тактика та же, что и при острой фибрилляции, за исключением мощности первого разряда, составляющего 240-250Дж. Перед кардиоверсией хронической ФП проводится чреспищеводная эхокардиография, чтобы исключить наличие внутрисердечного тромба, и антикоагуляционная терапия варфарином в течение 3х недель. После восстановления СР – на протяжении 4х недель. Препарат назначается 1 раз в сутки. Доза подбирается по уровню МНО - международного нормализованного отношения (должно возрасти в 2-3 раза, а при наличии ревматических пороков – более, чем в 3 раза) или по уровню протромбина (должен снижаться до 55-60%). Если синусный ритм не восстановлен, то варфарин назначается пожизненно.
После успешного восстановления синусового ритма, обычно, назначаются антиаритмические препараты для профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий. При постоянной форме фибрилляции предсердий (то есть все попытки купирования аритмии оказались безуспешными), важно выполнить две задачи: обеспечить контроль частоты сердечных сокращений (примерно 70-80 ударов в минуту в состоянии покоя) и профилактику образования тромбов.
Рис 1. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия.