Диагностика и клиническая картина
При разборе клинической картины ХСН необходимо выделять «большие» или специфичные критерии ХСН и «малые» (неспецифичные критерии). К большим признакам относятся ортопное, набухание шейных вен, влажные хрипы в нижних отделах легких, кардиомегалия, акроцианоз, ритм галопа, гепатоюгулярный рефлюкс. Другие симптомы ХСН (одышка, отёки, синусная тахикардия, быстрая утомляемость) являются высокочувствительными, но не специфичными признаками ХСН.
Лабораторная диагностика включает в себя обязательное определение концентрации натрий-уретических пептидов (НУП) в плазме крови. В настоящее время наиболее изучены следующие НУП: N-концевой предсердный натрий-уретический пептид (ПНП), мозговой натрий-уретический пептид (BNP, норма до 100 пг/мл) и его предшественник (NT-proBNP, норма до 125 пг/мл). Основной задачей данных лабораторных тестов является исключение диагноза ХСН, т.к. вероятность наличия ХСН у пациентов с нормальными значениями НУП практически равна нулю. В то же время, повышенный уровень НУП может возникать и при других сердечно-сосудистых патологиях. Высокий уровень НУП в крови ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.
Кроме того, у каждого пациента с ХСН необходимо определение уровней гемоглобина, форменных элементов в общем анализе крови, электролитов, креатинина, трансаминаз и глюкозы крови.
Инструментальная диагностика включает:
ЭКГ – вероятно самый недорогой и доступный метод инструментальной диагностики ХСН. Практически у всех пациентов с клинически значимой ХСН имеются отклонения от нормы на ЭКГ. Наиболее часто встречается гипертрофия миокарда левого желудочка, что свидельствует о значимой роли АГ в патогенезе ХСН. Также важными находками в диагностике ХСН являются рубцовые изменения, признаки расширения предсердий, гипертрофии правого желудочка, нарушений ритма (фибрилляция и трепетание предсердий) и проводимости.
Эхокардиоскопия – важнейший метод исследования в диагностике ХСН, позволяющий оценить параметры состояния сердца и гемодинамики. Позволяет уточнить состояние клапанов сердца, наличие и характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), состояние перикарда и объем жидкости в полости перикарда, диаметр и давление в крупных сосудах (аорта, лёгочная артерия). Для оценки наличия и выраженности систолической дисфункции миокарда определяют фракцию выброса (ФВ) левого желудочка. Определение проводится с помощью методики по Тeicholz (норма 55-60%) или, более точной, методики по Simpson (норма 50-55%). Однако, сохранная ФВ не исключает ХСН (около половины всех пациентов с ХСН имеют ФВ в пределах нормы). Оценка диастолической дисфункции миокарда определяется с помощью оценки времени расслабления и наполнения ЛЖ. Доказано, что диастолическая дисфункция тесно связана с качеством жизни пациента и степенью переносимости ФН.
Чреспищеводная ЭХОКС – используется для более точной диагностики поражения клапанного аппарата или исключения внутрипредсердного тромбоза. Данный метод не относится к основным в диагностике ИБС.
Нагрузочные тесты и стресс-эхокардиоскопия – используются для утонения ишемического генеза ХСН. Не могут быть рекомендованы всем пациентам с подозрением на ХСН.
Рентгенография органов грудной клетки – позволяет оценить вторичные проявления ХСН (наличие венозного застоя в малом круге кровообращения или гидроторакса). При оценке рентгеновского снимка обязателен расчет кардио-торакального индекса для определения кардиомегалии (при КТИ более 60%), что будет свидетельствовать о выраженных изменениях структуры сердца.
Магнито-резонансная томография – является «золотым стандартом» в определении объёмов полостей сердца, массы миокарда и толщины стенок. С учетом весьма ограниченной доступности методики, используется лишь в ограниченных случаях.
Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ – показано при наличии симптомов ХСН, которые можно объяснить наличием нарушений ритма и проводимости. Исследование дает информацию о характере, продолжительности и частоте возникновения различных аритмий, которые могут вызывать или усугублять течение ХСН.
Тест 6 минутной ходьбы – не является методом инструментальной диагностики, но имеет важное значение в рутинной практике, при этом не требуя специального и дорогостоящего оборудования. Для проведения теста требуется прямой коридор с размеченным метражом на полу. Исследуемый за 6 минут должен пройти максимальную дистанцию (остановки для отдыха не останавливают секундомер). Оценка пройденной дистанции проводится в метрах. Если пациент прошёл более 550 м, то это соответсвует ФК 0, 426-550 м – I ФК, 301-425 м – II ФК, 151-300 м – III ФК, 150 м и менее – IV ФК.
Лечение
Основные пункты терапии пациентов с ХСН включают:
1. Соблюдение диеты
2. Дозированная физическая активность
3. Медикаментозная терапия
4. Хирургическое и электрофизиологическое лечение
Диета. Основные рекомендации пациентам с ХСН носят следующий характер:
1. Ограничение потребления жидкости – обычно достаточно употребления жидкости не более 2 л/сутки, но при декомпенсации ХСН возможны более строгие ограничения.
2. Ограничение потребления поваренной соли – при I ФК до 3 г/сутки (отказ от соленой пищи), при II ФК до 1,5 г соли (не досаливать пищу), ФК III – менее 1 г/сутки (готовить пищу без соли).
Каждый пациент должен знать о необходимости постоянного контроля веса, при этом важное клиническое значение будет иметь не только увеличение, но и прогрессивное снижение массы тела.
Дозированная физическая активность. Рекомендации по физической активности должны учитывать ФК ХСН. В целом, большинству пациентов требуется, по меньшей мере, 40 минут ходьбы в привычном темпе не менее 5 раз в неделю.
Медикаментозное лечение.
Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов все лекарственные препараты у пациентов с ХСН можно разделить на две группы: доказавшие способность к снижению смертности и применяемые у всех и препараты, применяемые в отдельных клинических ситуациях.
Препараты, применяемые у всех больных:
1. ИАПФ – снижают смертность у пациентов с ХСН не менее чем на 20%, улучшают клиническую симптоматику и качество жизни. При этом лечение данной группой препаратов должно назначаться с самых ранних стадий ХСН. Наиболее изучены – эналаприл 10-40 мг/сутки, периндоприл 5-10 мг/сутки, лизиноприл 5-20 мг/сутки. Противопоказаниями к назначению являются беременность, непереносимость и двусторонний стеноз почечных артерий. Самым частым побочным эффектом является сухой кашель.
2. Ингибиторы рецепторов к ангиотензину II – в настоящеее время рассматриваются как альтернатива ИАПФ, при непереносимости последних. Убедительных доказательств, свидетельствующих о преимуществах данной группы над ИАПФ нет. Наиболее изучены – кандесартан 4-16 мг/сутки, валсартан 40-160 мг/сутки, лозартан 25-100 мг/сутки.
3. Бета-адреноблокаторы – основным действием является блокада гиперактивности САС, что приводит к улучшению прогноза и уменьшению смертности пациентов с ХСН. Назначение бета-адреноблокаторов начинают с небольших дозировок (1/8 от терапевтической) с постепенным увеличением до оптимальных. Оптимальной будет считаться та доза, при которой достигается снижении ЧСС менее 70 ударов/мин в покое. У препаратов данной группы нет класс-эффекта в отношении ХСН, то есть не все бета-блокаторы доказали своё положительное влияние на прогноз. Следует использовать: метопролола сукцинат 12,5-200 мг/сутки, карведилол 6,25-50 мг/сутки, бисопролол 1,25-10 мг/сутки.
4. Ивабрадин – препарат, ингибитор If-каналов синусного узла, вызывающий только урежение ЧСС без других гемодинамических эффектов. Возможно назначение при противопоказаниях к бета-адреноблокаторам или когда максимальная или максимально-переносимая доза бета-адреноблокатора не позволяет достичь целевых значений ЧСС. Дозировка: 5-15 мг/сутки, не имеет точки приложения при постоянной форме фибрилляции предсердий.
5. Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР) – гиперальдостеронизм при ХСН приводит к избыточной задержке жидкости в организме, электролитному дисбалансу и прогрессирующему фиброзу миокарда. Препараты данной группы уменьшают гиперальдостеронизм, способствуя улучшению прогноза и клинического состояния пациентов. Наиболее изученный и назначаемый препарат – спиронолактон (25 мг в качестве поддерживающей дозы, 100-300 мг при явлениях декомпенсации ХСН). Побочные эффекты – развитие гинекомастии, аменореи, гиперкалиемии. В меньшей степени эти побочные эффекты присущи более селективному препарату этой группы – эплеренону (25-50 мг/сутки).
Препараты, применяемые в определенных клинических ситуациях.
1. Диуретики - применяются у всех больных ХСН II–IV ФК, с ФВ ЛЖ <40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. Наиболее часто применяются тиазидные (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг/сутки, индапамид 1,5 мг/сутки) или петлевые (торасемид 5-50 мг/сутки – предпочтительно!, фуросемид 40 мг/сутки) диуретики.
2. Сердечные гликозиды – единственным рекомендованным препаратом данного класса является дигоксин (0,125 мг/сутки). Применение показано в двух ситуациях: у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % при ФП и у больных ХСН с ФВ ЛЖ <40 %, синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения.
3. Низкомолекулярные гепарины – возможно временное назначение пациентам с ХСН II–IV ФК и/или ФВ ЛЖ <40 % при наличии венозного тромбоза или требующих соблюдения постельного режима (≥3 дней) для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций.
4. Оральные антикоагулянты - должны быть назначены пациентам ХСН II–IV ФК и/или ФВ ЛЖ <35 % для снижения риска смерти и госпитализаций при фибрилляции предсердий или внутрисердечном тромбозе. Применяемые препараты – варфарин (под контролем МНО), дабигатран (220-300 мг/сутки), ривароксабан (15-20 мг/сутки), апиксабан (10 мг/сутки).
Хирургические методы лечения ХСН включают:
1. Имплантация кардиостимуляторов.
2. Имплантация ресинхронизаторов (устройств, позволяющих осуществлять бивентрикулярную стимуляцию).
3. Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (устройств с функцией дефибрилляции).
4. Операции по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование).
5. Хирургическое лечение клапанных пороков сердца.
6. Трансплантация донорского сердца.
7. Имплантация искусственных механических желудочков сердца.