Шестиосевая система координат и визуальное определения положения электрической оси
3 стандартных и 3 усиленных отведения от конечностей дают возможность получить 6-осевую систему отведений, предложенную Bayley, которая отражает пространственное расположение 6 отведений от конечностей во фронтальной плоскости. Направление осей отведений принято определять в градусах. За начало отсчета (0о) условно принимается радиус, проведенный строго горизонтально к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II отведения расположен под углом +60о, отведения aVF под углом +90о, III стандартного под углом +120о, отведения aVL под углом -30о, aVR под углом -150о (рисунок 7,8).
У здоровых людей, в зависимости от особенностей телосложения, угол альфа колеблется от 0° до +90°. Различают три варианта конституционально обусловленного положения электрической оси сердца:
· нормальное — угол альфа от +30° до +70°;
· горизонтальное — угол альфа от 0° до +30°;
· вертикальное — угол альфа от +70° до +90°.
Если угол альфа больше, чем +90о, то электрическая ось отклонена вправо, если это значение превышает +120о – резко вправо. Положение электрической оси при угле альфа от 0о до -30о называется отклонением влево, от -30о – резко влево.
Для оценки угла альфа визуальным методом используются 2 принципа:
1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца.
2. Комплекс типа RS , где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
Характеристика зубцов и интервалов
Положительный электрод каждого отведения является активным. Волна возбуждения миокарда, двигающаяся на активный электрод, дает положительное отклонение (зубец) на ЭКГ, если волна имеет противоположное направление, то регистрируется отрицательный зубец (приложение, рисунок 9).
Зубец Р – отражает фазу деполяризации предсердий. В норме должен быть всегда положительным во II отведении и отрицательным в aVR. В большинстве случаев зубец Р также положителен в I, aVF, V2-V6. Амплитуда зубца Р колеблется в пределах 1,5-2,5 мм, а продолжительность не превышает 0,1 с.
Интервал PQ (следует отличать понятия интервал и сегмент, первый измеряется от начала одного зубца до начала следующего, сегмент же от конца первого зубца и до начала последующего) – отражает время распространения возбуждения по предсердиям, т.е. атриовентрикулярное проведение. Длительность интервала PQ от 0,12 до 0,2 с.
Комплекс QRS – отражает процесс возбуждения желудочков. Продолжительность в норме не превышает 0,1 с. Зубцом R называется любой положительный зубец, входящий в QRS. Если таких зубцов несколько, их обозначают как R, R', R''. Отрицательный зубец, предшествующий R обозначается как Q. Отрицательный зубец, следующий сразу за R обозначается как S. Комплекс QRS , состоящий из одного отрицательного зубца, называют комплексом QS.
Зубец Q – отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, в норме продолжительность не превышает 0,03 с, а амплитуда 25% от зубца R (зубец Q, превышающий указанные значения называют патологическим). В норме он может быть зарегистрирован во всех отведениях, кроме V1-V3.
Зубец R – может регистрироваться во всех отведениях, но в aVR нередко плохо выражен или отсутствует. В грудных отведениях R должен увеличиваться от V1 к V4 и уменьшаться в V5-V6.
Зубец S – в норме амплитуда может колебаться в широких пределах, не превышая 20 мм. В грудных отведениях постепенно уменьшается от V1 к V4, в V5-V6 может отсутствовать.
Зубец Т – отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей может достигать 5-6 мм, в грудных отведениях 15-17 мм, продолжительность колеблется от 0,16 до 0,24 с. В норме Т всегда положительный в I, II, aVF, V3-V6.
Интервал QT (измеряется до конца зубца Т!) – отражает электрическую систолу желудочков. Продолжительность зависит от частоты ритма, в норме не превышает 450 мс.
Критерии нормального регулярного синусного ритма:
1. Зубец Р положительный во II, отрицательный в aVR;
2. Зубец Р предшествует каждому желудочковому комплексу QRS;
3. Частота зубцов Р 55-90/мин;
4. Форма, направление и величина зубцов Р должны быть одинаковыми на протяжении одного отведения;
5. Разница между интервалами Р-Р не должна превышать 10% величины интервала.
Патологические изменения
Очаговые изменения (приложение, рисунок 10) – нарушение кровоснабжения отдельных участков миокарда приводит к изменению процессов де- и реполяризации на ЭКГ. Принято различать три последовательных процесса – это ишемия, повреждение и некроз. Ишемия и повреждение в свою очередь могут быть субэндокардиальными, субэпикардиальными или трансмуральными (расположены в порядке нарастания тяжести), при этом последние два процесса можно дифференцировать только при снятии ЭКГ в динамике.
Процессы ишемии не отражаются на процессах деполяризации, вызывая изменения реполяризации. Характерные ЭКГ-изменения это деформация зубца Т. При субэндокардиальной ишемии он становится высоким положительным остроконечным («коронарный» Т), при трансмуральной или субэпикардиальной ишемии зубец Т отрицательный симметричный с заостренной вершиной.
Процессы повреждения приводят к гистологическим изменениям в миокарде, что отражается на ЭКГ в виде изменения сегмента ST. При субэндокардиальном повреждении происходит смещение сегмента ST ниже изолинии (депрессия ST), при субэпикардиальном или трансмуральном ST смещается выше изолинии (элевация ST). Значимой является депрессия или элевация от 1 мм и более. Кроме того при трансмуральном повреждении одной стенки происходит снижение сегмента ST ниже изолинии на противоположной, такие изменения на ЭКГ получили название реципрокности.
Некроз характеризуется необратимой гибелью мышечных клеток, что проявляется на ЭКГ в виде образования патологического зубца Q, комплекса QS или снижения вольтажа зубца R.