Контрольные вопросы
1. Определение и сущность гипертонической болезни;
2. Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;
3. Патогенез и клинические особенности синдрома артериальной гипертензии; оОсновные патогенетические моменты гипертонической болезни;
4. Классификация гипертонической болезни по степени повышения артериального давления, стадии и группе риска;
5. Лечение, группы антигипертензивных препаратов, показания к применению;
6. Определение и классификация гипертонических кризов;
7. Тактика лечения при осложненном и неосложненном гипертонических кризах.
Тестовые задания
ВЫБЕРИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ
1. КАКИЕ ЦИФРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ПРИНИМАЮТСЯ ЗА ГРАНИЦЫ НОРМЫ:
1. систолическое давление равно или ниже 140 мм рт. ст., диастолическое давление равно или ниже 90 мм рт. ст.;
2. систолическое давление ниже 140 мм рт. ст., диастолическое давление ниже 90 мм рт. ст.;
3. систолическое давление ниже 150 мм рт. ст., диастолическое давление - 90 мм рт. ст.
2. КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ХАРАКТЕРИЗУЮТ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 1 СТЕПЕНИ:
1. 130-139 и/или 85-89;
2. 140-159 и/или 90-99;
3. 160-179 и/или 100-109;
4. ≥ 180 и/или ≥ 110.
3. КРИТЕРИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА ЯВЛЯЮТСЯ:
1. любое внезапное повышение АД;
2. внезапное повышение АД более 170/105 мм. рт. ст;
3. сильная головная боль;
4. внезапное повышение АД с нарушением региональной гемодинамики;
5. ни один из критериев.
4. ВЫБРАТЬ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНУЮ СТРАТЕГИЮ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:
1. непрерывная гипотензивная терапия;
2. курсовая гипотензивная терапия;
3. терапия в периоды клинического ухудшения.
5. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ИНГИБИТОРОВ АПФ:
1. сухой кашель;
2. одышка;
3. тахикардия;
4. кожная сыпь;
5. сердцебиение.
ВЫБЕРИТЕ НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ
6. «ОРГАНЫ-МИШЕНИ» ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
1. головной мозг;
2. сердце;
3. печень;
4. надпочечники;
5. почки;
6. легкие;
7. сетчатка глаза.
7. КРИТЕРИЯМИ II СТАДИИ ГБ ЯВЛЯЮТСЯ:
1. гипертрофия ЛЖ;
2. кровоизлияния на глазном дне;
3. геморрагический инсульт;
4. ХПН;
5. незначительная протеинурия.
Ситуационные задачи
Задача №1
Больной М., 57 лет, поступил с жалобами на головные боли в теменной области, периодический шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке. Болен с 45-летнего возраста, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы на фоне повышения АД. Ухудшение состояния в последние 2 года, когда у больного возникли левосторонний гемипарез, моторная афазия. Мать и отец страдали гипертонической болезнью. Мать умерла от инсульта.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 167 см, вес 82 кг. При перкуссии лёгких над всей поверхностью ясный лёгочный тон. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18/мин. При перкуссии сердца правая граница на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 78/мин, АД 190/110 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Объясните механизм и значение каждого симптома;
2. Выделите синдромы, обоснуйте (письменно);
3. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте (письменно);
4. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты;
5. Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).
Задача №2
Бригадой СМП доставлен больной К., 51 года. Жалобы на выраженную одышку в покое, переходящую в горизонтальном положении в удушье, кашель со слизистой мокротой, головные боли. Страдает сахарным диабетом 2 типа.
Объективно: выраженный акроцианоз. Положение ортопное. Рост 172 см, вес 83 кг. При аускультации лёгких в нижних отделах незвучные влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД 32/мин. При пальпации сердца верхушечный толчок разлитой в VI м/р на 2 см влево от СКЛ, остальные границы сердца в пределах нормы. Пульс 92/мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над аортой. АД 220/120 мм рт.ст.
Больному назначена антибактериальная терапия и НПВС. Через 30 минут у больного усилилась одышка, в положении сидя приступ удушья. Появилось клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. Над легкими масса влажных разнокалиберных хрипов, ЧДД 40/мин. Пульс нитевидный, 120/мин. АД 230/125 мм рт.ст.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Объясните механизм и значение каждого симптома;
2. Выделите синдромы, обоснуйте (письменно);
3. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте (письменно);
4. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты;
5. Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).
Задача №3
Больная М., 52 лет, обратилась с жалобами на внезапно возникшую сильную головную боль, головокружение, тошноту, сердцебиение. Гипертоническая болезнь в течение 5 лет. Иногда, после употребления соленой пищи, отмечает припухлость и покраснение лица, головную боль. Последние 3 месяца антигипертензивные препараты принимает не регулярно.
При осмотре кожные покровы физиологической окраски, повышенная потливость. Рост 168 см, вес 89,5 кг. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, без хрипов, ЧДД 16/мин. При перкуссии левая граница сердца по левой СКЛ в V межреберье, остальные границы сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой. ЧСС=Ps=100/мин. АД 220/95 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Голени пастозны.
Общий анализ крови: гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 4,6×109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий холестерин – 5,0 ммоль/л, глюкоза - 5,7 ммоль/л, креатинин - 85 мкмоль/л.
Анализ мочи: удельный вес - 1012, лейкоциты - 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет.
Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут (норма до 30 мг/сут).
На ЭКГ – синусная тахикардия.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Объясните механизм и значение каждого симптома;
2. Выделите синдромы, обоснуйте (письменно);
3. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте (письменно);
4. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты;
5. Назначьте лечение, выпишите рецепты (письменно).
Глава 2
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
В основе электрических процессов в ткани сердца лежат колебания концентрации ионов (К+, Na+, Cl-), которые могут проникать через клеточную мембрану. В состоянии покоя в клетке по отношению к внеклеточной среде выше содержание ионов калия (примерно в 30 раз), ниже концентрация ионов хлора (примерно в 10 раз), натрия (в 20 раз) и кальция (в 25 раз). Такое возможно, благодаря трансмембранным насосам, которые функционируют против градиентов концентрации, что требует затрат энергии.
Мембрана клетки, находящейся в состоянии покоя, проницаема для ионов калия и хлора, что приводит к току калия из клетки, а хлора внутрь. Такое движение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны, наружная поверхность которой теперь заряжена положительно, а внутренняя – отрицательно. Возникшая разность потенциалов приводит к прекращению трансмембранного тока и называется трансмембранным потенциалом покоя, величина которого составляет примерно -90 mV. В таком состоянии миокард находится в период диастолы.
При возникновении процессов возбуждения в клетке величина потенциала покоя изменяется. Процесс изменения данной величины получил название трансмембранного потенциала действия, в котором различают несколько фаз.
Фазы потенциала действия (приложение, рисунок 5):
1. Фаза 0 (фаза деполяризации) – характеризуется увеличением проницаемости мембраны клетки для ионов натрия, что приводит к изменению заряда мембраны до +20 mV;
2. Фаза 1 (начальная быстрая реполяризация) – характеризуется увеличением проницаемости мембраны для ионов хлора и их током внутрь клетки, что приводит к падению заряда мембраны до 0;
3. Фаза 2 – характеризуется поддержанием потенциала действия на одном уровне (плато), за счет входящих в клетку ионов калия и натрия и выходящих ионов калия;
4. Фаза 3 (конечная быстрая реполяризация) – преобладает перемещение ионов калия из клетки, что приводит к восстановлению заряда на уровне потенциала покоя;
5. Фаза 4 – восстановление исходной концентрации ионов калия, натрия, хлора и кальция.
Функции сердца
С анатомо-физиологической точки зрения в миокарде можно выделить два основных типа клеток: сократительные (типичные) кардиомиоциты и проводящие (атипичные) кардиомиоциты. Для каждого типа клеток характерен определенный набор функций, обеспечивающих работу сердца и жизнедеятельность всего организма.
Функции:
1. Автоматизм - способность сердца вырабатывать импульсы, при отсутствии внешних раздражителей. Данной функцией обладают клетки проводящей системы сердца, за что они получили название клеток водителей ритма или пейсмекеров. В основе лежит процесс спонтанной диастолической деполяризации (способность к уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4);
2. Проводимость - способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы;
3. Возбудимость – способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов;
4. Сократимость – способность сердца сокращаться в ответ на возбуждение;
5. Тоничность – способность сердца сохранять свою форму в диастоле.