Хроническая болезнь почек

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Нарушения функции почек часто встречаются у пациентов с артериальной гипертонией, особенно в сочетании с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью. Вовлечение почек при многих заболеваниях, в том числе исходно не считающихся почечными, делает необходимой разработку единых подходов к ведению пациентов с выявленной хронической почечной недостаточностью, особенно в плане раннего предупреждения и лечения её осложнений: анемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, существенно ухудшающих прогноз других заболеваний.

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых. В последние годы обосновано и введено понятие «хроническая болезнь почек» (ХБП).

ХБП отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ. Критерии ХБП:

- Повреждение почки ≥ 3 месяцев, независимо от СКФ или

- СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него.

Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, цистатин С). Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках.

Но определение клиренса инулина дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике, поэтому разработаны альтернативные методы оценки СКФ. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию креатинина, они просты в применении, их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ.

У взрослых наиболее широко используются формула Кокрафта-Голта (Cockroft-Gault) и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Dietin Renal Disease Study). Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 125I-иоталамата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизированную по площади поверхности тела.

В качестве показателя функционального состояния почек рекомендуется расчет СКФ по формуле MDRD, т.к. формула MDRD наиболее надежно позволяет оценить СКФ у взрослых.

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м²)

СКФ = 186×(Креатинин сыворотки, мг/дл)^-1,154 × (возраст, годы)^-0,203

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Классификация ХБП основана на СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, и наличии повреждения почек.

Таблица 4

Стадии ХБП в зависимости от наличия повреждения почек.

Примечание: * повреждение почек определяется как патологические отклонения или маркеры наличия повреждения, включая изменения в анализах крови и мочи или при визуализирующих исследованиях;

** может быть нормальным для младенцев и пожилых лиц. Затененная область соответствует ХБП.

Эхокардиография

Эхокардиография- это не инвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком. Это один из наиболее информативных методов диагностики заболеваний сердца и сосудов.

Таблица 5

Нормальные эхокардиографические показатели.

ФВ ЛЖ = ((КДО ЛЖ – КСО ЛЖ)/КДО ЛЖ) × 100% (N= 55-70%)

Таблица 6

Нормальные значения объемов левого и правого предсердия.

Ремоделирование ЛЖ - структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции (M.Pfeffer, 1985). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) является независимым фактором риска СН, ИБС, желудочковых аритмий и внезапной смерти.

ЭхоКГ критерии ГМЛЖ (рис. 2):

· Увеличение ММЛЖ, рассчитанной по формуле R.Devereux, N.Reichek (1977) и индексированной к площади поверхности тела (R.Devereuxetal., 1984).

ММЛЖ = 1,04 [(ЗСЛЖ+МЖП+КДР ЛЖ)³ – (КДР ЛЖ)³] – 13,6 г.

· Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м²) можно рассчитать как отношение ММЛЖ (г) к площади поверхности тела (м²), росту (м²).

· ИММ ЛЖ у мужчин > 115 г/м²

ИММ ЛЖ у женщин > 95 г/м² (ЕОК-ЕОГ 2004)

Где: ЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ (см),

МЖП – толщина межжелудочковой перегородки (см),

КДР ЛЖ – конечнодиастолический размер ЛЖ (см).

Типы ГМЛЖ

1. Концентрическая ГМЛЖ – ИММЛЖ ↑, ОТС > 0,45

2. Эксцентрическая ГМЛЖ – ИММЛЖ ↑, ОТС N

3. Концентрическое ремоделирование – ИММЛЖ N, ОТС > 0,45

ОТС – относительная толщина стенок ЛЖ, рассчитывается как:

(ЗСЛЖ + МЖП)/КДРЛЖ ( N ≤ 0,42)

Диастолическая функция ЛЖ – способность ЛЖ «принимать» в себя количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса при среднем венозном лёгочном давлении, не превышающем 12 мм рт. ст.

Лечение

Основные цели терапии АГ - это достижение целевых уровней АД и снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Целевой уровень АД для большинства пациентов – ниже 140/90 мм рт.ст. Но для больных с сахарным диабетом рекомендуемый уровень АД – ниже 130/80 мм рт.ст. При этом не следует добиваться стойкого снижения АД ниже 110/70 мм рт.ст., особенно у пожилых пациентов. Тактика ведения пациентов с АГ представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Ведение пациентов с АГ.

Мероприятия по изменению образа жизни:

· отказ от курения;

· нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м²);

· снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;

· увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю;

· снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

· изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Медикаментозная терапия

В настоящее время общеприняты две стартовые стратегии терапии АГ. Первая – использование монотерапии, вторая – использование низкодозовой комбинированной терапии. Преимущество монотерапии в том, что в случае удачного подбора первого препарата нет необходимости в приеме второго, однако назначение комбинированной терапии позволяет подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Стратегию монотерапии можно избрать у пациентов с низким или средним сопуствующим риском, для пациентов с высоким риском необходимо сразу применять комбинированную терапию. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

АГ считается рефрактерной к лечению, если адекватное изменение образа жизни в сочетании с терапией диуретиком и двумя другими антигипертензивными препаратами разных классов в адекватных дозах не позволяет снизить показатели ДАД до < 110 мм рт.ст.

Злокачественная АГ или злокачественный гипертонический синдром – это, как правило, вариант вторичной АГ (симптоматической АГ), котоый клинически определяется как очень высокое АД (ДАД 130 мм рт.ст.), сопровождающееся тяжёлым ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатки, почек, сердца или головного мозга).

Все группы антигипертензивных препаратов принято подразделять на основные и дополнительные.

Основные группы антигипертензивных препаратов:

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – наиболее изученными и доказанными являются эналаприл 10-40 мг/сутки, периндоприл 5-10 мг/сутки, рамиприл 2,5-10 мг/сутки, зофеноприл 7,5-30 мг/сутки

2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II – лозартан 25-100 мг/сутки, вальсартан 40-160 мг/сутки, телмисартан 40-80 мг/сутки, кандесартан 4-8 мг/сутки

3. Тиазидные или тиазидоподобные диуретики – гидрохлоротиазид 12,5-25 мг/сутки, индапамид 1,5 мг/сутки