Повреждение связок дистального межберцового соединения
В дистальной части голени большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопного сустава. Межберцовые связки обычно повреждаются в момент подошвенной флексии, подвертывания стопы внутрь при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при пронационных переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.
Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при сдавлении лодыжек.
При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18°-20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.
Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок (нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в область повреждения вводят 10 мл 1 % раствора лидокаина. Блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес. после обезболивания. В момент иммобилизации устраняют расширение “вилки” голеностопного сустава путем сдавления лодыжек. В случаях, когда не удается ликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.
Билет
Перелом пяточной кости Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении или прыжке в высоты на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы – характер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» - к многооскольчатым и раздробленным со значительным их смещением. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости. В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести (1952).Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести. 1.ВНЕСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ. А) Переломы бугра пяточной кости: а. Переломы по типу «клюва». б. Отрывные переломы медиального бугорка. в. Вертикальные переломы. г. Горизонтальные переломы.Б) Переломы области пяточно-кубовидного сустава. а. Переломы по типу «клюва попугая». б. Многооскольчатые переломы.2.ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (проникающие в подтаранный сустав). А) Переломы без смещения отломков. Б) Переломы со смещением отломков: а. Переломы с формированием верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа. б. Переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латерального фрагмента. в. Изолированные переломы sustentaculum tali. г. Раздробленные переломы. д. Горизонтальные переломы с подвывихом в подтаранном суставе Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, болевой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показателем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра - угол Белера (Рис ), в норме равного 20-40° и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава.Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5 – 3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно сроки лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения, состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6-10 дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3 мес.Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако, при ее использовании невозможно точно репонировать верхне-латеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения отломков после удаления репонирующей «вилки». Репозиция отломков пяточной кости с помощью вилки Ткаченко и чрескожная их фиксация спицами под контролем ЭОПа также не может обеспечить точного восстановления конгруэнтости задней суставной фасетки пяточной кости, но в состоянии предупредить вторичное смещение отломков после их закрытой репозиции.
Спондилез и межпозвонковый остеохондроз позвоночника Деформирующий спондилез возникает в результате дегенеративного поражения фиброзного кольца межпозвонкового диска. При развитии дегенеративных изменений диска происходит перераспределение нагрузки путем образования добавочных опорных структур - костных бахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепления продольных связок, которые как бы окаймляют межпозвонковый диск. Эти разрастания и являются анатомическим субстратом деформирующего спондилеза. Для деформирующего спондилеза характерно медленно прогрессирующее, доброкачественное течение. Клиническая картина зависит от локализации остеофитов и их взаимоотношений со спинным мозгом и его корешками. При отсутствии компрессии невральных структур заболевание часто протекает бессимптомно и не отражается на трудоспособности больных. Довольно часто деформирующий спондилез является рентгенологической находкой при обследовании пациентов по поводу других заболеваний. При этом выявляют клювовидные остеофиты на телах нескольких позвонков. В грудном отделе они лучше видны на боковых рентгенограммах, в поясничном - как на боковых, так и на передне-задних. Отличительной особенностью костных разрастаний при деформирующем спондилезе является их ориентация перпендикулярно к оси позвоночника и отсутствие тенденция к слиянию между собой
.Межпозвонковый остеохондроз
Это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозного ядра.
Нередко патологические изменения в межпозвонковых дисках служат «пусковым» фактором для дегенерации остальных структур позвоночника. В настоящее время многие ортопеды рассматривают межпозвонковый остеохондроз, сегментарную нестабильность, артроз дугоотростчатых суставов и стеноз позвоночного канала как последовательные этапы одного морфологического процесса.Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания.1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервирующей заднюю треть межпозвонковых дисков (в частности n. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах. 2. Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инклинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне.3. Протрузия межпозвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных отделах фиброзного кольца, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок . 4. Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фораминальные и экстрафораминальные грыжи. Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля). Для грыж Шморля характерно бессимптомное течение.
Рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные клювовидные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности являляется увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография позвоночника при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить передне-задний и поперечный размеры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитная резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F- волны и Н- рефлекса, произвольной мышечной активности. Клиника. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), в предплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной компрессией плечевого сплетения и подключичных сосудов напряженной передней лестничной мышцей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, определяется гипотермия кисти. После новокаиновой блокады лестничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии (синдром Барре) лежит унковертебральный артроз на уровне С4-С5, С5-С6 сегментов, приводящий к ее сдавлению. Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами»), тошнота, глоточные симптомы (дисфония, глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникают головокружения, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии. Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегето-висцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха). На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки. Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника включает:
Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим).
1. Медикаментозная терапия (неспецифические противовоспалительные препараты, дезагреганты, седативные средства, витамины группы В).
2. Лечебные новокаиновые блокады (по показаниям).
3. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, амплипульс, фонофорез с гидрокортизоном и др.).
4. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов).
5. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия.
Повреждение ахиллова сухожилия Подкожные разрывы сухожилия бывают, как правило, полными и возникают под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия приложенного к стопе. Выделяют три основных варианта непрямого повреждения:
1.Толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок)
2.Внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, подскальзывание на ступеньке лестницы)
3.Неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты).
Прямой механизм разрыва сухожилия бывает при непосредственном ударе по нему (доской, палкой). Открытые повреждения могут быть полными или частичными и возникают при ранении режущими предметами (стекло, металлическая стружка и т. д.).
Симптомы. В момент разрыва сухожилия у пострадавшего создается впечатление, что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре определяют подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела.
Первая помощь. Вводят анальгетики, применяют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в госпиталь.
Лечение. При подкожных разрывах ахиллова сухожилия сроком до 14 суток с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов. Если после травмы прошло более 2 нед. применяют открытый шов ахиллова сухожилия. При открытых повреждениях сухожилия накладывают швы на разорванное сухожилие после хирургической обработки раны. Дальнейшее лечение такое же, как при закрытых повреждениях
Билет
Переломы костей таза Различают следующие виды переломов костей таза
1.Изолированные (краевые) переломы костей таза – это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика.
2.Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности – это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной - с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным повреждениям таза.
3.Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности - это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищной костей, разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротационно или вертикально нестабильным.
4.Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными.
5.Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio аcetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания.
6.Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).
В настоящее время в России все более широкое применение находит классификация повреждений таза, предложенная специалистами Ассоциации Остеосинтеза:А – стабильные:
В – ротационно нестабильные,С – вертикально и ротационно нестабильные. Переломы костей таза являются тяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое течение бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные стволы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровождающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, наружной ротации и приведения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуются проксимальнее пупартовой связки, седалищной - в области промежности. Важным моментом обследования является факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.При переломах лобковых неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза. Первая врачебная помощь. В военно-полевых условиях пострадавшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами, а на кораблях - на складных носилках со щитом. В узких местах его транспортируют на руках с использованием корабельных коек. Из трюмов пострадавшего доставляют с помощью талей, блоков, желательно на носилках. При задержке мочеиспускания выполняют надлобковую пункцию мочевого пузыря. Лечение переломов костей таза При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из ведущих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических расстройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плазмы, а при продолжающемся кровотечении - перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при переломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. Кроме эффекта обезболивания, новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову снижает гидрофильность забрюшинной и внутритазовой клетчатки и, тем самым, уменьшает объем внутренней кровопотери. Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1 % раствор новокаина в количестве 10-15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома Больного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т.е. сразу после стихания боли.
При переломах тазового кольца без нарушения его непрерывности в область перелома вводят 10-15 мл 1 % раствора новокаина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом - подкладывают валик диаметром 30-50 см под коленные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежденной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.
При стабильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед.
При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в течение 2,5-3 мес., затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7-12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отломками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5-6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками.
После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 недель снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавливается через 12-15 недель.
При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невозможности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с перекрестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5-6 кг), стремясь устранить смещение. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 недель. Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму (рис. ). С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. Способы внутренней фиксации тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами. При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
Остеохондропатия бугристости большеберц кости(б-нь Осгуд-Шлаттера Заболевание встречается чаще у молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет. Юноши заболевают чаще, чем девушки, в основном лица, занимающиеся спортом. В большинстве случаев заболевание начинается без видимых причин, иногда развитию процесса предшествует травма. В области бугристости большеберцовой кости появляются припухлость и небольшая отечность мягких тканей. При пальпации - болезненная припухлость плотной консистенции. На рентгенограммах - фрагментация апофиза большеберцовой кости или изолированное, не связанное с костью ядро окостенения.Лечение. Прекращают занятия спортом. Применяют физиотерапевтические процедуры. При наличии упорного болевого синдрома и изолированного ядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых.
Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи длиной 5 см над бугристостью большеберцовой кости, продольно рассекают связку надколенника в области прикрепления и удаляют изолированный костный фрагмент. Производят туннелизацию по Беку. Трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 нед.
Привычный вывих плеча Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и подостной мышц. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.
Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.
Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации плеча, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича – рефлекторный «мышечный контроль» и тем самым затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева‑Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.
Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.
Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности некоторых мышц области плечевого сустава в 2-3 раза. Симптом Новотельнова - снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблюдается при длительном течении заболевании).
Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в задне‑наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может определяться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости.
Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).
При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа - связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.
Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, фиксирующих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Методика операции Ткаченко. Общая или сочетанная анестезия. Разрезом по дельтовидно-грудной борозде длиной 10-12 см осуществляют доступ к длинной головке двуглавой мышце плеча. Рассекают сухожилие подлопаточной мышцы в верхней его части на половину поперечника, отступя 1,5-3 см от места прикрепления к плечевой кости. Выделенное и мобилизованное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча перемещают в разрез сухожилия подлопаточной мышцы и фиксируют его чрескостными швами в расщеп на головке плечевой кости медиальнее малого бугорка. Сухожилие подлопаточной мышцы сшивают над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча Иммобилизируют руку гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна в течение 4 нед.
Применяют также операцию Банкарта, суть которой заключается в чрескостной фиксации поврежденного переднего отдела капсулы к суставному краю лопатки, которая может выполняться как открытым, так и артроскопическим способом.
При наличии костного дефекта в области передненижнего края суставной впадины или послеоперационных рецидивов вывихов применяют операции, направленные на создание дополнительной преграды в передненижнем отделе сустава, в частности транспозицию клювовидного отростка лопатки с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность шейки суставного отростка лопатки по Bristow
Билет
Переломы ладъевидной кости кисти Механизм. Перелом происходит при падении на вытянутую кисть, находящуюся в положении тыльного разгибания. В редких случаях, например, при падении с перекладины может возникать перелом обеих ладьевидных костей. При такой травме одновременно с переломом ладьевидной кости может наступить вывих полулунной кости (переломо-вывих де Кервена).
Классификация. Различают переломы тела ладьевидной кости (внутрисуставные) и перелом бугорка (внесуставной). Линия перелома может проходить в проксимальной, средней или дистальной частях кости.
Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки». В этом месте появляется боль при нагрузке по оси I и II пальцев, при ротации предплечья (супинация и пронация), отведении кисти в лучевую сторону или большого пальца, а также при тыльном или ладонном сгибании кисти. Обычно устанавливают ограничение подвижности и в лучезапястном суставе. При рентгенологическом исследовании на прямой и профильной рентгенограммах не всегда удается найти линию перелома. Делают дополнительную рентгенограмму — кисть устанавливают в положение пронации на 20°. Однако и при дополнительной рентгенографии часто не удается установить диагноз перелома, т. к. линия перелома может и не прослеживаться. При обоснованном подозрении на перелом осуществляют необходимую иммобилизацию на 2 недели после чего повторяют рентгенографию. К этому, времени развивается резорбция костной ткани на месте перелома и на рентгенограмме он становится хорошо различим.
Лечение. Переломы ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4—6 мес. Часто развиваются ложные суставы из-за повреждения питающих сосудов. в момент перелома, внутрисуставного его характера или несовершенства гипсовой иммобилизации. В этих случаях часто, кроме ложного сустава, образуется одна или несколько кист в теле кости. Переломы бугорка ладьевидной кости срастаются хорошо и тогда иммобилизацию проводят не более 3—4 нед.
При переломах без смещения отломков применяют иммобилизацию гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья. I палец фиксируют повязкой до середины концевой фаланги Кисть устанавливают в положение небольшой тыльной флексии и лучевого отведения. Через 2—3 мес. снимают иммобилизацию и делают рентгенограмму. Если перелом еще не сросся, накладывают повязку вновь на 1—2 мес.
Наличие отчетливо определяемого перелома, смещения отломков является показанием для оперативного вмешательства. Методы оперативного лечения включают остеосинтез винтом, спицами, аппаратами внешней фиксации, костно-пластические. Операция остеосинтеза винтом обеспечивает сдавление отломков их раневыми поверхностями и надежную фиксацию, что приводит к сращению перелома в сроки до 2-х мес. и быстрому восстановлению функции лучезапястного сустава. При всех методах лечения после иммобилизации гипсовой повязкой больному рекомендуют движения в суставах пальцев кисти Остеосинтез отломков ладьевидной кости винтом. Ложные суставы ладьевидной кости развиваются при несвоевременной диагностике, а также при неправильном лечении. Хирургическая тактика может быть различной. Если размер фрагмента ладьевидной кости небольшой и фиксировать его нельзя, фрагмент удаляют. Целесообразно впоследствии провести резекцию шиловидного отростка лучевой кости, благодаря чему устраняется давление на ладьевидную кость и исчезают боли. В тех случаях, когда хирург владеет навыками в хирургии кисти выполняют несвободную костную пластику на мягкотканной питающей ножке. В качестве, пластического материала используют фрагмент лучевой кости (бугорок Листера), который аккуратно, не нарушая его связей с мягкими тканями выделяют, формируют мягкотканную ножку и, развернув костный фрагмент на 180º, плотно внедряют его в межотломковую зону. Кровоснабжаемый костный фрагмент в короткие сроки консолидируется с отломками ладьевидной кости. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1,5-2 мес., после чего назначают комплекс восстановительных мероприятий.
Выраженный болевой синдром, грубая деформация ладьевидной кости, нарушение функции лучезапястного сустава являются показаниями к выполнению артродезирования костей запястья. При развитии асептического аваскулярного некроза выполняют эндопротезирование ладьевидной кости. Эндопротез готовят из синтетических материалов по форме, повторяющей ладьевидную кость.
Гигантоклеточная (бурая) опухоль Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома, бурая опухоль) является истинной бластомой, способна перерождаться в злокачественную опухоль и давать метастазы.Опухоль развивается из костеобразовательной мезенхимы и основными структурными элементами ее являются атипичные остеобласты и остеокласты. Остеокласты образуют гигантские многоядерные клетки. Из-за гистологической структуры гигантоклеточную опухоль называют остеобластокластомой. Опухоль имеет эмбриональный тип кровообращения. В ней наблюдается незамкнутая сеть капилляров, и эритроциты медленно передвигаются по межклеточным пространствам. Длительное пребывание эритроцитов в межклеточных пространствах приводит к их гибели и образованию гемосидерина, что придает ей бурую окраску.Заболевают лица преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Локализация опухоли - эпиметафизарные отделы, чаще бедренной, большеберцовой и лучевой костей. Как правило, страдает одна кость. Исключение составляет одновременное поражение бедренной и большеберцовой костей, головки бедренной и подвздошной костей, когда опухоль прорастает связки и переходит по ним из одной кости в другую.Клиника. Больных беспокоит ноющая боль в области опухоли. Пораженный отдел сегмента конечности увеличен в объеме. Кожа над опухолью с выраженным сосудистым рисунком. Можно пропальпировать плотное, умеренно болезненное образование и ощутить «пергаментный хруст». Нередко возникает нарушение функции сустава, вблизи которого локализуется опухоль. Иногда в зоне деструкции кости возникают патологические переломы.Выделяют следующие формы остеобластокластом: доброкачественная форма со спокойным течением (рентгенологически – ячеистая форма), с агрессивным течением (рентгенологически – литическая форма); рецидивная форма; злокачественная форма (первично-злокачественная и вторично-злокачественная).При ячеистой форме остеобластокластомы опухоль поражает эпиметафизарный отдел кости, разрушает ростковую зону, имеет мелкоячеистую структуру и истонченный кортикальный слой Литическая форма опухоли также поражает метаэпифизарный отдел, но не имеет четких границ и мелкоячеистой структуры - костный рисунок опухоли размыт.В результате нерадикального лечения могут возникнуть рецидивы, а нередко - малигнизация опухоли с последующим метастазированием. К этому особенно склонны литические формы гигантоклеточной опухоли. Клиническими признаками малигнизации остеобластокластомы являются резкое усиление боли и быстрый рост опухоли. Иммобилизация конечности не уменьшает болевого синдрома. Рентгенологически выявляются “прорыв” костной “скорлупы” и распространение опухоли в мягкие ткани. Наиболее важными гистологическими признаками являются полиморфизм стромы опухоли и наличие митозов.Лечение. Радикальное оперативное удаление опухоли. При ограниченных поражениях - краевая резекция, при распространенном поражении суставного конца его полностью удаляют Образовавшиеся дефекты костной ткани замещают ауто- и аллотрансплантатами. После резекции суставного конца выполняют эндопротезирование, в случае малигнизации опухоли - ампутацию.
Основные методы лечения пострадавших с переломами костей Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболивание, хирургическая обработка раны, репозиция отломков и их обездвиживание (лечебные шины, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, внутренний или внешний чрескостный остеосинтез и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.При наличии кровопотери, шока перед тем, как приступить к активному лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю. Оперативные вмешательства выполняют только по жизненным показаниям. Только после нормализации общего состояния пострадавшего приступают к репозиции отломков или другим хирургическим вмешательствам по поводу перелома. Иммобилизация - создание неподвижности поврежденной части тела Иммобилизация применяется при переломах костей, повреждениях суставов, нервов, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых воспалительных процессов конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах. Бывает двух типов Транспортная и лечебная Транспортные шины: шина Дитерихса, лестничные шины (шина Крамора) Методы лечения 1) консервативн (фиксационный- применение гипса и п.р. создают покой конечности применяют при переел без смещения после одномомент ручной репозиции отломков бывают в виде шин и циркул повязок. Экстензионный – метод костного вытяжения используют спицу кешнера и груз) , с помощью аппарата иллизарова- Внеочаговый компрессионно-дистракционный Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами. наложением гипсовой повязки, редрессация и наложение этапных гипсовых повязок, методы вытяжения, аппаратотерапия (ортопедические аппараты для больных со сколиозом, ортопедическая обувь), физические методы лечения(гимнастика, массаж, лучевая терапия, санаторно-курортное лечение) 2) Оперативный идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. остеосинтез, остеотамия, трансплантация кости, эндопротезирование Остеосинтез-хирургическое соединение костных отломков различными способами Остеотомия - оперативное рассечение кости производят при различных искривлениях конечности с целью выпрямления ее, при операциях удлинения конечности, ряде ортопедических заболеваний (врожденный вывих бедра) Трансплантация кости пересадка различных костных тканей применяемая для заполнения образовавшихся дефектов в костях (например, после удаления доброкачественных опухолей) Эндопротезирование показаниями к аллопластике являются двусторонний анкилоз и тяжелые формы деформирующего коксартроза тазобедренных суставов, артрозоартириты, развивающиеся у больных в возрасте 30-40 лет после перенесенного в детстве двустороннего вывиха бедер, дефекты суставных поверхностей при опухолях суставных концов костей, последствия травмы и др
Билет
Переломы позвоночникаКлассификация. По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые "взрывные", горизонтальные - типа Шанца); переломы в области заднего полукольца позвонков (переломы дужек, остистых, поперечных и суставных отростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков.
По наличию неврологических расстройств различают неосложненные переломы, не сопровождающиеся травмой структур нервной системы, и осложненные, характеризующиеся повреждением спинного мозга и его корешков (позвоночно-спинномозговая травма).По принципу стабильности закрытые повреждения позвоночника подразделяют на стабильные и нестабильные. Нестабильность позвоночника – патологическое состояние, характеризующееся возникновением опасных для спинного мозга и его корешков деформаций и смещений костных или мягкотканных структур позвоночного столба в процессе выполнения физиологических движений. Причиной развития синдрома нестабильности позвоночника при травме являются повреждения костных и мягкотканных структур, обеспечивающих поддержание стабильности. Существуют концепции поддержания стабильности позвоночника. Они основаны на разделении позвоночного столба на две или три опорные колонны. Согласно двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорные колонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок. Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками. Согласно трехколонной концепции (F.Denis ,1983), в структуре передней колонны (по двухколонной концепции) выделяют две самостоятельных - переднюю (передние 2/3 тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Механизм. Повреждения позвоночника могут возникать в результате сгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии, сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одномоментном форсированном сгибании шеи или туловища человека. Такая деформация может произойти при автоавариях, при обрушении тяжести на плечи пострадавшего и падении с высоты на ягодицы. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. В тех случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, тогда могут повреждаться связки заднего опорного комплекса и возникает нестабильное повреждение позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлыстовые повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков) чаще в шейном отделе. При подобных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными. В некоторых случаях могут наблюдаться одно- или двухсторонние переломы в области корней дуг. Типичными для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы передней продольной связки, межпозвонкового диска или отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков. При воздействии сгибательно-вращательного механизма происходит повреждение структур заднего опорного комплекса с дислокацией на уровне межпозвонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных аварий или железнодорожных катастроф. При компрессионном механизме повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков (падение с высоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм свойственен для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. В таких случаях возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвонка. При данном повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, связанные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привязных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного столба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед и часто развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков. Повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвига наблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно нижней фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях происходят тяжелые повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста. Диагностика. Традиционное рентгенологическое исследование в 2-х стандартных проекциях является основой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, характер физиологических и патологических изгибов позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгенологических методик. Так, позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периоде травмы дает возможность получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника. МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой; выявить и дать детальную характеристику повреждениям межпозвонковых дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений. Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника является сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах. Для оценки функций нервной системы используют метод электромиографии, методики определения вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов. Переломы шейного отдела позвоночника Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы. Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизировать шейный отдел позвоночника полужестким воротником и направить его в госпиталь. На месте травмы, в МПП запрещают всякие действия, направленные на изменение положения головы, вытяжение и другие, которые могут нанести дополнительные, нередко непоправимые, повреждения, Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 недели). В последующем назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков При тяжелых нестабильных переломах, переломовывихах и подвывихах шейных позвонков, применяют вытяжение с помощью петли Глиссона или галотракции (аппаратное вытяжение за череп). Переломы грудных и поясничных позвонков Механизм. Наиболее часто (в 67-72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Первую помощь оказывают на месте происшествия - пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение.Лечение Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинг. Хирургическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозгаВсе оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.
Остеохондропатия головки бедра.(б-нь Легг-Кальве-Пертеса) Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет, но нередки случаи начала процесса в более раннем или более позднем возрасте - до 18 – 19 лет. Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним.Клиника. Болезнь развивается незаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставе и хромота. Постепенно болевой синдром усиливается. Появляются постоянная хромота и контрактура сустава. Изменений общего состояния больного нет. Отмечают гипотрофию мышц, а в далеко зашедших случаях - функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см и ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Заболевание протекает без повышения температуры и изменений со стороны периферической крови.Характер рентгенологических изменений зависит от стадии заболевания. В стадии асептического некроза, которая продолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявления отсутствуют. Во 2 стадии (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка. Происходит сминание головки. Суставная щель расширяется. В 3 стадии (продолжительность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Суставная щель расширена. В 4 стадии (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается. В 5 стадии заболевания головка бедренной кости приобретает нормальную костную структуру и может принять грибовидную форму.Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают после уточнения диагноза. Основным мероприятием является полное исключение нагрузки на конечность. Конечность разгружают с помощью манжеточного вытяжения или ортопедических аппаратов. Дети более старшего возраста ходят с костылями, не нагружая ногу.Применяют препараты, улучшающие кровообращение в области пораженного сустава, ферменты растительного и животного происхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов (вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж. Используют различные хирургические методы лечения болезни Пертеса, которые в основном направлены на ускорение реваскуляризации головки и сокращение сроков лечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза, туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости, пересаживают свободный или питающийся костный аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейке бедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.
Вывихи плеча Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой).Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания – механорецепторы, связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вывихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча. Передние вывихи плеча возникают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный отросток образуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 метр) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта,. Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса, Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке. Задние вывихи встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также сосуды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости.Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению.При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирургической шейки или головки плечевой кости.При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции. Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.
Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина.Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джанелидзе, Мухина-Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина-Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению. . Лучшим способом несомненно является тот, которым врач хорошо владеет. Все манипуляции должны выполняться щадяще, медленно, плавно переходя с одного этапа на другой. При неудавшемся вправлении может быть предпринята еще одна (не более!) попытка. В случае неуспеха больной должен быть направлен в стационар. Госпитализации подлежат также больные с несвежими и застарелыми вывихами, больные с переломовывихами, а также эмоционально лабильные, психически неуравновешенные.В условиях стационара вправление облегчается благодаря возможности использования общего обезболивания.После вправления вывиха рука иммобилизируется в положении приведения плеча в повязке типа Дезона 3 нед. Этот срок необходим для регенерации поврежденной капсулы сустава. Считается, что прекращение иммобилизации в более ранние сроки может стать причиной развития привычного вывиха, хотя в основе его могут лежать и другие причины: индивидуальные особенности анатомического строения, отрыв хрящевой губы суставной впадины (повреждение Банкарта).Больные после вправления привычного вывиха плеча в иммобилизации не нуждаются, им следует рекомендовать оперативное лечение.После вправления вывиха, осложненного травмой плечевого сплетения, больные нуждаются в наблюдении невролога. Им проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое после прекращения иммобилизации дополняется лечебной физкультурой и массажем.Потом иммобилизация повязкой Дезо на 4 недели.