Схема истории болезни

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

С. И. КИРИЧЕК

ТРАВМАТОЛОГИЯ

И

ОРТОПЕДИЯ

(для ленивых и «занятых»)

МИНСК

2009

ОГЛАВЛЕНИЕ

Вопросы, которые Вы изучали на смежных кафедрах, но обязаны знать, изучая Травматологию и ортопедию

Клинические и рентгенологические признаки перелома.

А. Клиническик сомнительные признаки для перелома (достоверные для травмы):

· Боль

· Отек

· Деформация

· Нарушение функции

· Гиперемия

· Ссадины и др.

Б. Клиническик достоверные признаки для перелома:

· Деформация поврежденного сегмента под углом;

· Анатомическое укорочение поврежденного сегмента;

· Патологическая подвижность в зоне повреждения кости;

· Крепитация отломков при патологических движениях.

В. Рентгенологические признаки перелома:

· Наличие линии перелома;

· Смещение отломков (при полных переломах).

5. Классификация переломов

По степени повреждения кости

• Полные переломы (повреждены оба кортикальных слоя кости)
• Неполные переломы (поднадкостничные по типу «зеленой ветки», трещины, дырчатые переломы плоских костей)

По отношению к покровным тканям:

• Открытые;
• Закрытые

По отношению к полости сустава

• Проникающие (если повреждена синовиальная оболочка сустава
• не проникающие

По линии перелома:

• Поперечные
• Косые
• Спиральные

По количеству плоскостей излома:

• Оскольчатые
• Двойные

По количеству повреждений у одного пострадавшего

• Одиночные
• Множественные
• Сочетанные (повреждение разных органов, разных систем)
• Комбинированные – травма от воздействия различных видов энергии

Виды смещения отломков

1. по длине

А. с захождением отломков

Б. с рпсхождением отломков (с образованием диастаза между отломками)

Величина смещения определяется по рентгенограмме и выражается в см.

2. по ширине (выражается, учитывая диаметр кости. Напр. Смещение по ширине полное; смещение по ширине на ½ диаметра кости и т.д.)

3. под углом (указываю куда открыт угол:

• Угол открыт кнаружи (вальгусная деформация)
• Угол открыт квнутри (варусная деформация)
• Угол открыт кпереди (рекурвация)
• Угол открыт кзади (антекурвация).

4. ротационное смещение (описывают его наличие при выявлении на рентгенограмме)

Принципы и методы лечения

ортопедотравматологических больных.

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:

1. Оказание помощи в экстренном порядке.

1. Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.
2. При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).
3. До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.
4. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

Методы лечения переломов

В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит так же и от направления научной школы данного лечебного учреждения.

Консервативные способы лечения:

· Фиксационный (гипсовыми повязками)

· экстензионным методами (вытяжение).

Оперативный:

· компрессионно-дистракционный;

· металлоостеосинтез (интра- и экстрамедуллярный).

Фиксационный метод лечения переломов. Сущность. Показания. Методы.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного сегмента конечности. При этом повязка не оказывает влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.

Показания к применению

· при переломах без смещения отломков,

· после одномоментной ручной репозиции отломков,

· при обширных повреждениях мягких тканей,

· после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин, либо в виде циркулярных повязок.

Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен в стационаре до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности.

Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной лечится амбулаторно.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны

· при значительном отеке поврежденного сегмента,

· сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов,

· при обширных повреждениях мягких тканей.

· Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают «дорожку» для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила:

· фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами.

· повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент

· не приводить к дополнительной травме мягких тканей.

· гипсовая повязка должна повторять контуры фиксируемого сегмента.

· для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти.

· При появлении признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку - рассечь или снять, заменив ее шиной.

· Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) - произвести рентгенограмму перелома через гипсовую повязку для выявления вторичного смещения.

· Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то её следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Достоинства метода:

· метод относительно прост,

· быстро восстановает двигательную активность пострадавшего

· больной не требует стац.лечения

Недостатки

· приводят к мышечной гипотрофии

· способствует развитию контрактур суставов

· удлинение сроков реабилитации

· возможно сдавление мягких тканей, что может привести к ишемии (пролежни, гангрена).

Рентгенологические исследования проводят

· сразу после вправления отломков и фиксации сегмента гипс. повязкой (через гипсовую повязку)

· после спадения отек (5-7 сутки), (через гипсовую повязку)

· при смене повязки (без гипса) для оценки мозоли

Экстензионный метод лечения переломов. Сущность. Показания. Способы.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов

удержание отломков до образования первичной костной мозоли.

Показания:

Когда одномоментную ручную репозицию провести не удается.

При некоторых переломах он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени).

Недостатки:

· Длительное пребывание больного в стационаре

· Распространение инфекции по спице вглубь

· у пожилых возможны осложнения (пневмония, пролежни)

· у детей, из-за эпифизарных зон роста, применение скелетного вытяжения ограничено.

· Достоинства

· Функциональный метод

· Сегмент под визуальным контролем

· Сокращаются сроки реабилитации

Техника:

1. необходимо под местной анестезией провести спицу через определенную точку в зависимости от места перелома.

· для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток,

· при переломах таза и бедра –надмыщелковая область бедра или бугристость большеберцовой кости.

· при переломах голени - за надлодыжечную область,

· при повреждениях голеностопного сустава и голени и н/3 диафиза – за пяточную кость.

2. После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции,

3. через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра.

Сроки лечения

· переломы лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель,

· при переломах бедра, таза – 6 недель.

Рентгенологические исследования проводят

· через 24-48 часов после начала лечения для подбора индивидуального вправляющего груза

· после каждого изменения груза через 1-2 суток

· в конце лечения, при отсутствии патологической подвижности.

После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Компрессионно-дистракционный метод лечения в травматологии и ортопедии. Показания Преимущества. Осложнения.

Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат, который состоит из металлических колец и телескопических штанг для соединения колец между собой.

Сущность и показания

· позволяет закрыто репонировать отломки

· создает компрессию (дистракцию) в зоне перелома

· позволяет «управлять» отломками

· при ложных суставах «оживляет» регенерацию

· позволяет производить и удлинение конечностей

· отсутствие длительного постельного режима

· незаменим при открытых переломах, с дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах.

· раннее начало ЛФК

· сокращается период реабилитации.

Осложнения

· в местах проведения спиц - гнойно-воспалительные.

Оперативный метод лечения переломов. Показания. Противопоказания. Достоинства. Осложнения.

Показания (основные)

· Открытые

· Осложненные (повреждение сосудов, нервов)

· Отрывные

· Интерпозиция тканей в зоне перелома

· Без эффекта от др. меиодов лечения

Противопоказания

· общее тяжелое состояние больного, обусловленное травмой, шоком.

· тяжелые формы декомпенсации хронической сопутствующей патологии,

· воспаление в месте предполагаемого разреза.

· больные, которые до травмы уже не ходили (при переломах нижних конечностей)

Достоинства

Идеальная репозиция отломков

Надежная фиксация отломков

Кратковременное пребывание в стационаре

Отсутствие внешней фиксации (нередко)

Быстрая активизация и реабилитация больного

Осложнения

• гнойно-воспалительные.

Внутрисуставные повреждения.

Клинические признаки

А. сомнительные:

· Боль,

· Отек,

· Деформация

· Нарушение функции

· Гиперемия,

· Ссадины и др.

Б. достоверные:

· Гемартроз

· Деформация поврежденного сегмента (конечности) под углом;

· Анатомическое укорочение поврежденного сегмента;

· Патологическая подвижность в зоне повреждения кости;

· Крепитация отломков при патологических движениях.

Общие принципы лечения.

1. идеальная репозиция отломков (с точностью до 1мм. (для регенерации гиалинового хряща);

2. надежная фиксация отломков на весь период сращения;

3. ранняя функция сустава (для нормального питания хряща и профилактики контрактур);

4. поздняя наргузка на сустав (профилактика асептического некроза метафизов).

Особенности реабилитации

· исключить тепловые процедуры на поврежденный сустав!

· только ЛФК

4 курс 1- е занятие

Схема истории болезни

больного с травмой опорно-двигательного аппарата

Титульный лист

МЗ РБ

БГМУ

Кафедра травматологии и ортопедии

(зав. кафедрой доц. А.В.МАРТИНОВИЧ)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО ___________________________

Диагноз:________________________________

Куратор: студент № группы

ФИО

Преподаватель: ФИО

2-я стр.

Паспортная часть (без сокращений и литинской транскрипции);

3-я стр. и т. д.

Жалобы больного (при поступлении и в день курации, если они одинаковы, то повторять не следует):

· Характеристика болевого синдрома;

· Деформация поврежденного сегмента;

· Нарушение функции поврежденной конечности;

История заболевания:

· Время получения травмы.

· Дата получения травмы.

· Обстоятельства случая,

· Механизм травмы,

· Оказанная помощи:

На догоспитальном этапе;

Приемном покое, лечебном отделении (до дня курации

в тезисном изложении).

Анамнез жизни

Объективный статус

по органам и системам, кратко, если нет сопутствующей патологии (не более 2-х стр формата А4.)

Местное проявление болезни:

1. Осмотр

· Положение больного и поврежденной конечности (активное, пассивное, вынужденное)

· Оси конечностей. В истории болезни это выглядит примерно так: «Ось верхней конечности - это прямая ровная линия, соединяющая средину головки плеча, головку луча и в положении супинации предплечья выходит на III палец кисти. Ось нижних конечностей проходит через переднее-верхнюю ось таза, средину надколенника и I-й межпальцевой промежуток стопы. При этом выявлено отклонение голени к внутри на 5°. Варусная деформация такой величины является допустимой нормой для мужчин».

· Описание признаков воздействия внешнего насилия;

· Описание:

1. Раны (Напр. «В подвертельн6ой области имеется линейная послеоперационная рана с наложенными узловыми швами, размером 20см. Края раны без признаков воспаления. Произведен туалет раны. Последняя закрыта повязкой»).

2. Гипсовой повязки (Напр. «Правая нога фиксирована циркулярной гипсовой повязкой от с/3 бедра до кончиков пальцев стопы. При этом коленный сустав фиксирован в положении сгибания 5°, голеностопный – в 0-положении. Пальцы стопы обычного цвета, движения и чувствительность их не нарушены».)

3. Скелетного вытяжения (Напр. «Положение левой ноги вынужденное. Она уложена на шину Белера в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 40°. Спица Киршнера, проведенная за бугристость большеберцовой кости, зактеплена в скобе с грузом по оси бедра 7кг. Кожа у спицы спокойна. Отделяемого нет.»)

4. Аппарата Илизарова (Напр. «Правая голень фиксирована аппаратом Илизарова, состоящим из 4-х колец. Каждое кольцо удерживает по 2 спицы, проведенные через кости голени. « кольца находятся в верхней трети голени и 2 – в нижней трети. Кольца между собой соединены штангами последовательно, стабильно. Кожа у спиц спокойна. Отделяемого нет.»)

2. Пальпация

· Местная температура;

· Болевые точки;

· Линии и геометрические фигуры на конечностях (описываются только те, которые необходимы для данной патологии);

3. Измерение длины конечностей и их сегментов

РЕЗЮМЕ: Выявлено_______ на ___см.

4. Определение объема движений в суставах:

Резюме: Выявлено________ в суставе.

5. Мышечная сила:

Поврежденной конечности

5 балов – на больной и здоровой стороне мышечная сила одинакова

4 бала - на больной стороне мышечная сила снижена

3 бала - на больной стороне мышечная сила резко снижена

2 бала – определяется только напряжение мышц без двигательного эффекта в суставе

1 бал – полный паралич

6. Функция:

7. Предварительный диагноз (обоснование на 0,5 страницы А4).

8. Дополнительные методы исследования:

· Описание R-граммы

Например: «На рентгенограмме правого плечевого сустава и плеча в передне-задней проекции определяется нарушение целости плеча в области его хирургической шейки. Повреждение многоплоскостное. Кроме 2-х основных фрагментов определяется несколько осколков размерами от 1×1 см. до 4×6 см. Основные отломки смещены под углом, открытым кнаружи. Периферический отломок смещен медиально по ширине на 0,5 диаметра кости. Смещение по длине с заходжением отломков на 3 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Абдукционный оскольчатый перелом хирургической шейки правого плеча со смещением отломков».

9. Диф. диагноз (описывается в форме логического размышления над патологией пострадавшего: вначале – описание общих клинических признаков для группы похожих повреждений, а затем методом исключения «непохожести» установить клинический диагноз).

10. Лечение: План лечения, включая реабилитацию пострадавшего; показания к проводимому методу лечения; протокол операции, если она была.

11. Дневники наблюдений Основа дневника – динамика ортопедического статуса за те дни, в которые Вы общались с пострадавшим.

12. Эпикриз – краткий «экстракт» учебной истории болезни с рекомендациями на амбулаторное лечение после выписки больного со стационара.

2 - е занятие

29. Переломы ключицы.

Механизм травмы – прямой удар по ключице или падение на руку, отведенную в плечевом суставе и разогнутую в локтевом и лучезапястном суставах. У новорожденных – при оказании ручного пособия в родах, в период изгнания плода при преждевременном рождении ручек.