Переломы диафиза плеча.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Среди всех переломов плечевой кости пе­реломы диафиза встречаются реже других. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. В детском возра­сте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные без смещения или с угловым смещением. Смещение костных отломков зависит от уровня перелома (рис.30).

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах в средней трети диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи (рис.30а).

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представля­ет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (бо­льной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью уста­новить диагноз перелома. Рентгенография в двух проек­циях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При пе­реломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повре­ждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно актив­ное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается ред­ко. Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чув­ствительности.

Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным.

Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.31) так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожден­ных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза во­сстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повяз­кой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гип­совой повязкой (рис.27) 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно­го).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. После операции ко­нечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза.

Чрезмыщелковые переломы плеча

Эти повреждения наиболее ха­рактерны для детского возраста. Возникают чаще всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе ру­ку. Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). При­мерно в 40% случаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротаци­онное смещение отломков. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от положения конечности в момент травмы

1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. По­сле перелома периферический отломок, тесно связанный с костями пред­плечья, остается в положении внутренней ротации, а центральный, тя­гой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.

2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический отломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после перелома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча (подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется внутрь.

3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).

При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.

Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти переломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.

При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30—50°. Величина угла сгибания зависит от величины сме­щения отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка пальпируется ямка, западение, это напоминает задние вывихи костей предплечья. Уже в первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава, постепенно распространяющийся на предплечье, кисть. Величина отека зависит от давности перелома и степени повреждения мягких тканей. Выражены и другие классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов (рис. 35) характерно кажущееся удлинение пред­плечья, сгибание в локтевом суставе под прямым углом, симптом удвоения ло­ктевого отростка, так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции. Определить же направление рота­ции по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отломок нахо­дится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в по­ложении наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно опре­делить по положению малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то имеется внутренняя ро­тация центрального отломка.

Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротивления.

Признак В. О. Маркса (рис. 32): в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверхнос­ти, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под прямым углом, и де­лит ее на два равных отрезка. При чрезмыщелковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при вывихах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).

Рентгенологически уточняют вид перелома по следующим признакам:

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации является ишемическая контрактура Фолькмана – результат острой артериальной ишемии конечности всле­дствие повреждения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в области локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсовой повязкой.

Ранними симптомами артериальной ишемии являются нарастающие боли в области перелома, особенно после вправления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая бледность кожных покровов, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, нарушение кожной чувст­вительности, быстро нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кро­вообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует про­извести немедленную репозицию перелома, если это наступило до нее или снять фиксирующую гипсовую повязку и восстановить артериальный кровоток на периферии возможно не только консервативными методами, но у некоторых больных и оперативно.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация ши­ной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится следующим об­разом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был па­раллельным плоскости стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а дру­гой - область локтевого сустава, устанавливая большой палец на лок­тевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновремен­но с ним - ротационное. Для ликвидации ротационного смеще­ния необходимо: при разгибателько-пронационных переломах предпле­чье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных сме­щений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5°-12°, т.е. восстановлены нор­мальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе­риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток кпереди, рука при этом постепенно сгибается в ло­кте до острого угла. При таком сгибании натягивается сухожилие трех­главой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда применяется закрытая фиксация спицами Киршнера. Дополнительно накладывается задняя гипсовая шина от верхней тре­ти плеча до основания пальцев, рука при этом согнута в локте под уг­лом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сгибается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе умень­шает сдавленно мягких тканей в области локтевого сгиба, а это благо­приятно сказывается на кровообращении конечности: раньше исчезают бо­ли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы производятся актив­ные движения пальцами кисти.

Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях производят контрольную рентгеногра­мму в двух проекциях.

Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попы­тке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах.

Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.