2. Жгут накладывают выше места кровотечения.
3. Жгут накладывают на приподнятую конечность. Под жгут прокладывают мягкую прокладку: бинт, одежду и др.
4. Жгут накладывают туго, но не излишне. Обязательно прикрепляют бумагу с указанием времени его наложения.
5. Жгут нельзя держать более 1 часа, если время эвакуации пораженного до лечебного учреждения затягивается, необходимо каждые 20 минут ослаблять жгут на 10-15 минут.
6. Если у спасающего под рукой нет специального жгута, можно применить подручные средства: косынку, галстук, подтяжку, ремень и т.д.
7. При отрыве части конечности жгут накладывают обязательно, даже при отсутствии кровотечения.
По возможности жгут накладывают как можно ближе к ране, но не ближе 4-5 см, чтобы уменьшить зону ишемии между жгутом и раной. Не накладывать холод на конечность со жгутом.
65. Первичные и вторичные кровотечения, их причины. Диагностика. Способы остановки.
Первичное кровотечение - кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов.
Раннее вторичное - кровотечение в первые часы после травмы сосудов - за счет отторжения тромба, при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;
Позднее вторичное - кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда - за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
Диагностика:
Диагностика первичных кровотечений, их интенсивности и характера (артериальное, венозное) предельно проста, если врач наблюдает больного в момент кровотечения. Однако такая ситуация бывает редко, чаще врач видит пациентов со спонтанно остановившимся или остановленным при оказании первой помощи кровотечением. В таких случаях приходится ориентироваться на сведения об имевшем место кровотечении, полученные от самого больного или лиц, доставивших его в лечебное учреждение. Кроме того, при отсутствии наружного кровотечения диагностика базируется на выявлении местных признаков повреждения магистральных сосудов: расположении раны в проекции крупных сосудов, обширной, иногда пульсирующей гематоме в области раны. Об имевшем место кровотечении могут свидетельствовать общие симптомы острой кровопотери: ощущение жажды, "мелькание мушек перед глазами", "шум в голове" и головная боль, сердцебиение, сужение зрачков, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, холодный пот, частый, малый пульс, снижение артериального давления, иногда рвота и даже потеря сознания, то есть "классические" признаки острой постгеморрагической анемии.
Для клинической картины позднего вторичного кровотечения типична внезапность его наступления. К предвестникам близкого кровотечения относятся:
- внезапное повышение температуры тела, без признаков задержки гноя в ране;
- появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы;
- присоединение шумов к имевшемуся нарушению пульса;
- появление кровянистого окрашивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом
Способы остановки кровотечения:
Временная остановка:
- тампонада и наложение повязки;
- прижатие сосуда пальцем;
- наложение жгута;
- сгибание конечности.
Окончательная остановка(в стационаре):
-наложение швов;
-тампонада при невозможности ушивания сосуда;
- эмболизация;
-местное введение гемокоагулянтов.
66. Симптомы внутреннего кровотечения. Этапное лечение.
Внутреннее кровотечение – состояние, при котором кровь изливается либо в естественную полость организма (желудок, мочевой пузырь, матку, легкие, полость сустава и пр.), либо в пространство, искусственно образованное излившейся кровью (забрюшинное, межмышечное и т. д.).
Симптомы:
Общие признаки, характерные для кровопотери при любом виде внутреннего кровотечения:
- Бледные кожные покровы,
- Головокружение (возможна потеря сознания),
- Похолодание конечностей,
- Испарина,
- Резкое падение артериального давления,
- Частый и слабый пульс,
-Тахикардия,
- Сонливость или напротив нарастающее беспокойство,
- Ослабленное или затрудненное дыхания.
Особенные признаки желудочно – кишечных кровотечений:
- Рвота со сгустками крови или цвета «кофейной гущи»
- Каловые массы с примесями крови или цвета дегтя
Особенные признаки кровотечения в брюшную полость:
- Боль в области живота
Особенные признаки легочного кровотечения:
- Кашель с отхождением мокроты с прожилками крови
- Кашель, сопровождающийся полным ртом крови
Особые признаки внутреннего кровотечения при повреждении почек или мочевого пузыря:
- Сгустки крови в моче
- Моча, окрашенная кровью
Особенности паренхиматозного кровотечения (при повреждении паренхимы (структурного материала) внутренних органов: почек, печени, селезенки):
Поскольку кровеносные сосуды выше перечисленных органов связаны непосредственно с паренхимой, то они не спадаются, что затрудняет остановку кровотечения. И именно в таких случаях возможны большие кровопотери.
Особенные признаки кровоизлияний в мозг:
- Приступ головной боли
- Головокружение
- Потеря сознания
- Тошнота
- Рвота
- Нарушение речи
- Нарушения синхронности движений
- Судороги
Этапы лечения:
Первая помощь. Необходимо максимально быстро обеспечить доставку пациента в отделение специализированной помощи. Пациенту нужно обеспечить покой. При подозрении на гемоторакс или легочное кровотечение больному придают полусидячее положение, при кровопотере в других областях укладывают на ровную поверхность. На область предполагаемого источника кровотечения следует положить холод (например, пузырь со льдом).
Специализированная врачебная помощь: Пациенты госпитализируются в стационар. Выбор отделения осуществляется с учетом источника внутреннего кровотечения. Главные задачи в данном случае – срочная остановка внутреннего кровотечения, возмещение кровопотери и улучшение микроциркуляции. С самого начала лечения для профилактики синдрома пустого сердца (рефлекторной остановки сердца вследствие уменьшения объема ОЦК), восстановления объема циркулирующей жидкости и профилактики гиповолемического шока производится струйное переливание 5% раствора глюкозы, физиологического раствора, крови, плазмо- и кровезаменителей. Инфузионная терапия осуществляется под контролем АД, сердечного выброса, центрального венозного давления и почасового диуреза. Объем инфузии определяется с учетом выраженности кровопотери.
67. Способы остановки наружного кровотечения при оказании первой врачебной и квалифицированной помощи.
Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения. При кровотечениях из небольших артерий и вен, а также капилляров, мероприятия по временной остановки кровотечения могут привести к окончательной остановке его.
- прижатие сосуда пальцем прямо в ране;
- пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета (при артериальном кровотечении выше места повреждения, при венозном – ниже;
- наложение давящей повязки. Предварительно на рану накладывают сложенную в несколько слоев стерильную марлю и слой ваты, которые туго прибинтовывают.
- При кровотечении из сосудов конечности последнюю необходимо поднять как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.
- при кровотечении из глубокой раны с целью временной остановки кровотечения можно применить тампонаду раны марлей.
- сгибание или перерасгибание конечности в суставах с последующей временной фиксацией в этом положении. Так при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание в локтевом суставе; при кровотечении из сосудов голени - максимальное сгибание в коленном суставе. При этом в локтевую или подколенную ямку надо положить валик из марли или ваты.
- наложение жгута,
Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. Эти методы:
- закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить.
- тампонада раны применяется при кровотечении сосудов мелкого калибра. Марлевые тампоны применятся сухими или смоченными различными растворами. Типичным примером остановки кровотечения данным методом является передняя и задняя тампонада носа при кровотечении.
-.клипирование кровоточащих сосудов металлическими скобками применяется в тех случаях когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать.
- искусственная эмболизация сосудов применяется в настоящее время при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и кровотечениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.
- сосудистый шов.
68. Техника первичной хирургической обработки разможженых ран. Показания к дренированию и виды дренажей.
В амбулаторных условиях производят первичную хирургическую обработку поверхностных ран с размозженными краями.
Первичная хирургическая обработка раны - первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением правил асеп- тики, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
• рассечение раны;
• ревизия раневого канала;
• иссечение краёв, стенок и дна раны;
• гемостаз;
• восстановление целостности повреждённых органов и структур;
• наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Рассечение раны необходимо для полной (под визуальным контролем) ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения.
Иссечение краёв, стенок и дна раны производят для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуют иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см При этом необходимо учитывать локализацию раны, её глубину и вид повреждённых тканей. При загрязнённых, размозжённых ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляют лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краёв и вовсе не производят. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики образования гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет, можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объёме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны - завершающий этап ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции:
1. Послойное зашивание раны наглухо производят при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязнённых ранах, локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2. Зашивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 ч от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т.д., т.е. при риске развития инфекции.
3. Рану не зашивают при высоком риске инфекционных осложнений:
- поздняя ПХО;
- обильное загрязнение раны землёй;
- массивное повреждение тканей (размозжённая, ушибленная рана);
- сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет);
- локализация на стопе или голени;
- пожилой возраст пациента.
Показания к дренированию:
1. Удаление из раны или из полости экссудата, крови, выделяющегося экскрета: желчи, панкреатического сока, мочи, лимфы и др.
2. Борьба с инфекцией. В адекватно дренированной полости возникают неблагоприятные условия для продолжения или прогрессирования инфекции. Дренаж позволяет осуществлять промывание инфицированной полости и вводить в нее антибактериальные лекарственные вещества.
3. А). Превентивно-диагностическая функция дренажа обеспечивает раннее выявление таких осложнений, как кровотечение, несостоятельность анастомоза желудочно-кишечного тракта или желчных путей.
Б). Превентивно-лечебная: при несостоятельности анастомоза содержимое полого органа не растечется в брюшной полости, а будет вытекать наружу по дренажу, что спасет больного от тяжелых осложнений.
4. Планированное образование наружного свища паренхиматозного органа. Например, при панкреато-дуоденальной резекции по методике В. Макохи анастомоз культи поджелудочной железы не накладывают, а заведомо идут на образование наружного панкреатического свища. При этом к культи тела железы подводят дренажную трубку.
Виды дренажей:
Марлевые дренажи - это тампоны и турунды, которые готовят из гигроскопической марли. С помощью их проводят тампонаду раны.
Плоские резиновые дренажи - изготавливаются из перчаточной резины путём вырезания полостей различной длины и ширины. Они способствуют пассивному оттоку содержимого из неглубокой раны.
Для улучшения оттока сверху дренажа накладывается салфетка, смоченная антисептиком. Смену таких дренажей проводят ежедневно.
Трубчатые дренажи готовят из резиновых, латексных, полихлорвиниловых, силиконовых трубок диаметром от 0,5 до 2,0 см. Трубчатый дренаж по спирали боковых поверхностей имеет отверстия размерами не более диаметра самой трубки.
Различают дренажи одинарные, двойные, двухпросветные, многопросветные. По ним идёт отток содержимого из глубоких ран и полостей тела, можно проводить промывание раны или полости антисептическими растворами. Удаляются из ран такие дренажи на 5-8 день.
Микроирригатор - это трубчатый дренаж, диаметр которого от 0,5 до 2 мм без дополнительных отверстий на боковой поверхности трубки. Применяют его для введения лекарственных веществ в полости тела.
Смешанные дренажи - это резиново-марлевые дренажи. Такие дренажи обладают отсасывающими свойствами за счёт марлевой салфетки и оттоком жидкости по резиновому плоскому дренажу. Их называют "сигарные дренажи" - отрезанный от резиновой перчатки палец с несколькими отверстиями и рыхло введённый внутрь полоской марли или слоями переложенные марлевые сафетки и резиновые полоски дренажи. Применяются смешанные дренажи только в неглубоких ранах.
Закрытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого перевязан шёлковой нитью или пережат зажимом. Применяется он для введения лекарственных средств или выведения содержимого раны и полости с помощью шприца. К закрытым дренажам относятся микроирригаторы, дренажи из плевральной полости.
Открытый дренаж - это трубчатый дренаж, свободный конец которого накрывается марлевой салфеткой или погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором.
69. Инфекционные осложнения повреждений ОДС.
1.Малые формы нагноения – локальные очаги слабовирулентной инфекции в области послеоперационных ран, околоспецивых ран, инъекционных ран, пролежней от избыточного сдавления костными отломками изнутри, гипсовыми повязками снаружи.
У большинства пациентов осложнения развиваются в ранние сроки – до 1 мес. с момента операции.
Несвоевремнное и нерадикальное лечение малых форм ведёт к развитию тяжёлых гнойных процессов – абсцессов, флегмон, остеомиелита
Признаки:
Пациенты жалуются на местные интенсивные боль в первые 2 сут после операции или травмы, выявляются выраженная отёчность, признаки общей интоксикации. В крови обнаружится стойкая анемия, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг в лево, повышение СОЭ.
2. Остеомиелит. Лечение о.форм заключается в широком вскрытии абсцессов и затёков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное лечение остеомиелита заключается в радикальной хирургической обработке очага остемиелита с последующей мышечной и костной пластикой.
3. Пиогенные артриты. Причины: внутри – и околосуставные переломы, воспалительные процессы в околосуставных тканях.
Признаки: внезапные о.боли в области сустава, нарушение функции, вынужденная (болевая) сгибательная контрактура, увеличение в объёме, признаки выпота, местное повышение температуры, клиническая картина общей общей интоксикации организма.
Диагностика: На рентгенограмме сустава в первые дни опеределяется расширение суставной щели, позднее через 1 -2 нед. – пятнистый остеопороз суставных концов ксотей, очаги деструкции в эпифизах. При пункции сустава получение гнойного выпота.
Лечение: иммобилизация конечности, введение обезболивающих препаратов, направление больного в стационар. Лечение включаетс в себя пункции с удалением гнойного экссудата и промывание суставной полости раствоварми антисептико, антибиотиков. Общее антибактериальное лечениею
70. Объем первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с закрытыми и открытыми переломами костей конечностей.