Пластику перемещением лоскута с отдалённых участков тела применяют в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута.
Прямую пересадку кожного лоскута с отдалённых участков тела используют, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - итальянский метод.
Мостовидную пластику, рекомендованную Н.В. Склифосовским, используют для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья.
58. Контрактуры и анкилозы. Классификация. Этиология. Способы лечения.
Контрактура (сведение, стягивание) — ограничение или отсутствие подвижности в суставе, обусловленное патологическими изменениями мягких тканей, связанных с данным суставом. Этиология:
- посттравматические;
- послеожоговые;
- постиммобилизационные;
- ишемические;
- анталгические (рефлекторные);
- неврогенные;
- профессиональные и т.п..
Классификация:
- на врожденные;
- приобретенные
- на активные (ограничение активных движений);
- пассивные (ограничение пассивных движений);
- активно-пассивные.
В зависимости от того, в каком положении находится конечность или ее сегмент и в какую сторону имеется ограничение движений, контрактуры разделяют:
- на сгибательные (ограниченное разгибание);
-разгибательные (ограниченное сгибание);
- отводящие (ограниченное приведения сегмента конечности);
- приводные (ограниченное отведение);
- ротационные (ограничение ротационных движений);
- объединенные.
Способы лечения:
Как правило, при контрактуре назначают консервативную терапию, направленную на восстановление нормальной амплитуды движений конечностей. К ней относятся:
- медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные средства, гормоны, анальгетики, миорелаксанты);
- лечебные блокады — в полость сустава вводят препараты, оказывающие рассасывающее действие;
- мануальная терапия и массаж;
- механотерапия; физиотерапия (электрофорез, УВЧ);
- ортопедические методы (эластическая тяга, закрутка, ортезы);
- тракция (вытяжение);
- этапные гипсовые повязки.
Хирургическое лечение включает:
- иссечение рубцов и кожную пластику;
- фасциотомию;
- тенотомию;
- фибротомию;
- капсулотомию;
- артролиз;
- артропластику;
- остеотомию.
Анкилоз – заболевание, представляющее собой полную неподвижность сустава.
Этиология:
- инфекционные процессы ( скарлатина , дифтерия , корь , тифы , оспа , туберкулез , актиномикоз , остеомиелит челюстей );
- травмы;
- послеродовые травматические повреждения;
- воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка.
Классификация:
Анкилоз сустава бывает:
- костным(движения сустава полностью отсутствуют);
- фиброзным(сохраняется едва заметная подвижность сустава).
Различают:
- полные анкилозы суставов, когда движения полностью отсутствуют и их нельзя восстановить;
- неполные, при которых подвижность сустава частично сохранена и ее можно увеличить.
По расположению анкилозы:
- внутрисуставный;
- внесуставный;
- капсулярный.
Способы лечения:
Консервативное лечение анкилоза направлено на восстановление подвижности сустава, снятие болевых ощущений при движении и повышение тонуса мышц. С этой целью в обязательном порядке пациенту назначают лечебную гимнастику, направленную на ритмическое напряжение больной ноги или руки в гипсовой повязке, мануальную терапию, мышечный массаж. Медикаментозное лечение подразумевает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, гормонов и анальгетиков, вводящихся в полость сустава.
При фиброзном анкилозе преимущественно показано оперативное лечение. Распространено применение артропластики, при которой суставные концы костей разъединяются и формируются новые суставные поверхности. Между новыми суставными поверхностями помещают специальные прокладки из пластической ткани. Неудобное положение конечности при анкилозе устраняется при помощи ее выпрямления (остеотомия). В особо тяжелых случаях возможно проведение полной замены сустава (эндопротезирование).
59. Показания к применению аппарата Илизарова .
Современный аппарат Илизарова - это титановое устройство с высочайшими показателями прочности. В нем металлические спицы заменены на титановые или углепластиковые стержни. А жесткие кольца заменены пластинами, полукружьями и треугольниками. Современный аппарат Илизарова имеет крайне малым вес и небольшие габариты. Он нашел свое широкое использование в области ортопедии и эстетической медицине. С его помощью исправляют деформации пропорций тела, кривизну ног, косолапость, врожденные деформации и аномальные развития стопных костей.
Показаниями для применения аппарата Илизарова являются такие заболевания и диагнозы, как:
- рахит;
- псевдоартроз;
- переломы различной сложности и локализации.
Так же данный аппарат необходим для увеличения роста на фоне системных скелетных заболеваний, для исправления – лечения суставной контрактуры, для коррекции дефектов костей и мягких тканей, которые возникают после опухолей, травм или инфекционных заболеваний.
60. Виды остеосинтеза. Показания. Сравнительная оценка.
Остеосинтез – оперативное восстановление целостности кости после перелома путём соединения костных отломков.
Виды остеосинтеза:
По времени выполнения остеосинтез может быть
- первичным;
- отсроченным.
По способу установки фиксаторов различают:
- Чрескостный компрессионно-дистракционный наружный остеосинтез.
- Погружной, подразделяющийся дополнительно на:
- накостный;
- внутрикостный (интрамедуллярный);
- чрескостный.
- Отдельно выделяют ультразвуковой остеосинтез, сущность которого заключается в инициировании при помощи ультразвука механических колебаний, под действием формируется соединяющий костные фрагменты полимерный конгломерат
Показания:
Абсолютными показаниями являются:
- переломы, срастание которых без оперативного вмешательства невозможно;
- переломы, представляющие опасность возможностью повреждения костными фрагментами прилежащих тканей;
- неправильно сросшиеся переломы.
К относительным показаниям относятся:
- медленно консолидирующиеся переломы;
- переломы с вторичным смещением отломков;
- отсутствие возможности закрытой репозиции;
- плоскостопие и вальгусная деформация стоп.
Впервые сравнительную оценку различных методов остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей провел в 1989г. И. Б. Самошкин, указавший на то, что метод накостной фиксации имеет преимущества перед интрамедуллярным остеосинтезом, т.к. он щадит сосудистую сеть. Кроме того, пластина хорошо фиксирует кость в отношении ротационной подвижности
61. Транспортная иммобилизация при травматических повреждениях конечностей, позвоночника, таза.
Транспортная иммобилизация при травматических повреждениях конечностей:
Нижних:
Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе – это шина Дитерихса. Иммобилизация будет более надежной, если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в области туловища, бедра и голени. Каждое кольцо формируют, накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 - на туловище, 3 - на нижней конечности. При отсутствии шины Дитерихса иммобилизацию выполняют лестничными шинами.
Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом, при этом нижний конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины (рис. 57). Шины укрепляют марлевыми бинтами.
Верхних:
Транспортная иммобилизация при повреждении плечевого пояса (повреждения мягких тканей, переломы ключицы, лопатки) может быть достигнута путем наложения повязки Дезо или косы ночной повязки. В обоих случаях для отведения конечности рекомендуется в подмышечную впадину вложить небольшой ватно-марлевый валик.
При переломах плечевой кости и повреждениях локтевого сустава наилучшая иммобилизация достигается лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмышечную впадину вкладывается небольшой валик для придания небольшого отведения плеча, в локтевом суставе руку сгибают до угла в 90°. Предплечью необходимо придать положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезапястном суставе до угла в 45°. Шина накладывается от здорового надплечья и должна доходить как минимум до пястно-фаланговых суставов. Шину к конечности фиксируют марлевыми бинтами, причем кисть, предплечье и сегмент плеча фиксируют спиральной повязкой с перекрутом; в области локтевого сустава применяется черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в области плечевого сустава и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или двумя тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки. Необходимо все время помнить, что нельзя моделировать шины на пострадавшем.
Если при наложении выясняется, что шина неправильно смоделирована, необходимо снять шину, заново смоделировать, и только затем наложить снова. При повреждениях предплечья необходимо иммобилизировать локтевой и лучезапястный суставы. Для этой цели лучше использовать тоже лестничную шину Крамера.
Хорошая иммобилизация при повреждении костей запястья может быть достигнута сетчатыми шинами.
Транспортная иммобилизация при травматических повреждениях позвоночника:
Целью иммобилизации при повреждении позвоночника являются прежде всего устранение подвижности поврежденных позвонков во время транспортировки, разгрузка позвоночника и надежная фиксация области повреждения.
Важным моментом в транспортировке больного с повреждением позвоночника является укладка его на носилки, которую должны производить 3 - 4 человека. Иммобилизацию при повреждении нижних грудных и верхних поясничных позвонков производят путем размещения пострадавшего на носилках в положении на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позвоночника. Если носилки оборудованы как жесткие (щит, фанерные шины, лист фанеры и т. д.), то на настил укладывают свернутое в несколько раз одеяло, а уже на него лицом вверх кладут пострадавшего.
Транспортная иммобилизация при травматических повреждениях таза:
Транспортная иммобилизациязаключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине.
Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под заднюю поверхность таза для предупреждения образования пролежней. На область таза накладывают тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушку, одеяло и т.д., создавая так называемое положение лягушки. Пострадавшего фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, матерчатыми ремнями.
62. Раскройте понятие «кровотечение, гематома, кровоизлияние»
Кровотечение – выход крови за пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение)
Гематома – это ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.
Кровоизлияние – скопление излившейся из сосудов крови в тканях и полостях организма.
63. Классификация кровотечений. Временная и окончательная остановка наружного кровотечения.
Классификация кровотечений:
По этиологии:
а) травматические;
б) нетравматические (нейротрофические).
По механизму возникновения:
а) от разрыва сосуда;
б) в результате аррозии;
в) в результате диапедеза.
По виду кровоточащего сосуда:
а) артериальные;
б) венозные;
в) смешанные (артериовенозные);
г) капиллярные;
д) паренхиматозные.
По месту излияния крови:
а) наружные;
б) внутренние;
в) скрытые.
По времени возникновения:
а) первичные (возникают сразу после травмы);
б) вторичные (ранние(в первые часы и сутки), поздние(в любой момент после развития в ране инфекции), рецидивирующие или повторные).
По величине кровопотери:
а) легкое (кровопотеря до 20% объема циркулирующей крови);
б) средней тяжести (кровопотеря от 20% до 30% объема циркулирующей крови);
в) тяжелое (кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови).
Она может быть компенсированной, декомпенсированной и необратимой.
Временная остановка кровотечения предпринимается в порядке оказания неотложной помощи и производится на срок, необходимый для принятия мер к окончательной остановке кровотечения. При кровотечениях из небольших артерий и вен, а также капилляров, мероприятия по временной остановки кровотечения могут привести к окончательной остановке его.
- прижатие сосуда пальцем прямо в ране;
- пальцевое прижатие сосуда на протяжении к костям скелета (при артериальном кровотечении выше места повреждения, при венозном – ниже;
- наложение давящей повязки. Предварительно на рану накладывают сложенную в несколько слоев стерильную марлю и слой ваты, которые туго прибинтовывают.
- При кровотечении из сосудов конечности последнюю необходимо поднять как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.
- при кровотечении из глубокой раны с целью временной остановки кровотечения можно применить тампонаду раны марлей.
- сгибание или перерасгибание конечности в суставах с последующей временной фиксацией в этом положении. Так при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание в локтевом суставе; при кровотечении из сосудов голени - максимальное сгибание в коленном суставе. При этом в локтевую или подколенную ямку надо положить валик из марли или ваты.
- наложение жгута,
Окончательная остановка кровотечения производится врачом в лечебном учреждении. Эти методы:
- закручивание сосуда. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закрутить.
- тампонада раны применяется при кровотечении сосудов мелкого калибра. Марлевые тампоны применятся сухими или смоченными различными растворами. Типичным примером остановки кровотечения данным методом является передняя и задняя тампонада носа при кровотечении.
-.клипирование кровоточащих сосудов металлическими скобками применяется в тех случаях когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать.
- искусственная эмболизация сосудов применяется в настоящее время при легочных, желудочно-кишечных кровотечениях и кровотечениях из сосудов головного мозга. Проводится с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств.
- сосудистый шов.
64. Показания и правила наложения кровоостанавливающего жгута при наружном кровотечении .
Показания:
- при сильных артериальных кровотечениях;
- травматических ампутациях;
- синдроме длительного сдавления.
Правила наложения кровоостанавливающего жгута
1. Кровоостанавливающий жгут накладывают при повреждении крупных артериальных сосудов.