Различают еще и сколиотическую осанку (по Чаклину: «функциональный сколиоз») она характеризуется искривлением позвоночника во фронтальной плоскости без торсии позвонков.
Диагностика:
Определение характеристик осанки начинают с осмотра пациента в вертикальном положении. Обращают внимание на положение головы, плечевого пояса, физиологические изгибы позвоночника, угол наклона таза, длину и направление оси нижних конечностей, положение стоп. Имеется много методов объективного определения осанки, однако для практической работы обычно достаточно фотографирование (спереди, сзади, сбоку).
Профилактика:
Предупреждение дефектов осанки основано на проведении двух основных групп мероприятий:
- организации благоприятных для ребенка условий внешней среды (условий статической нагрузки);
- улучшения физического развития ребенка путем широкого использования различных видов физических упражнений.
Лечение:
Корригирующая гимнастика, направленная на устранение признаков порочной осанки и укрепление мышечного корсета из мышц спины и живота. Лечебной гимнастикой занимаются не менее двух раз в день до 16-18 лет. Комплекс лечебной гимнастики подбирает методист по ЛФК при участии педиатра. Назначают массаж мышц спины и живота, электростимуляцию этих мышц курсами по 20 сеансов. Рекомендуют санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях, плавание, бальные танцы. Необходимо убедить подростка в необходимости такого лечения, а также в том, что он сам должен следить за своей осанкой и активно участвовать в ее коррекции - это чрезвычайно важный фактор в достижении успеха.
49. Сколиотическая болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация.
Сколиоз, или сколиотическая болезнь, – это стойкое боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией (скручиванием) вокруг продольной оси.
Этиология:
- нерациональный режим;
- быт;
- условия труда;
- слабое физическое развитие.
Патогенез:
Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно. Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части - напряжены мышцы вогнутой стороны.
Классификация:
Сколиозы классифицируются по типам: верхнегрудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный, комбинированный.
Сколиозы подразделяются на врожденные (добавочные и клиновидные позвонки и др.) и приобретенные – рахитические, паралитические, статические и идиопатические.
50. Консервативное и хирургическое лечение сколиозов в зависимости от степени тяжести и возраста.
Консервативное лечение сколиоза применяется, если не наблюдается прогрессирования сколиотической болезни, и направлено на исправление первичного искривления с помощью лечебной физкультуры, элементы которой подбираются индивидуально для каждого больного. Лечебная гимнастика дополняется массажем ослабленных мышц, корригирующим вытяжением. Применяются гипсовые корригирующие корсеты-кроватки, редрессация искривления с помощью аппаратов.
Оперативное лечение проводится при сколиозах III и IV степеней и при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании искривления позвоночника, при II степени – задняя костно-пластическая фиксация позвоночника в положении максимальной коррекции по В. Д. Чаклину или по А. И. Казьмину
Наиболее распространенной операцией при прогрессирующем сколиозе II—III степени является задний спондилодез с костно-пластической фиксацией позвоночника аллотрансплантатом по В.Д.Чаклину. После операции накладывают гипсовый корсет.
При сколиозе III степени применяют операцию по Казьмину в 2 этапа: первый этап — коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина в сочетании с задним спондилодезом аллотрансплантатом, уложенным на дужки поясничных позвонков; второй этап — дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника, затем производят эпифизодез тел грудных позвонков на вершине искривления «щебенкой» из резецированных ребер больного. После операции накладывают гипсовый корсет с головодержателем.
51. Классификация врожденной патологии тазобедренного сустава. Ранняя диагностика. Отдаленные ортопедические последствия и их профилактика.
Из врожденной патологии тазобедренного сустава различают четыре заболевания:
- рентгенологически незрелый тазобедренный сустав;
- врожденный предвывих;
- врожденный подвывих;
- врожденный вывих тазобедренного сустава
Ранняя диагностика:
(на первом году жизни)
- Одним из главных признаков, вызывающих подозрение на врожденную патологию тазобедренных суставов, является ограничение разведения в тазобедренных суставах.
Физиологический гипертонус, появляющийся с 5-7дня жизни и исчезающий к 3-4 мес, исключается путем выполнения рентгенографии. Если ограничение разведения отмечается с одной стороны, то вероятность наличия ортопедической патологии высока; если же – с двух сторон, то, возможно, ребенок нуждается в консультации и лечении у невропатолога.
- Асимметрия подягодичных и подколенных складок: на стороне поражения складки выше и глубже, в положении на животе более выражены, чем на спине
- Отсутствие при пальпации в скарповском треугольнике головки бедренной кости.
- Симптом «щелчка» или симптом Маркса-Ортолани (может быть диагностирован как до 7дня жизни, так и после).Сущность симптома заключается в том, что при разведении в тазобедренных суставах происходит вправление вывихнутой головки в сустав, которое сопровождается щелчком, ощущаемым рукой исследующего.
- Относительное укорочение пораженной конечности при наличии односторонней патологии.
Отдалённые ортопедические последствия:
Ребенок поздно начинает ходить. У таких детей нарушается походка. Ребенок хромает на ножку с больной стороны, туловище его наклоняется в эту же сторону. Это приводит к развитию искривления позвоночника – сколиоза
При двустороннем вывихе бедра у ребенка наблюдается «утиная» походка. Но на боли в суставах дети не жалуются.
Профилактика:
Система мероприятий по профилактике рахита у детей должна входить как обязательная часть этапного лечения врожденных дисплазий тазобедренных суставов.
52. Консервативное и хирургическое лечение врожденной патологии тазобедренного сустава.
Методика консервативного метода лечения врожденного вывиха бедра ВВБ (предрепозиционная подготовка, функциональное лечение)
- Использование аппарата для лечения ВВБ у детей грудного возраста.
Алгоритм лечения детей от 0 до 3 мес.
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка (достигнуто полное разведение бедер) >
Иммобилизация в разводящей функциональной шине (круглосуточно) >
Через 1 месяц от начала ПРП клинико-ультрасонографический контроль >
Рентгенконтроль в шине через 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине 2,5-3 месяца >
Иммобилизация в функциональной шине на отведение и внутреннюю ротацию >
УЗИ >Иммобилизация в шине от 3 до 4 месяцев >Рентгенконтроль через 3-4 месяца >
При анатомическом восстановлении сустава - дозированная постановка на ноги в течение 1,5 - 2 месяцев > Через 1 месяц послед начала ходьбы рентгено-ультрасонографический контроль тазобедренных суставов >
Алгоритм лечения детей от 4 до 6 месяцев:
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Сохраняется напряжение аддукторов, головка бедренной кости вне впадины >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине >
При достижении вправления круглосуточная иммобилизация 3-4 месяца.
ИЛИ
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Предрепозиционная подготовка в течении 7-10 дней и иммобилизация в шине >
Вправление достигнуто >
Круглосуточная иммобилизация в разводящей шине 3-4 месяца >
Перевод в положение отведения и внутренней ротации на функциональной шине и иммобилизация 4-6 месяцев >
Дозированная постановка на ноги через 10-11 месяцев от начала лечения
Алгоритм лечения детей от 7 месяцев до 1 года:
Клинико-ультрасонографическая и рентгенографическая постановка диагноза >
Артрографическое и ульрасонографическое исследование тазобедренных суставов для выяснения причин, препятствующих закрытому вправлению >
Миотомия ретротированных аддукторов и иммобилизация в шине круглосуточно 3-4 месяца >
Перевод в положение отведение и внутренней ротации на функциональной шинеи иммобилизация 4-6 месяцев >
Иммобилизация в положении отведения и внутренней ротации 3-5 месяцев.
Лечение ребенка с врожденным вывихом бедра с использованием одномоментного закрытого вправления (в 1 год,в 6 лет и в 12 лет).
- Выполнение массажа.
- Лечебная гимнастика.
- Физиотерапевтическое лечение.
Хирургическое лечение:
- Реконструктивная операция при вывихе бедра
(открытое вправление бедра +
тройная остеотомия таза +
корригирующая укорачивающая остеотомия бедра);
- Классическая триада лечения врожденного вывиха бедра:
1. Открытое вправление бедра +
2. Операция Солтера +
3. Корригирующая укорачивающая остеотомия бедра.
54. Врожденная косолапость. Патогенез. Клиническая картина. Консервативное и оперативное лечение.
Врождённая косолапость — порок развития стопы, характеризующийся её приведением, супинацией и подошвенным сгибанием.
Патогенез:
Патологическому процессу подвержены мышцы и связки голеностопного сустава. Отмечаются недоразвитие и укорочение внутренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей стопы. Ахиллово сухожилие утолщено и смещено к внутреннему краю пяточного бугра. Задняя большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально; наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперед. Изменено положение ладьевидной, кубовидной и других костей.
Клиническая картина:
Характеризуется опущением наружного и поднятием внутреннего края стопы (супинация голеностопного сустава); подошвенным сгибанием стопы (эквинус или конская стопа); приведением переднего отдела стопы (аддукция); асимметрией объема средней трети голени; снижением тонуса мышц кожной температуры и электровозбудимости на больной ноге; ротацией голени на уровне нижней трети; ограничением подвижности в голеностопном суставе; укорочением стопы. В период начала ходьбы образуются «натоптыши» на наружном крае стопы; развиваются атрофия мышц голени (особенно икроножной), вальгусная деформация и рекурвация (переразгибание коленей кзади) коленных суставов. При ходьбе одна стопа переносится через другую; отмечается походка по типу «ходульной». При двусторонней косолапости развивается вторичный поясничный лордоз.
Лечение:
При консервативном лечении легкой формы врожденной косолапости ограничиваются корригирующими повязками. Для этого используются фланелевые бинты. После каждой смены бинтов 3 — 4 раза в день проводится пассивная корригирующая гимнастика (по 3 — 5 мин). При тяжелой форме, начиная с 1 — 2-месячного возраста, применяются этапные гипсовые повязки, которые меняют через 7 дней, в течение 4 — 5 мес. Позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Нередко достаточно 12—15 гипсовых повязок. Впоследствии (еще 3 — 4 мес) применяются специальные шинки, которые позволяют ребенку ходить. По истечении этого срока ребенок может носить обычную обувь. После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лангетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения положение стопы фиксируют гипсовой лангетой. Эффективность коррекции повышается при использовании теплых ванн для ног с температурой воды — 36 — 37 °С, которые полезно применять дома, после сна.
При значительных дефектах голеностопного сустава применяется оперативное лечение, которое осуществляется с 3-летнего возраста. В этом случае производят операцию на сухожильно-связочном аппарате по Т.С.Зацепину. При тяжелой типичной костной форме косолапости, по мере взросления ребенка и ходьбы с варусной постановкой стоп, развивается скручивание внутрь костей голени на границе средней и нижней третей. В этих случаях производят операцию на костях стопы — в возрасте от 12 лет и старше.
55. Остеохондропатии: болезнь Хаглунда- Шинца, Легг- Кальве- Пертеса и Осгуд- Шлаттера.
Остеохондропатии - группа патологических процессов, характеризующихся своеобразным изменением губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, часто сочетающихся с изменениями суставного хряща и заканчивающихся деформацией пораженной кости.
Болезнь Хаглунда – Щинца:
Чаще всего поражает детей: мальчиков в возрасте 9–11 лет, девочек – 7–8 лет.
Болезнь Шинца – это заболевание, которое характеризуется нарушением процесса окостенения в бугре пяточной кости.
Основными симптомами данной патологии являются:
- боль в пятке, которая начинает усиливаться во время или после движения;
- появление припухлости в месте поражения сустава;
- затруднение процесса сгибания и разгибания стопы;
- во время пальпации припухлости больной может жаловаться на резкие болевые ощущения; - покраснение кожи и повышение местной температуры;
- хромота больной ноги во время ходьбы;
- невозможность встать на пораженную ногу без дополнительной поддержки (трость, костыль);
- могут наблюдаться болевые ощущения в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости;
- во время сна или нахождения ноги в горизонтальном положении боль немного стихает или проходит совсем;
- при движении больной опирается на передний отдел стопы, с целью ослабления болевых ощущений.
В некоторых случаях может наблюдаться атрофия и гиперестезия кожи на пятке, а также атрофия мышц голени.
Диагностика заболевания выполняется несколькими способами:
Опрос и осмотр стопы больного. По его результатам устанавливается: время появления первых болевых ощущений и других симптомов патологии, возможные причины развития заболевания (ушибы, растяжения, генетическая предрасположенность и т.д.);
Рентгеновская диагностика. При болезни Шинца на снимке будет наблюдаться пятнистость паточной кости и отсутствие гомогенности тени ее бугра. В некоторых случаях возможно наличий отложения солей, которые видны как небольшие островки.
При тяжелых формах заболевания отчетливо просматриваются такие рентгенологические признаки как отделение фрагментов краевой кости и увеличение расстояния между пяточной костью и апофизом.
Консервативное лечение:
- Фиксируют стопу в положении подошвенного сгибания;
-Физиопроцедуры (электрофорез, ультразвук с гидрокортизоном, диатермия);
- Парафиновые аппликации;
-Массаж;
- ЛФК.
Болезнь Легг- Кальве- Пертеса:
Это субхондральный некроз (омертвение) ядра окостенения эпифиза головки бедренной кости.
Чаще всего встречается у детей в возрасте 3-7 лет, в основном у мальчиков.
Этиология:
К развитию омертвения участков тканей головки бедренной кости приводит нарушение кровоснабжения
Клиническая картина:
На начальном этапе жалобы очень скудные: боль в области тазобедренного сустава, нередко распространяющаяся на коленный сустав или на пояснично-крестцовую область. Длится боль от нескольких дней до нескольких недель. Со временем интенсивность боли нарастает.
При ходьбе ребенок начинает прихрамывать. Подвижность больного сустава уменьшается. Иногда выявляется укорочение больной ноги.
По мере развития болезни может развиться значительное ограничение подвижности ноги в больном суставе, укорочение ноги, снижение мышечной силы и объема мышц ягодичной области, бедра и голени.
В конечной стадии заболевания на передний план выходят последствия болезни Пертеса: развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава, который может в дальнейшем влиять на всю оставшуюся жизнь человека.
Диагностика:
Рентгенологическая
Лечение:
Начиная с первой стадии и до окончания болезненно процесса в суставе основным способом лечения является разгрузка тазобедренного сустава. Для этого применяют различные варианты вытяжения, наиболее распространенные из которых — манжеточные (только за дистальную часть бедра, только за дистальную часть голени, сочетание первого и второго) в отведенном положении больной конечности. Больной переводится на полный постельный режим. Назначается физиотерапия на область тазобедренного сустава и пояснично-крестцовый отдел.
На четвертой стадии к лечению добавляют массаж и лечебную физкультуру, которые позволяют сохранить тонус мышц и улучшить кровоснабжение тазобедренного сустава. Лечебная физкультура, кроме того, позволяет минимизировать последствия вдавленного перелома головки бедренной кости — основной причины изменения ее формы и развития деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Болезнь Осгуд- Шлаттера.
Болезнь Шляттера — асептическое разрушение бугристости и ядра большеберцовой кости, возникающее на фоне их хронического травмирования в период интенсивного роста скелета.
Этиология:
Триггерными факторами в развитии болезни Шляттера могут быть прямые травмы (повреждения связок коленного сустава, переломы голени и надколенника, вывихи) и постоянная микротравматизация колена при занятиях спортом.
Клиническая картина:
Болезнь Шляттера характеризуется постепенным малосимптомным началом. Пациенты, как правило, не связывают возникновение заболевания с травмой колена. Начинается болезнь Шляттера обычно с появления неинтенсивных болей в колене при его сгибании, приседаниях, подъеме или спуске по лестнице. После повышенных физических нагрузок на коленный сустав (интенсивных тренировок, участия в соревнованиях, прыжках и приседаниях на занятиях физкультурой) происходит манифестация симптомов заболевания.
Возникают значительные боли в нижней части колена, усиливающиеся при его сгибании во время бега и ходьбы и стихающие при полном покое.
Диагностика:
Учитывают также возраст и пол пациента. Однако решающим в постановке диагноза является рентгенологическое обследование, которое для большей информативности следует проводить в динамике. Рентгенография коленного сустава производится в прямой и боковой проекции. В некоторых случаях дополнительно проводиться УЗИ коленного сустава, МРТ и КТ сустава. Применяют также денситометрию, позволяющее получить данные о структуре костной ткани. Лабораторная диагностика назначается для исключения инфекционного характера поражения коленного сустава (специфического и неспецифического артрита). Она включает клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок и ревматоидный фактор, ПЦР-исследования.
Лечение:
В первую очередь необходимо исключить физические нагрузки и обеспечить максимально возможный покой пораженного коленного сустава. В тяжелых случаях возможно наложениефиксирующей повязки на сустав. В основе медикаментозного лечения болезни Шляттера лежат противовоспалительные и обезболивающие препараты. Широко применяют также физиотерапевтические методы: грязелечение, магнитотерапию, УВЧ, ударно-волновую терапию, парафинолечение, массаж нижней конечности. Для восстановления разрушенных участков большеберцовой кости проводят электрофорез с кальцием.
56. Костная пластика. Показания. Виды и способы костной пластики.
Костная пластика — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости человека, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов.
Показания:
- замедленная консолидация переломов;
- псевдоартрозы, костные дефекты (в виде полостей и целых сегментов).
-Костная пластика применяется при артродезах, при стабилизирующих операциях на позвоночнике, для замещения сегмента сустава и т. д.
Виды костной пластики
Существует три основных вида костной пластики:
- аутопластика, при которой используют собственные кости оперируемого;
- аллопластика, когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду;
- ксенопластика [прежний термин — гетеропластика] — пересадка кости, взятой от организма другого биологического вида.
Способы:
- Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза.
- Пластику по Гревсу — Вруну применяют при ложных суставах с дефектом кости.
- Пластика по Матти.
- Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков.
- Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическим остеосинтезом.
- Костно-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами.
- Интраэкстрамедулярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей.
- Костная пластика по типу вязанки хвороста. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.
- Метод биостимуляциипо Зацепину. для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией».
57. Кожная пластика. Показания. Виды и способы кожной пластики.
Кожная пластика — пересадка кожи разными способами, применяемая для закрытия раневой поверхности при свежих ранах.
Показания:
Наличие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см2) вследствие
- термического поражения (ожог или отморожение);
- скальпированные раны;
- большие трофические язвы
Все виды кожной пластики можно разделить на два принципиальных варианта:
1) Свободная кожная пластика;
2) Несвободная кожная пластика.
Способы:
- Способ Яценко-Ревердена . Метод применяют редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса.
- Способ Яновича-Чаинского-Дэвиса. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5-5 мм один от другого.
- Способ Тирша. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв.
- Способ Лоусона-Краузе
Несвободная кожная пластика
Несвободная кожная пластика предусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку.
Местную (регионарную) кожную пластику выполняют с использованием окружающих тканей путём их перемещения.