Латеральные или вертельные переломы
25. Переломы диафиза бедренной кости. Механизм. Классификация, диагностика, методы лечения.
Прямой механизм травмы преобладает над непрямым. Наблюдается частое развитие шока в связи с массивной травмой мышечной массы и объемной кровопотерей, которая составляет 0,5-1,5 литра. Диафизарные переломы делятся по локализации на переломы верхней, средней и нижней трети с типичным смещением отломков (рис. 5).
Рис. 5. Виды переломов диафиза бедра за классификацией АО: А – простой перелом бедра (контакт между отломками более 90%); В – клиновидный перелом (некоторый контакт); С – сложный осколочный перелом (контакт отсутствует).
При переломах бедра в верхней трети центральный отломок под воздействием тяги ягодичных мышц отводится, а под действием подвздошно-поясничной мышцы сгибается кпереди и ротируется наружу. Периферический конец смещается к середине и кверху (действие двохсуставных и приводящих мышц). Возникает деформация бедра по типу "галифе". Чем выше перелом бедра, особенно при подвертельных переломах, тем более выражено отведение и сгибание центрального отломка. При переломах диафиза бедренной кости в средней трети отведения центрального обломка может и не быть, это зависит от состояния приводящих мышц бедра. Смещение отломков определяется направлением действующей травмирующей силы и сокращением мощных двухсуставных мышц. При переломах нижней трети бедрацентральный конец всегда приведен и расположен кпереди от периферического отломка. Дистальный конец под воздействием тяги икроножной мышцы смещается к заду.
Диагностика:
Жалобы на боль в месте перелома бедра, локально боль, крепитация обломков, деформация, патологическая подвижная, распространенный отек, гематома, внешняя ротация периферического отдела конечности. Обязательный контроль состояния периферической иннервации и кровообращения. Рентгенография уточняет локализацию перелома и характер смещения отломков
Лечение:
При переломах без смещения консервативное — пункция с устранением гемартроза, иммобилизация конечности 4-8 недель, после этого — физио - функциональная терапия. При смещении отломков показано оперативное лечение— открытая репозиция и остеосинтез отломков или черезкостныйостеосинтез аппаратами внешней фиксации. Работоспособность возобновляется через 4-5 месяцев.
26. Гемартроз коленного сустава. Причины. Клинические признаки, лечение.
Причины: падение на колено или удар по нему твердым предметом.
Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию надколенника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надколенника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров. Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет.
При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключается в пункции коленного сустава и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее можно снять через 4—5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.
27. Внутрисуставные повреждения коленного сустава. Клинические признаки, диагностика, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава».
Разрывы менисков.Составляют 60—85 % всех закрытых повреждений коленного сустава.
Симптомы: сильные боли и нарушения функции коленного сустава (сустав увеличен в объеме, контуры сглажены). Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно. В периоды между ущемлениями мениска больные жалуются на боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице (симптом «лестницы»), чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета (симптом «зацепки»).
Лечение: производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь; ущемленный мениск вправляют. Затем проводят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой (от пальцев стопы до ягодичной складки). Иммобилизация продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита (10—14 дней). Затем применяют тепловые процедуры, массаж мышц, ЛФК. Через 3 — 4 нед больной может приступить к работе.
! Операцию производят после уточнения диагноза. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции накладывают гипсовую лонгету на 7—10 дней, проводят тепловые процедуры, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 6 — 8 нед.
Разрыв связок. Возможны следующие сочетания повреждений коленного сустава: разрывы передней крестообразной связки и одного или двух менисков; разрывы передней крестообразной связки, медиального мениска и болынеберцовой коллатеральной связки («злосчастная триада»); разрывы передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок.
Симптомы: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Полный разрыв боковой связки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости: наблюдается избыточное боковое отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке.
Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Основным симптомом является симптом «выдвижного ящика». Если под действием руки врача голень по отношению к бедру смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика».
При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или слабо выражены.
Лечение: при использовании консервативных методов после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют с помощью гипсовой лонгеты (от пальцев стопы до верхней трети бедра) на 3 нед. Затем назначают массаж, ЛФК и тепловые процедуры.
При полном разрыве связок применяется оперативное лечение: аутопластика (фрагмент из собственной связки надколенника), лавсанопластика связок; при отрыве связки от кости — чрескостный шов. После операции конечность фиксируют с помощью циркулярной гипсовой повязки под углом сгибания в коленном суставе 140— 160° на 4 — 6 нед. Затем назначают массаж и, ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Перелом надколенника.Происходит в результате падения на колено, удара по надколеннику, чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы. Может быть поперечный, продольный или оскольчатый.
Перелом надколенника часто сочетается с повреждениями связок.
Симптомы: гемартроз, невозможность поднять выпрямленную ногу (особенно при сопротивлении). Пальпаторно можно определить расхождение сломанных фрагментов надколенника.
Лечение: при расхождении отломков не более 3 — 5 мм является консервативным. После пункции коленного сустава и удаления скопившейся крови под углом -175° накладывают гипсовый тутор (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.
Оперативное лечение применяют при расхождении отломков более 5 мм; при этом повреждается сухожильно-связочный аппарат надколенника. Во время операции его восстанавливают и производят остеосинтез надколенника. В случае раздробления одного из отломков его удаляют. После операции накладывают гипсовую повязку (от ягодичной складки до лодыжек) на 4 —6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 3 мес.
Внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Возникают в результате удара твердым предметом по боковой поверхности сустава, падения на согнутый коленный сустав или с высоты на выпрямленные ноги. Переломы могут быть как без смещения, так и со смещением отломков.
Симптомы: локальные боли, отклонение голени (при переломе наружного мыщелка — кнаружи, при переломе внутреннего мыщелка — кнутри).
Лечение: при переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку с «окном» под суставом (от ягодичной складки до кончиков пальцев) на 4 —6 нед. При переломе большеберцовой кости накладывают тазобедренную повязку на 8—10 нед.
При переломе мыщелков со смещением применяют хирургический метод — фиксацию их металлическими болтами.
Сращение переломов мыщелков происходит медленнее, чем при диафизарных переломах. Ранняя нагрузка может вызвать повторное смещение отломков, поэтому полностью нагружать поврежденную конечность можно не раньше чем через 3,5 — 4 мес после перелома.
28. Повреждение связочного аппарата коленного и голеностопного сустава. Причины. Клиника. Лечение.
Повреждение связочного аппарата коленного сустава
Причины:
- внезапное резкое вращение колена;
- травма колена;
- падение на ноги при фиксированной стопе;
- прямой удар в колено;
- в результате частых микротравм;
- отрыв фрагмента кости при переломах;
- при воспалениях и дистрофических изменениях сухожилий.
Клиника:
Первым, но не единственным, признаком повреждения связочного аппарата является внезапная боль в области колена. При растяжении она менее интенсивная, при разрыве сильная. В обоих случаях возникает кровоизлияние в толщу соединительной ткани или полость сустава.
После травмы отмечается припухлость, болезненность при пальпации. В области повреждения заметен кровоподтек. При разрыве больному практически невозможно опираться на конечность, передвигаться без посторонней помощи.
Лечение:
При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лангетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоятельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.
Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава:
Причины:
- подвёртывание ноги вовнутрь или наружу;
- падение на ноги с высоты;
- прыжки, подскоки;
- многократно повторяемые однообразные движения;
- подъём тяжестей.
Клиника:
Клинические симптомы зависят от степени повреждения связочного аппарата (их три), количества травмированных связок. Проявляются болью, образованием кровоподтека, припухлостью околосуставных тканей.
При первой степени, то есть при растяжениях, боль есть. Но она не столь значительная. Функция сустава сохранена полностью. Опора на ногу, движение суставом сопровождается терпимыми болями. Внешними признаками является припухлость, болезненность при пальпации. Позже появляется локальный кровоподтек.
Вторая степень. При незначительных надрывах отдельных волокон боль усиливается. Происходит кровоизлияние в ткани, образуется гематома. В полости сустава скапливается жидкость. Довольно быстро сустав отекает. Движения вызывают резкую болезненность.
Третья степень. При разрыве связок среди клинических проявлений на первое место выходит сильная боль. Наступать на ногу и двигать суставом невозможно. Кровоподтек, отечность тканей значительные. В суставе скапливается большое количество крови (гемартроз). В сложных случаях происходит не только разрыв, но и отрыв связок от места крепления, иногда вместе с осколком кости.
Лечение:
При легкой степени повреждения связок хороший обезболивающий эффект тотчас после травмы дает местное охлаждение болезненного участка (льдом, хлорэтилом) с последующим наложением давящей повязки.
При частичном разрыве связок следует ввести в точку наибольшей болезненности 10-15 мл 1 % раствора новокаина. Затем на голеностопный сустав накладывают давящую 8-образную повязку на 7-14 дней. При необходимости анестезию можно повторить через 2-3 дня. В дальнейшем назначают массаж и физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, озокерит).
При полном разрыве связок после местного обезболивания накладывают гипсовую лонгету до верхней трети голени или циркулярную гипсовую повязку на 6-8 нед. Стопу в голеностопном суставе фиксируют под углом 95°. После снятия гипса назначают курс массажа, электросветовых процедур и ЛФК.
Восстановление трудоспособности может затягиваться до 1,5 мес. и более. При неустойчивости в голеностопном суставе назначают ношение ортопедической обуви с высокой шнуровкой в течение 6-7 мес. или выполняют хирургическое восстановление связок.
29. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости. Диагностика, лечение.
Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным повреждениям и встречаются довольно редко. Отмечаются изолированные переломы одного мыщелка и переломы обоих мыщелков.
Диагностика:
Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. При гемартрозе выявляется баллотирование надколенника. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении, а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь. Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается.
Лечение:
Основным методом лечения переломов мыщелков бедра является вытяжение, позволяющее устранить деформацию, сопоставить отломки и осуществлять ранние движения в коленном суставе.
При переломах одного из мыщелков со смещением применяются клеевые тяги на голень в выпрямленном положении конечности (угол сгибания в коленном суставе не должен превышать 10°) с применением боковых петель и ранних движений.
При безуспешности консервативного лечения показана открытая репозиция с фиксацией поврежденных мыщелков гетерогенными костными или металлическими штифтами или винтами.
Дозированная нагрузка (на костылях) - поврежденной конечности разрешается не раньше чем через 3.5-4 месяца со дня начала лечения.
При переломах обоих мыщелков со смещением фрагментов применяется скелетное вытяжение скобой, наложенной на область мыщелков, которая позволяет не только осуществить тракцию по длине, но и сжать фрагменты. При отсутствии скобы можно наложить вытяжение за спицу, введенную в область бугристости большеберцовой кости или через пяточную кость. В этих случаях для сближения разошедшихся мыщелков используют так же, как и при переломах мыщелков голени, дополнительные боковые петли или специальный аппарат Новаченко.
При краевых внутрисуставных переломах заднего отдела мыщелков лечение только оперативное: фиксация фрагментов штифтом из бульонной кости или костным аутоштифтом.
Переломы мыщелков большеберцовой кости:
1) переломы без нарушения конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости и
2) переломы с нарушением конгруентности суставной поверхности большеберцовой кости.
Диагностика:
При переломах мыщелков большеберцовой кости имеется достаточное число признаков, позволяющих правильно поставить диагноз: боль, гемартроз, типичная деформация genu valgum или genu varum, боковые движения в коленном суставе, нарушение функции сустава.
Характерным признаком переломов мыщелков является типичная деформация genu varum или genu valgum, которая объясняется смещением отломков, а также боковая подвижность в области сустава. Активные движения резко ограничены, болезненны. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома и степень смещения отломков.
Лечение:
В основу лечения входят следующие принципы:
1) раннее, и если возможно, анатомическое вправление отломков для восстановления конгруентности суставных поверхностей;
2) надежная фиксация отломков до наступления консолидации перелома;
3) назначение ранних активных движений в поврежденном суставе;
4) поздняя нагрузка конечности.
Лечение переломов должно быть дифференцированным. Если есть краевой перелом без смещения, неполный перелом или трещина, производят иммобилизацию задней гипсовой шиной, начиная от пальцев и заканчивая верхней третью бедра. Срок – три или четыре недели. Пациент должен соблюдать постельный режим три или четыре дня, после чего может начать ходить с костылями. В дневное время суток шина снимается для того, чтобы проводить активные движения коленом. В течение дня число таких упражнений постепенно увеличиваются.
В условиях стационара используется способ скелетного или клеевого вытяжения и одномоментное ручное вправление с дальнейшей фиксацией с помощью постоянного вытяжения.
30. Диафизарные переломы костей голени. Механизм. Диагностика, лечение.
Механизм:
Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных.
Диагностика:
Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (симптом «умбиликации») кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.
Лечение:
Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После купирования отека повязка превращается в глухую циркулярную.
Через 7-10 дней производят контрольную рентгенографию.
Сроки иммобилизации - 14-16 нед.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 31/2-41/2 мес.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение, при невозможности его выполнения накладывают скелетное вытяжение.
Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3-4 мес.
31. Переломы лодыжек костей голени. Механизм. Классификация. Диагностика, лечение.
Механизм:
Довольно редко встречается прямой механизм травматического повреждения лодыжек. Он представляет собой непосредственный удар по лодыжке. Чаще всего переломы лодыжек случаются при форсированном повороте стопы. Также лодыжки ломаются при подвертывании стопы кнаружи, возникает пронационный перелом, и внутри, возникает супинационный перелом, а также при повороте голени внутрь либо наружу, возникает ротационный перелом. В большинстве случаев, механизм травмы может оказаться комбинированным. Например, при подворачивании стопы кнаружи, как следствие, случается отрыв внутренней лодыжки.
Классификация:
Анатомическая
· Однолодыжечные.
· Двухлодыжечные.
· Трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена между коллегами, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
· Супинационные.
· Пронационные.
· Ротационные.
· Сгибательные.
Диагностика:
- характерный анамнез;
- клиническая картина;
- рентгенография.
Лечение:
Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутренней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.
Оперативное лечение - открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух - и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи, открытые переломы.
32. Догоспитальная помощь больным с повреждением таза и позвоночника.
Догоспидальная помощь больным с повреждением таза:
Фактором, непосредственно влияющим на исход травмы таза, является объем догоспитальной помощи на месте происшествия, а также во время транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Наряду с проведением инфузионной терапии, объем догоспитальной помощи должен включать иммобилизацию таза, которая существенно повышает эффективность противошоковой терапии, предотвращает вторичное смещение костных отломков, способствует щадящей транспортировке с места происшествия в больницу, а затем в период пребывания больных в реанимационном отделении, достаточная жесткость иммобилизации таза повышает эффективность противошоковых мероприятий, облегчает выведение больных из шока;
Оказание помощи пострадавшим с травмами позвоночника: необходимость профилактики вторичного смещения позвонков с повреждением содержимого спинномозгового канала. Следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание, даже при осложненных повреждениях, могут привести к дополнительному, еще большему поражению позвоночника и спинного мозга. Заподозрить спинальную травму можно по двум основным признакам — параличу и болям в области позвоночника. Такие пострадавшие Должны быть включены в особую категорию («обездвижен»).
Оказание помощи пострадавшим е подозрением на повреждение любого отдела позвоночника, а также их транспортировка проводятся только в положении больного лежа.
Категорически запрещено присаживать пострадавших. Все пострадавшие с подозрением на повреждение позвоночника подлежат иммобилизации на щите, жестких или вакуумных носилках непосредственно на месте происшествия. Транспортировка осуществляется на жестких или вакуумных носилках. При использовании обычных мягких носилок пострадавшего
укладывают на живот, подкладывая ему под плечи валик из одежды так, чтобы головной конец был приподнят.
При подозрении на травму шейного отдела позвоночника иммобилизацию проводят дополнительно. Пострадавшего кладут на спину, а под шею и плечи подкладывают сверток одежды.
Боковые движения головы ограничивают при помощи шины, сделанной в виде «баранки», а также укладывая с боков мешочки с песком. Можно осуществить иммобилизацию при помощи массивной ватно-марлевой повязки на шею (воротник типа Шанца).
Применяют также иммобилизацию при помощи нескольких лестничных шин. Одну из шин формируют во фронтальной плоскости по контуру надплечий с боковых сторон шеи и вокруг головы. Вторую шину укладывают по линии позвоночника от середины спины и вокруг головы в сагиттальной плоскости до лобной области. Шины связывают между собой и фиксируют на больном турами бинта (повязка Башмакова). При подготовке комплекта транспортных шин к работе такие повязки заготавливаются заранее.
Самым надежным способом иммобилизации повреждений шейного отдела позвоночника является наложение специального головодержателя с жесткой фиксацией.
33. Переломы костей таза. Механизм. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе - от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
При повреждениях костей таза различают:
1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы с нарушением целости тазового кольца;
3) переломы вертлужной впадины;
4) переломовывихи (переломы костей таза с вывихом в крестцово-подвздошном или лонном сочленении).
Переломы костей таза бывают:
§ стабильные
§ нестабильные.
Клиника:
Для пациентов после перелома таза типична следующая поза: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны (как у лягушки). Гематомы может сразу и не быть: она не всегда возникает непосредственно после получения травмы. Пальпация костей, которые можно прощупать (часть крыла подвздошной кости, лобковая и седалищная кости) вызывает только усиление болевого синдрома.
Есть еще 2 симптома перелома костей таза: