Заболевания ребенка , перенесенные до момента обследования
ПРОСТУДНЫЕ-частота заболеваний в возрасте: до 1 года-_____;
с 1 года до 3 лет-____;сЗ лет до 7 лет-___; после 7 лет-_____.
ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ (указать, в каком возрасте): ветряная оспа -
_; корь -____; скарлатина -____; коревая краснуха -___;
эпидемический паротит-_______; менингоэнцефалит-_______;
другие заболевания (указать)_____________________________
Состояние зрения_____________________________________
Состояние слуха_______________________________________
Заболевания ЛОРорганов (гланды, аденоиды, тонзилиты)______
Травмы головы (с указанием возраста)______________________
Находился ли в стационаре? (в каком возрасте)________________
С каким диагнозом?____________________________________
Другие заболевания____________________________________
Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_________
Изменяется ли у ребенка А/Д?____________________________
Отмечались ли у ребенка судороги? (указать возраст, частоту, при
каких обстоятельствах)__________________________________
Состоит ли на диспансерном учете? (с какого возраста, у какого
специалиста, с каким диагнозом)__________________________
Сон ребенка, нарушения сна____________________________
Энурез______________________________________________
Склонность к запорам_________________________________
Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин _______
СВЕДЕНИЯ О ПРЕНАТАЛЬНОМ РАЗВИТИИ РЕБЕНКА
Ребенок желанный, нежеланный (указать)___________________
Возраст матери во время беременности_____________________
Какая по счету беременность_____________________________.
Какие по счету роды___________________________________
Как протекали предыдущие беременности__________________
Чем завершались?_____________________________________
Как протекала настоящая беременность?_____________________
(норма, тошнота, рвота, повышение А/Д, ОРЗ, краснуха, грипп, прием лекарств, психические травмы, профессиональные вредности, ушибы плода, курение, прием алкоголя, токсикомания, возможности зачатия в состоянии алкогольного опьянения) (нужное подчеркнуть).
Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношенные)? (подчеркнуть).
Были применены: стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот плода (подчеркнуть). Ребенок родился: доношенный, недоношенный, переношенный (подчеркнуть).
Особенности при рождении: асфиксия, родовая травма, гематома головы, обвитие пуповины вокруг шеи, предлежание плода - ягодичное, головное неправильное (подчеркнуть).
Закричал сразу или нет?_________________________________
Были ли судороги? Как долго?____________________________
Вес при рождении?_____________________________________
Рост при рождении? _____________________________________
ПЕРВЫЙ ГОД ЖИЗНИ Вегетативно-инстинктивная сфера
Нарушение сна (неустойчивость ритма «сон-бодрствование», длительность сна, длительность периода засыпания и сна, засыпание лишь в определенных условиях, прерывистость сна днем). Ночные
страхи._______________________________________________
Трудность взятия груди: задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания______________
Рвоты, срыгивания без выявленных физических причин_______
Запоры, диарея__________________________________________
Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки (отсутствие
реакции на физический дискомфорт)__________________________
Слабость аффективной реакции на человека, в том числе - на мать:
а) Отсутствие позы готовности при взятии на руки
б) Не тянулся на руки, не льнул, не обнимал
в) Крик и сопротивление при пеленании Спокойный, беспокойный
Пассивен на руках
Ударял головой взрослого, который его держал
Раскачивание в кроватке
Другие виды стереотипной деятельности______________________
Страх работающих бытовых приборов __________________
Психомоторное развитие
К концу первого месяца
1. Не может на мгновение удержать головку в вертикальном положении.
2. Не следит взглядом за небольшим отклонением луча карманного фонарика вправо-влево.
3. Никогда не кричал перед кормлением.
4. Не прекращает крик, когда мать прикладывает его к груди или прижимает к себе.
К концу второго месяца
1. Не может приподнять головку на 5 см от поверхности и удержать ее.
2. Совершает несимметричные движения ручками и ножками.
3. Не прислушивается к звону колокольчика и не следит за погремушкой, которую перемещают из стороны в сторону.