Терапевт (вопрос к сыну): Кто обычно тебя встречает дома, когда ты все-таки возвращаешься?
Сын: Обычно мама.
Терапевт: Как мама тебя встречает, что она делает?
Сын: Она сердится, кричит на меня, иногда плачет.
Терапевт (вопрос к маме): Ваш сын вернулся поздно, вы сердитесь и плачете, что в это время делает ваш муж?
Мама: Он меня успокаивает и ругает сына.
Терапевт (вопрос папе): Что делает сын, когда вы его ругаете?
Папа: Он хлопает дверью своей комнаты, уходит, обижается.
Терапевт (вопрос сыну): Когда ты сидишь в своей комнате, что делают твои родители?
Сын: Сидят на кухне, разговаривают, чай пьют. Папа утешает маму.
Терапевт (сыну): Пока ты еще не начал пропадать из дому, раньше в каких случаях твои родители сидели на кухне вдвоем, пили чай, разговаривали?
Сын: Я не знаю... Папа мало дома бывает. Не помню.
Последний вопрос я задаю маме и папе. Из ответов становится ясно, что такие беседы на кухне бывали крайне редко. Супруги часто ссорились. Этот простой пример показывает, как с помощью круговых вопросов становится понятна функция нарушения детского поведения. Уходы сына сплачивают родителей и обеспечивают гомеостаз.
Вот темы циркулярного интервью, которые семейному психотерапевту необходимо знать наизусть.
Способ переноса и ожидания
К вам приходит семья. Вам обязательно надо знать: кто ее к вам послал и, направляя ее к вам, что сказал. Это важно потому, что у семьи могут быть неадекватные ожидания. Здесь имеются в виду те ожидания и те напутствия, которые человек получил от посылающих людей. Врачи, учителя, друзья - это люди, которые могут посылать к терапевту и посылают, как правило, но то не самый лучший вариант получения клиента, потому что ни педагогическая, ни медицинская модели не работают. И человек, который лечился у врача и которого врач послал к нам, приходит с идеей, что если он будет делать, что скажут (главное - таблетки принимать вовремя), то все будет в порядке. А, скажем, приходящий с «педагогической идеей» думает, что его научат, как правильно жить. Бывает, что приходят с серьезными ожиданиями: Марь Иванне вы быстро помогли, нам помогите - так же быстро и хорошо. И это опасно, потому что это задевает тщеславие терапевта. А поскольку Марь Иванне вы помогли быстро и хорошо, хочется также отлично поработать и здесь. А когда вам хочется отлично поработать (так же как всякого рода мотивации, направленные на самоутверждение, на повышение самооценки через хорошо сделанную работу, а оценщиком выступает при этом клиент) - это абсолютно губительное дело. Эффективность снижается безнадежно. И все эти «помогальщицкие» мотивации вредны. Они, как правило, рентны. А рента заключается в том, что психотерапевт имеет на самом деле более приоритетную цель, чем простая цель честно и добросовестно делать свою работу, которая может звучать например так: «Пусть все видят, что я хороший профессионал». Такого рода мотивационные тонкости должны обязательно прорабатываться, и прорабатываться они должны в процессе вашей собственной терапии. Единственная рабочая мотивация, которая позволяет быть эффективным, - это интерес. Должен быть интерес к работе. Случаи должны быть интересными, то, что вы делаете, должно быть вам интересно.
Психотерапевт, который занимается частной практикой, деньги берет за результат. Вы продаете результат, вы отвечаете за результат. Вот когда вы берете деньги за время или за процесс, вы фактически ни за что не отвечаете. Терапевт всегда должен заключать с клиентом контракт. Но не такой, конечно, как в сделках с недвижимостью, но психотерапевтический контракт должен быть. И вопрос с ответственностью - очень важный вопрос.
Вопрос: Какая ответственность у клиента?
Ответ: Все, что требуется от клиента, - это приходить вовремя и платить за психотерапию. А если он не приходит или не предупреждает вовремя, то он оплачивает пропущенную сессию.
Больше никакой ответственности на клиенте не лежит. Он должен приходить и платить, все остальное - терапевт. Полное безобразие, если частнопрактикующий терапевт считает, что берет деньги за процесс или за потраченное время. Это просто обман. Вопрос: А если психотерапевт допустил ошибки в работе? Ответ: Работай лучше. Иди в свою профессиональную группу, выясняй, где ты прокалываешься... Все могут ошибаться, но ответственность за эту ошибку - на терапевте, и он должен это исправлять.
Вопрос: Результат - понятие растяжимое. Что считать результатом?
Ответ: Хороший вопрос. Приведу случай, когда результат непосредственный был достигнут, а результат принципиальный не был (рис. 20).
Идентифицированный пациент - мальчик 14-ти лет. Симптом - навязчивое мытье рук. Классический симптом. Приводит его мама, рассказывает следующую историю. Этого мальчика в сентябре перевели в новую школу, где он должен был получить лучший и больший объем знаний. Живет семья в ближайшем Подмосковье, и в школу ребенок ездил в Москву. Вскоре у дедушки возник инсульт. Мама - неработающая, но очень энергичная и эффективная женщина - узнала от своей мамы, что у дедушки инсульт. Очень быстро и эффективно устроила его в больницу, все обошлось без последствий. Но ребенку при этом сказали, что у дедушки инсульт и поэтому он должен пробыть какое-то время в школе (там есть возможность держать детей, как в интернате). И буквально через несколько дней у него начинается навязчивое мытье рук, он сообщает об этом матери и попадает обратно домой. Мытье рук при этом не проходит. И примерно до марта, пока ко мне не попал, он руки так и мыл.
Работая с этой семьей, я выяснила, что этот мальчик по своей функциональной роли в семье - эмоциональная поддержка мамы, а на маме «висят» все остальные. Он находится в основании эмоциональной пирамиды. Они с мамой очень близки, он с мамой всем делится, она несколько подпитывается от него, а дальше: муж, дочь, родители - от нее. Когда у дедушки произошел инсульт, мальчик оказался выведен из системы, не мог выполнять свою функцию. У него возник такой симптом совершенно неслучайно. Свою тревогу он снижал этим ритуалом. С точки зрения семейной системы он развивал такой вот семейный оберег для того, чтобы в семье хуже не стало. Он вполне все это осознавал. Когда я изложила эту версию значения симптоматического поведения мальчика всей семье, папа отнесся к этому очень иронически, а мальчик сказал: «Да-да, чтобы хуже не стало, чтобы хуже не стало...»
Невроз навязчивых состояний, как всякий невроз, выполняет защитную и оберегающую функцию.
Что можно было порекомендовать такой семье? Всем в семье помогать этой самой магии - всем в семье следить за тем, чтобы мальчик мыл руки правильно, до восьмых пузырей, до девятых пузырей... Через 2 недели у него все прошло.
Это эффект? Это результат? И да, и нет. Потому что тревожно-фобическая структура личности как была, так и осталась.
В любом другом случае семейного кризиса мальчик опять может дать декомпенсацию.
Какой был бы результат? Какой должен был быть результат? Не должен был мальчик в этом возрасте быть в основании эмоциональной пирамиды семьи - это ломает хребет. Должна происходить сепарация, не должен он быть эмоциональной опорой всей семьи через мамино посредничество. У него должна быть своя жизнь, у него совершенно другие возрастные задачи. И это в терапии сделано не было. По разным причинам. Во-первых, они этого не хотели, во-вторых, им срочно надо было, чтобы он перестал мыть руки и чтобы он мог поехать учиться куда-то за границу.
Никакого, так сказать, жульничества с моей стороны не было. Я приняла их 3 раза. И ту непосредственную невротическую декомпенсацию, которая была в их семье, я сняла. За дальнейшую работу я не взялась, я за нее деньги не получила, но то, что надо было бы сделать по уму, я не сделала.
Вопрос: Им объяснили про сепарацию?
Ответ: Ну разумеется.
Вопрос: Они отказались?
Ответ: Нет, они как бы не отказались. Там объективные обстоятельства - мальчик действительно уезжал. И есть же надежда и у меня, и у них, поскольку сепарация ребенка - естественный процесс. У системы у самой очень много резервных возможностей. Иногда нужен лишь маленький толчок.
Вопрос: Значит, нужно было продолжать, несмотря на то что симптом ушел?
Ответ: Не надо, а можно было бы продолжать. Я предлагала.
Вопрос: Но вы не настаивали?
Ответ: Да. Совершенно верно. Здесь опять же такой тонкий момент, потому что любая посторонняя помощь - это есть инвалидизация клиента, это всегда палка о двух концах... Жизнь вмешается, и все пойдет своим чередом. Я совершенно уверена, что психотерапия в идеале должна выполнять роль толчка.
Вопрос: Это давно произошло?
Ответ: Они были у меня в конце марта - начале апреля. Мальчик сказал: «Надоело это все... Все лезут и лезут. Не хочу больше руки мыть». Если мальчик изменит свой семейный статус и семейную функцию, есть большая надежда, что он укрепится личностно. У него же внутренний конфликт между его семейным долгом и потребностями индивидуального внутреннего психологического развития. Если этот конфликт снимается, и никакого семейного долга на нем больше нет, тогда у него, соответственно, снижается конфликт и снижается тревога. Но это не значит, что через 10 лет, например, когда у него будет своя семья, не повторится.
Вопрос: Можно ли предвидеть такие вещи и помогать как бы заранее?
Ответ: Не может быть никакой превентивной помощи такого рода. Это - пожизненное привязывание клиентов к себе, это внушение им несостоятельности. Человек свободен для болезни, для жизни, для смерти, для горя, для чего угодно. Его право и его выбор. А ходить за ним и говорить: «У тебя личность слабая, ты сбрендить можешь. Мы тебя наблюдать будем» - непрофессионально и вредно.
Вопрос: Если у человека шизофрения, его что, не надо лечить?
Ответ: Шизофрения? Если человек просит помощи - надо. Если не просит - не имеете права. Вообще, про это, слава Богу, уже даже в России есть закон. Шизофрения - это вообще «братская могила» для всех непонятных случаев.
Приведу еще одни пример (рис. 21).
Ко мне на прием пришел идентифицированный пациент с навязчивостью. Пришел в депрессии со страхом, что может стукнуть кого-либо молотком по голове. Очень этого боится. У жены брат - сумасшедший. Депрессию мой коллега-психиатр снял медикаментозно, дальше он стал ходить ко мне с тем, чтобы работать с этой навязчивостью. По своей клинической картине депрессия у него была эндогенная и навязчивость вычурная, и психиатр его квалифицировал как шизофреника однозначно. При этом он известнейший, талантливейший математик, в 36 лет ученый с мировым именем. Очень успешный, активный, материально совершенно состоятельный, умеющий организовать все на свете. Он функционален и живет полноценной жизнью. Картина его навязчивости в принципе очень простая. Когда ему было 4 года, его мама ушла от папы и от него. До этого у мамы было много романов, и она пихала сына к соседям, подружкам и шла на свидание. Ему это очень не нравилось. Когда клиенту было 4 года, мама ушла к другому мужчине, оставив его с папой. Папа отвез его к бабушке. И детство свое он вспоминает как лучезарное. Бабушку он очень любил и папу любил. Папа всегда говорил про свою бывшую жену: «Увижу - врежу!».
Совершенно понятно, что навязчивость связана с тем, что это -перенесенная в отношения с дочерью, горячо любимой дочерью, неотреагированная агрессия на насильственную сепарацию, несвоевременную травму, связанную с потерей матери. Потому что только этих двух женщин он реально любил, если можно так говорить. И себя он воспринимал маминым кусочком (и свою дочь он воспринимает своим кусочком, и вообще он ее очень любит, и восхищается, и умиляется и т. д., и т. д.). Вот такой страх причинить ей вред - это как бы вытесненное намерение причинить вред матери. По клинической картине он - с эндогенным психозом. На сегодняшний день навязчивость у него, слава Богу, прошла. Но я боюсь, что сейчас возобновится, потому что его жена беременна, ждет второго ребенка. Этот ученый часто и подолгу работает за границей. Ко мне он приходит всякий раз, когда бывает в Москве. Во время своего последнего визита он рассказал мне о беременности жены и о связанных с этим событием беспокойствах. Семья собирается уехать за границу на длительный срок. У жены неблагоприятный гормональный фон беременности, врачи боятся выкидыша. Клиент очень хочет ребенка. Во время встречи он был очень возбужден и взволнован. Выйдя от меня, он купил себе кусок жареной курицы, чтобы съесть по дороге на работу. Вечером этого же дня ему приснился расчлененный труп младенца, и он совершенно прекратил есть мясо в любом виде, даже в виде колбасы.
Это что? С клинической точки зрения понятно, что значимая ситуация приводит к нарастанию напряжения, тревоги. И начинают актуализироваться психологические защиты и ритуалы: он мяса не ест, чтобы ненароком, символически этому ребеночку не повредить. С медицинской точки зрения есть признаки усиления психоза. А с системной точки зрения это что? Это варианты любви к детям, а вовсе не болезнь. В этом принципиальная разница. Бывают откровенно безнадежные запросы. Приходят люди и говорят: «Помогите сохранить наш брак». Но такого рода контракты я не заключаю. Я могу сказать: давайте попробуем разобраться, давайте попробуем, будет ли получаться. Но психотерапевт должен отвечать за то, что клиент приходит с симптомом и состоянием, а должен уйти без симптома и с измененным состоянием. Необязательно при этом, чтобы первичный запрос был выполнен в полной мере. Но его состояние и симптом должны уйти. И вы за это отвечаете и берете за это деньги.
Вернемся к циркулярному интервью.
Первые вопросы, которые здесь задаются, - это пока прямые вопросы. Кто направил, что говорил, на что ориентировал?
Второе - это проблема, которую они предъявляют. Здесь много всего.
1. Как проблема выглядит в настоящее время? (Естественно, когда вы говорите с людьми, вы слово «проблема» не употребляете.)
2. Когда она возникла? На каком фоне что было?
3. Если эта ситуация возникает не первый раз, как раньше с ней управлялись?