1. Сепсис, вызванный грам-отрицательной флорой.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

2. Сепсис, вызванный грам-положительной флорой.

3. Крайне тяжелый сепсис, вызванный анаэробными микроорганизмами, в частности бактероидами.

Фазы сепсиса.

1. Токсемическая.

2. Септицемия.

3. Септикопиемия (с развитием пиемических оча­гов).

Одним из важных критериев сепсиса является видо­вое однообразие микроорганизмов, высеваемых из первичных и вторичных очагов инфекции и крови.

Для своевременной и правильной диагностики сепсиса необходимо иметь твердое представле­ние о признаках так называемой септической раны. Для нее характерны:

1) вялые бледные грануляции, которые кровоточат при прикосновении;

2) наличие фибриновых пленок;

3) скудное, серозно-геморрагическое или буро-корич­невое с неприятным гнилостным запахом отделяе­мое из раны;

4) прекращение динамики процесса (рана не эпители- зирует, перестает очищаться).

Для диагностики сепсиса посевы крови должны быть многократными, несмотря на отрицательные ре­зультаты, причем кровь необходимо брать в различное время суток. Для того чтобы поставить диагноз септи- копиемии, необходимо обязательно установить факт наличия у больного бактериемии.

Согласно современным рекомендациям обязатель­ными диагностическими критериями являются:

1) наличие очага инфекции;

2) предшествующее хирургическое вмешательство;

3) наличие не менее трех из четырех признаков синд­рома системной воспалительной реакции.

28

Онкология — это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых забо­леваний. Пристального внимания онкологии удостаи­ваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердеч­но-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболева­ний. На современном этапе первое место по заболе­ваемости и смертности занимает рак легкого, кото­рый обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин — рак молочной железы. На третьем месте — рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований по­давляющее большинство — это эпителиальные опу­холи.

Доброкачественные опухоли, как понятно из наз­вания, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброка­чественной опухоли лежат процессы простой гипер­плазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачест­венная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачест­венная опухоль (за редкими исключениями) не приво-

Классификация по ткани — источнику опухоле­вого роста.

1. Эпителиальные:

а) доброкачественные;

б)злокачественные (рак).

2. Соединительная ткань.

3. Мышечная ткань.

4. Сосудистые.

5. Нервная ткань.

6. Клетки крови.

7. Смешанные опухоли.

8. Опухоли из пигментных клеток.

Международная клиническая классификация

по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классифика­ции размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ — «рак на месте») — не прорастающий базальную мемб­рану, Т1 — наименьший размер опухоли, Т4 — опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфати­ческого аппарата. Nx — состояние регионарных лим­фатических узлов неизвестно, в отдаленные метаста­зов нет. N0 — верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 — единичные метастазы в регионар­ные лимфоузлы. N2 — множественное поражение ре­гионарных лимфатических узлов. N3 — метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдален­ных метастазов. Индекс 0 — отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

55а 55. Этиология, патогенез

опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды орга­низма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества — канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воз­духом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бес­смертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение пов­режденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет на­рушение цитотоксических иммунных реакций.

Примерно через 800 делений первоначальной клет­ки опухоль приобретает клинически выявляемый раз­мер. Весь период доклинического течения опухолево­го заболевания занимает 10—15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5—2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только мор­фологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластиче- |__ ских субстратов организма, выделяет большое коли-_________ |

56а 56. Лечение онкологических

заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в се­бя как консервативные мероприятия, так и оператив­ное лечение.

Оперативное лечение может предшествовать кон­сервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразо­вания без удаления первичного очага сомнительно.

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организ­ма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукос­нительно соблюдать абластику, как и асептику. Аб- ластичность операции — это предупреждение рас­пространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резек­ции проводят экстренное цитологическое исследо­вание мазка-отпечатка с остающейся после резек­ции поверхности;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки

и регионарных лимфатических узлов. Объем лим- фодиссекции определяют в зависимости от распрост­раненности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к воз­никновению лимфостаза после операции; |

54б Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогисто­логического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прораста­ния опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых кле­ток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие тка­ни, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабель- ность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Пол­ностью удалить опухолевые клетки хирургическим пу­тем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хо­тя считается, что на этой стадии возможно только симп­томатическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных ме­тастазов.

56б 3) антибластики. Это уничтожение местно рас­пространенных опухолевых клеток, которые в лю­бом случае рассеиваются при оперативном вме­шательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухоле­выми препаратами, регионарной перфузии ими же. Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходно­го анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая тера­пия, химио-, гормоно- и иммунотерапия. Лучевое ле­чение и химиолечение могут быть применены в пред­операционном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильт­рацию окружающих тканей. Как правило, курс пред­операционного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут при­вести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий прово­дится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II—III стадий процесса хирургическое лече­ние должно обязательно дополняться системным воз­действием на организм (химиотерапией).

53б дит к летальному исходу. Существует такое по­нятие, как относительно доброкачественная опу­холь. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важ­ных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характери­зуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли те­ряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прораста­нием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые

являются предшественниками и предвестниками опу­холевых заболеваний. Это так называемые облигат­ные (в исходе заболевания обязательно развивает­ся опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) пре- драки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся проли­ферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, не- вусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специ­фических заболеваний.

55б чество недоокисленных продуктов обмена и быст­ро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в свя­зи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не ус­певают расти за опухолью), вследствие этого нарушают­ся процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появле­нию очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболева­ние вовремя, у врача должна присутствовать онколо­гическая настороженность. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, рез­ким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II—III стадиях. Для больно­го же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность то­го, что больной будет жить после проведенного лече­ния 5 лет, составляет 80—90%. В связи с этим боль­шую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактиче­ских осмотров.

Обследование онкологического больного необходи­мо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачествен­ного новообразования несостоятелен без морфоло­гического подтверждения.

30

МИШИНЬКИН П. Н., НЕГАНОВАА. Ю.

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Шпаргалка

Зав. редакцией: Рослякова О. С. Редактор: Анохина Л. С.

ООО «Издательство «Эксмо»

127299, Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18/5. Тел.: 411-68-86, 956-39-21 Home page: www.eksmo.ru E-mail: info@eksmo.ru

Формат 60x90 1/16.