4. Общая и местная антибактериальная терапия.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма.

Консервативное лечение проводится при ин- фильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выражен­ных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отли­чающихся тенденцией к ограничению. Консерватив­ное лечение в значительной степени представлено общими мероприятиями. В воспалительном процессе участвуют три обязательных компонента: микроб-воз­будитель, восприимчивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которой они взаимодейст­вуют. Поэтому воздействие, направленное на стиму­ляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борьба с инфекционным агентом. К таким мерам от­носятся соблюдение постельного режима при выра­женных общих явлениях заболевания, иммобилиза­ция конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выде­ляют организацию правильного питания больного. Об­щие принципы питания в разгаре заболевания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойно-воспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеря с экссудатом. Показано обиль­ное употребление жидкости, особенно компотов, мор­сов из свежих фруктов, отвара шиповника. Применяют биогенные стимуляторы, например лимонник китай­ский, жень-шень. Активизация иммунных возможно­стей проводится с помощью переливания гиперим- мунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, дек-

Консервативные методы лечения. Местное лече­ние заболевания в стадии инфильтрата включает в се­бя воздействие на него с помощью физиотерапевти­ческих методик, например УВЧ, воздействие холодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необходимо местное применение мазей, в состав ко­торых входят антибиотики, сульфаниламидные препа­раты.

Оперативное лечение является основным мето­дом лечения гнойно-воспалительных заболеваний. При небольших ограниченных абсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях можно провести лечение в амбулаторных условиях. Заболевания сред­ней тяжести, гнойники и флегмоны значительных раз­меров, гнойно-воспалительные заболевания поло­стей, внутренних органов, фурункулы, расположенные налице, являются показанием для госпитализации и ле­чения в условиях стационара.

В зависимости от размера гнойного очага возможно использование местного или общего обезболивания. Разрез необходимо проводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположения анатомических образований: фасциально-мышечных футляров, сосудисто-нервных пучков. Разрезы необ­ходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не по­зволяющих произвести очищение очага через пер­вый разрез, необходимо произвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположен­ному в области затека. После вскрытия очага произво-

27. Мастит

Мастит представляет собой гнойно-воспалитель­ное заболевание ткани молочной железы. Наиболее частыми микроорганизмами (возбудителями этого процесса) являются стафилококки, стрептококки, си­негнойная палочка.

Проникновение инфекционного агента происходит через трещины соска (наиболее часто) или молочные протоки. Гематогенный путь инфицирования наблю­дается крайне редко.

Внедряясь, микроорганизмы получают благоприят­ную среду для роста и размножения, возникает сероз­ное воспаление. Оно является начальной стадией про­цесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении.

В последующем в очаг начинают мигрировать лей­коциты, повышение проницаемости сосудов приводит к выходу жидкой части крови в ткань — экссудат. Эти изменения свидетельствуют о последовательно воз­никающих инфильтративной и нагноительной стадиях гнойного воспаления молочной железы.

По локализации различают суареолярный мастит, при этом очаг воспаления расположен вокруг ареолы, ретромаммарный — воспаление локализуется в рет- ромаммарном пространстве, интрамаммарный — очаг воспаления расположен непосредственно в ткани мо­лочной железы.

Заболевание развивается остро. Первые симптомы связаны с галактостазом и включают в себя интенсив­ные боли распирающего характера преимущественно в одной молочной железе. Отмечается нарушение вы­деления молока из этой железы, она увеличивается в размерах, уплотняется.

1_

28. Паротит

Паротит — заболевание, сопровождающееся гной­ным воспалением околоушных слюнных желез. Мик­роорганизмы-возбудители аналогичны возбудителям других форм гнойной инфекции. Инфекция может проникнуть в железу непосредственно через вывод­ной проток (ретроградным путем), лимфогенным пу­тем (например, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречается значительно реже, гематогенным пу­тем. Опасность заболевания заключается в возмож­ном расплавлении соединительнотканных перегоро­док и распространении воспаления на клетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. Воз­можно развитие парезов отдельных ветвей и основно­го ствола лицевого нерва.

Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, вя­лость и другие проявления гнойной интоксикации. Об­разование гнойников в железе сопровождается по­явлением отечности, припухлости и покраснения щеки, под нижней челюстью. Кожа становится глад­кой, натянутой, в некоторых местах может опреде­ляться симптом флюктуации, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечается резкая болез­ненность. Боль, связанная с возникновением отека и распространением его на окружающие ткани, сопро­вождает жевание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитают не разговаривать, употреб­ляют только жидкую пищу. При развернутой картине диагноз возможно поставить уже при осмотре больно­го — настолько типичен вид больного с паротитом. Овал лица деформируется за счет выбухания щеки. При осмотре полости рта можно отметить некоторую |

26б дят его очищение от гнойного экссудата, ткане­вого детрита, исследуют очаг тупо пальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисеп­тическим веществом, растворами антибиотиков. Пос­ле окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, через которые выводятся резиновые дренажи, по которым происходит отток содержимого. Желательно производить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором анти­септика, заполнении раны мазью, содержащей анти­биотик, наложении асептической повязки. Возможно использование протеолитических ферментов, гипер­тонического раствора хлорида натрия — для умень­шения явлений экссудации и улучшения оттока гноя.

Карбункулы необходимо рассекать крестообразным разрезом.

При субарареолярном мастите, когда гной распола­гается вокруг соска, необходимо производить пара- ареолярный разрез, т. е. разрез вокруг соска молочной железы, при наличии гнойника в толще ткани молочной железы производят радиальный разрез параллельно хо­ду молочных протоков для предупреждения их повреж­дения. Интрамаммарный: гнойник расположен в клет­чатке, расположенной между мышцами грудной стенки и тканью молочной железы. В этом случае разрез произ­водится по переходной складке молочной железы.

При гнойном паротите разрезы производятся па­раллельно ветви нижней челюсти.

При гнойно-воспалительных заболеваниях кисти разрезы производятся параллельно расположению нервных волокон.

28б отечность слизистой оболочки щеки, мягкого не­ба и глотки со стороны воспаления. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лей­коцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц и образова­ний, вовлеченных в процесс. Для этого полностью за­прещается разговаривать, жевать, разрешается прием жидкой пищи, желательно несколько раз в день ма­ленькими порциями, предпочтительно механическое и химическое щажение, принимаемая пища не должна быть горячей или холодной. Консервативное лечение возможно на ранних стадиях заболевания (токи УВЧ, согревающие компрессы и др.). Обязательно прово­дят антибиотикотерапию с учетом чувствительности к нему микроорганизма. Хирургическое лечение по­казано при неэффективности консервативной тера­пии, появлении флюктуации. Разрезы осуществляют в местах определившегося размягчения, однако стро­го учитывают топографию лицевого нерва: одним из тяжелых осложнений операции является паралич его ветвей вследствие их пересечения. Обязательно про­водят тщательную ревизию раны с удалением всех затеков, тканевого детрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода и установку нескольких дренажей в местах разрезов. Промывание раны и замену дренажей осуществляют ежедневно.

25б странов (полиглюкина, реополиклюкина), глюко­зы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстра- нам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока кро­ви, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести со­стояния возможно применение различных симптома­тических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойно-воспалительных заболеваний многочислен­ные изменения затрагивают многие органы и систе­мы органов.

К этиологическому лечению относится антибиоти- котерапия. Перед ее проведением необходимо произ­вести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации воз­будителя, выявления его чувствительности к антибио­тикам. Предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению. При отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты ши­рокого спектра действия (цефалоспорины, тетрацик- лины, возможно применение пенициллинов) или, ис­ходя из клинической картины, делают предположение

о возбудителе. При специфических хирургических за­болеваниях проводится специфическое лечение — введение вакцин, сывороток, гаммаглобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии за­грязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.

27б| Общее самочувствие женщины ухудшается.

Появляются жалобы общего характера, вклю­чающие появление лихорадки, озноба, чаще всего усиливающихся к вечеру, снижение работоспособно­сти, аппетита, нарушение сна.

В общем анализе крови отмечают увеличение ско­рости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейко­цитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При осмотре больной отмечают увеличение одной мо­лочной железы в объеме, локальное покраснение и ги- перемию.При появлении очага нагноения в молочной железе общее состояние больных значительно ухуд­шается, лихорадка может принимать гектический ха­рактер, выражаются общие жалобы. При осмотре в молочной железе отмечается наличие очага покрас­нения, над которым определяется размягчение (флюк­туация).

Хирургическое лечение включает вскрытие и дрени­рование очага. В зависимости от локализации воспа­ления выделяют параареолярный, радиарный разре­зы и разрез по переходной складке молочной железы. Гнойник промывается, удаляется экссудат, очищают­ся все затеки, полость его санируется, устанавливают­ся дренажи.

Общие методы лечения включают в себя строгое за­прещение кормления во время заболевания (но моло­ко необходимо сцеживать), используют препараты, подавляющие лактацию.

При верификации возбудителя заболевания прово­дят антибиотикотерапию, антибиотики вводятся внут­ривенно. В зависимости от тяжести заболевания иногда показаны дезинтоксикационная терапия, вита­минотерапия, коррекция водно-электролитного об­мена.

16

Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителем гнойного воспаления в легком яв­ляется золотистый стафилококк. Гангрена легкого представляет собой неограниченный воспалительный процесс в его ткани.

Клиническая картина складывается из общих симпто­мов гнойной инфекции и местных проявлений заболе­вания. Период формирования абсцесса отмечается по­явлением высокой лихорадки (преимущественно по вечерам), сопровождающейся сотрясающим озно­бом. Появляется боль в груди, связанная с вовлече­нием в процесс плевры.

Больные могут предъявлять жалобы на кашель с от­делением скудного количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Появлением одышки смешанного характера при физической нагрузке, а при выражен­ном процессе даже в покое.

При осмотре можно отметить увеличение частоты дыхательных движений и отставание больной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания. Клиниче­ские методы исследования позволяют выявить зону ту­пого перкуторного звука и соответствующий ей участок усиления голосового дрожания, а аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание. После формирования абсцесс обычно вскрывается либо в бронх, либо при субплевральном расположе­нии в плевральной полости.

Заподозрить прорыв абсцесса легкого в бронх мож­но при появлении жалоб на отхождение большого ко­личества гнойной зловонной мокроты полным ртом, после чего практически сразу же больной чувствует

Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при ко­тором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры.

Эмпиемы классифицируются по локализации и про­тяженности воспаления на ограниченные и неограни­ченные. Ограниченные эмпиемы по локализации де­лятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на ме­диальную поверхность легкого, обращенную к сре­достению), пристеночные (проецирующиеся на ла­теральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые.

Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка, температура поднимается до значительных величин. Неограниченная эмпиема со­провождается появлением симптомов интоксикации. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. Не­редко появляются жалобы на кашель с отделением не­большого количества мокроты, симптомы дыхательной недостаточности. При осмотре определяется выра­женный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя. При осмотре непосред­ственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больной половины грудной клет­ки. При определении голосового дрожания над обла­стью воспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкутор-

31^ 31. Гнойный медиастинит

Медиастинит — гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непо­средственной близости клетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пи­щевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновения инфекцион­ного агента при ранениях органов средостения.

Этиология. Микробы-возбудители, вызывающие развитие воспаления органов средостения, не яв­ляются специфичными—они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная па­лочка, протей, синегнойная палочка и др.

При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита при появлении типич­ных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностика медиастинита на фоне других воспалительных заболеваний. Класси­ческая картина заболевания характеризуется появле­нием преимущественно острой, интенсивно-тупой боли в глубине грудной клетки, ощущения тяжести, распи- рания, распространяющихся также в область шеи и (соответственно области локализации гноя) на пе­реднюю или заднюю поверхность грудной клетки. Боль усиливается при надавливании на грудную клет­ку, при глубоком дыхании. Сдавление легких воспали­тельно-увеличенными органами средостения приво­дит к появлению интенсивной смешанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалительного процесса. Они могут появляться на фоне полного бла- | гополучия или присоединяться к имеющимся симпто- |

32. Фурункул, карбункул

Фурункул представляет собой воспаление волося­ного фолликула, прилежащей к нему сальной железы и ткани вокруг этих образований.

Карбункул — более обширный процесс, вовле­кающий несколько сальных желез, волосяных фолли­кулов, окружающие их ткани не только с кожей, но и подкожно-жировой клетчаткой. Наиболее часто воз­будителями этих заболеваний являются стрепто- или стафилококки.

Весь период формирования и обратного развития фурункула, как правило, не занимает более 5—7 дней. Множественные фурункулы называются фурункуле­зом. В центре головки фурункула находится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) ярко-алого цвета с гнойной белой голов­кой на его вершине. У больных он вызывает неприят­ные болезненные ощущения при прикосновении к не­му, иногда небольшой зуд.

При пальпации вокруг фурункула определяется ин­фильтрат. Вершина гнойничка вначале подсыхает, а затем отторгается вместе с гноем, волосом, некро- тизированными тканями. После очищения ранка за­живает.

Частой локализацией карбункула являются воло­систая часть головы, шея, спина, поясница. Карбункул имеет больший размер, начало его формирования связано с появлением инфильтрата диаметром до нескольких сантиметров. Кожа над инфильтратом на­тянутая, гиперемированная, блестящая. На вершине его имеются множественные белесоватые головки. Через некоторое время происходит их отторжение, как правило, вместе с некротизированными тканями,_____________ |

30б ный звук. Над поджатым экссудатом легким определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация над гнойным отделяемым выявляет от­сутствие дыхательных шумов, над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общий анализ крови позволяет выявить общевоспалительные изменения — повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоци­тарной формулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе кро­ви — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспро- теинемия. Область скопления гноя определяется на рентгенограмме как гомогенное затемнение, массив­ный выпот можно заподозрить на основании наличия косой границы тени, соответствующей перкуторно определяемой линии Эллиса—Дамуазо—Соколова.

Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Это плевральная пункция, обеспечивающая как диагностический, так и лечебный эффект. Помимо пассивного, различают активный ме­тод промывания плевральной полости — плевральный лаваж. Желательно принимать витаминные препара­ты, биогенные стимуляторы, например настойку жень­шеня, лимонника. Диагностировав эмпиему плевры, необходимо незамедлительно начать антибиотикоте- рапию: вначале антибиотиками широкого спектра действия, после уточнения чувствительности микро­организмов назначить необходимый антибиотик с со­блюдением принципов терапии антибиотиками.

32б волосяными стержнями. На его месте образует­ся более значительный кожный дефект.

Общие жалобы при карбункулах и фурункулах: тем­пература тела чаще субфебрильная, недомогание, головная боль, снижение аппетита выражены незна­чительно. Общий анализ крови отражает неспецифи­ческие признаки гнойного воспаления — увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда признаки анемии.

К общим методам воздействия на организм боль­ного относятся меры режима и правильного питания. Предпочтителен вариант постельного режима. Пита­ние должно быть достаточно калорийным, однако сле­дует ограничивать легко усваиваемые углеводы. Же­лательно вводить большее, чем в норме, количество богатых белками продуктов.

Местное лечение назначается в зависимости от стадии заболевания. В начале заболевания возможно применение физиотерапевтических процедур. Сразу после диагностики необходимо начать антибиотико- терапию (антибиотиками широкого спектра действия) с применением внутримышечных инъекций, местных повязок с мазью, содержащей антибиотик.

Хирургическое вмешательство — рассечение об­разования крестообразным разрезом с соблюдением правил асептики и антисептики. Гнойное отделяемое и измененные ткани удаляют, рану промывают раство­ром антибиотика и накладывают на нее асептическую повязку с раствором антибиотика или протеолитиче- ских ферментов.

29б значительное облегчение. Температура тела нормализуется, уменьшаются боли в грудной клетке и одышка.

Клинические методы обследования позволяют вы­явить в данный период тимпанический звук при паль­пации, а аускультативно — локализованные в соответ­ствии с зоной очага крупнопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови выявляют изменения, типич­ные для гнойного воспаления.

Гангрена легкого сопровождается крайне тяжелой интоксикацией организма. Заболевание быстро при­водит к формированию дыхательной недостаточно­сти. Отделяемая с кашлем мокрота имеет геморраги­ческий характер. Клинические методы обследования позволяют определить тупой перкуторный звук над всей областью легочной ткани. При аускультации определяются влажные хрипы над всей областью лег­кого.

Первоначальной задачей является очищение, а впо­следствии и полное устранение очага гнойного воспа­ления. Для этого в зависимости от локализации абсцес­са либо производят его дренирование, либо используют инструментальное дренирование абсцесса и интра- бронхиальное введение антибиотиков.

Хирургические методы лечения гангрены легкого включают в себя удаление доли легкого (лобэктомию) или целого легкого (пневмонэктомию).

Консервативные методы лечения после вскры­тия абсцесса через бронх для улучшения дренирова­ния могут включать и применение отхаркивающих, разжижающих мокроту средств.

В настоящее время основным способом лечения подобных заболеваний является антибиотикотерапия.

31б мам воспалительного заболевания. Нередко возникают проливной пот, озноб, гектическая температура тела. Подтвердить диагноз во многом помогает рентгенологическое исследование, позво­ляющее определить увеличение тени средостения в ту или иную сторону, иногда — поджатие легкого.

Лечениеданного заболевания производится в соот­ветствии с основными правилами гнойной хирургии. Так, хирургическое лечение включает в себя опреде­ление кратчайшего доступа к очагу, удаление детрита, остатков тканей, гноя, промывание раны раствором антибиотиков, дренирование. Может производиться активное дренирование с нагнетанием раствора анти­биотика под небольшим давлением и последующей аспирацией его через другую дренажную трубку. Необходимо произвести посев гнойного отделяемого, определить чувствительность микроорганизма к анти­биотикам и в соответствии с полученной информацией назначить необходимый антибиотик (предпочтитель­но парентеральное введение препарата). До этого возможно применение антибиотика широкого спектра действия. Если причиной медиастинита явилось про­никающее ранение шеи, пищевода, трахеи, первона­чально проводится операция, направленная на вос­становление целости поврежденного органа. Если же медиастинит развился как переход воспаления из клетчаточных пространств шеи, вначале необходимо провести санацию первичного очага инфекции, тща­тельно удаляя детрит и возможные затеки гноя.

18

Абсцесс представляет собой образование, ограни­ченное инфильтративной капсулой, внутри которой находится полость, содержащая гнойный экссудат. Абсцесс не имеет тенденции к распространению на окружающие ткани. Абсцесс может возникать в любых органах организма.

Этиология. Возбудителем заболевания могут яв­ляться стафилококки, стрептококки, кишечная палоч­ка, реже — другие микроорганизмы. Образование абсцесса связано с проникновением микроорганиз­мов в ткани непосредственно, например при травмах, ранениях, уколах неповрежденных тканей или нагное­нии инфильтратов, гематом и подобных образований, нагноении кист. Условиями для образования абсцес­сов в некоторых органах являются нарушение оттока содержимого из желез и присоединение инфекции. Множественные абсцессы в различных органах возни­кают при сепсисе. Абсцесс проявляется местными и общими симптомами гнойной инфекции. Самопро­извольный прорыв абсцесса в клетчаточные про­странства, полости организма является неблаго­приятным исходом. Для выздоровления необходимо очищение абсцесса от гнойного содержимого путем вскрытия его наружу.

Заболевание обычно начинается остро. Общие сим­птомы включают в себя повышение температуры тела, недомогание, слабость, головную боль, снижение ап­петита. Местные симптомы представлены основными признаками воспаления — это покраснение, боль в проекции абсцесса, гиперемия, припухлость и нару­шение функции органа, в котором расположен абс­цесс.

Флегмона — гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имеющее тенденций к ограничению. Флегмона сопровождается более выраженными об­щими симптомами, нежели абсцесс. Возбудителями флегмоны могут стать те же микроорганизмы, кото­рые вызывают образование абсцесса.

Причины флегмон разнообразны. Для объяснения механизма возникновения необходимо подробно знать анатомические особенности клетчаточных про­странств и их соотношение с различными образова­ниями.

Так, флегмона может возникнуть при прорыве абсцесса в клетчаточные пространства, нагноении обширных гематом, травмах и непосредственном попадании инфекционных агентов в клетчаточные пространства.

Возникнув в одном месте, гной начинает распрост­раняться по клетчаточным пространствам, фасциаль­ным влагалищам мышц, по ходу сосудисто-нервных пучков. Это крайне опасно, поскольку приводит к воз­никновению очагов воспаления в других органах и полостях, может привести к появлению гнойного ме­нингита, сепсиса, аррозивных кровотечений.

Заболевание начинается остро, очень выражены об­щие явления: слабость, раздражительность, недомо­гание. Лихорадка носит характер гектической, повы­шается по вечерам и сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации: вялость, сонли­вость, снижение аппетита, тахикардия, учащение ды­хательных движений, бледность кожных покровов.

Местные проявления заболевания включают себя в разлитую гиперемию, отечность, болезненность. Ко-

35а 35. Рожистое воспаление

Рожистое воспаление поражает преимуществен­но кожные покровы, иногда — слизистые оболочки. Возбудителем рожистого воспаления является b-ге­молитический стрептококк группы А. Рожистое воспа­ление обычно локализуется на коже открытых участ­ков тела: конечностей, лица, шеи. Для возникновения заболевания необходимо попадание возбудителя на поврежденные кожные покровы. Это приводит к воз­никновению серозного воспаления кожных покровов.

В зависимости от уровня поражения выделяют не­сколько клинических форм заболевания. Это эрите- матозная (покраснение кожных покровов), буллезная (образование пузырей), флегмонозная и некротиче­ская формы.

Эритематозная форма рожи имеет такие призна­ки, как очень интенсивная кожная гиперемия, контуры которой неровные и очень четкие, участок гиперемии может быть любого размера, возвышается над уров­нем кожи. Субъективно больные сравнивают ощущение на участке рожистого воспаления с ожогом крапивой, кроме того, отмечают интенсивную боль. При пальпа­ции можно отметить отечность участка, повышение температуры кожи и болезненность при пальпации, но в отличие от боли она локализуется по краю эритема- тозного пятна. При выздоровлении указанные изме­нения претерпевают обратное развитие.

Буллезная форма заболевания отличается возник­новением на фоне участка гиперемии пузырей, запол­ненных серозным экссудатом, иногда он принимает характер серозно-геморрагического.

Флегмонозная форма рожистого воспаления ло- | кализуется под дермой в подкожно-жировой клетчат- |

Остеомиелит — воспалительный процесс, локали­зующийся в костной ткани. При этом заболевании в патологический процесс вовлекается костный мозг, а также все составляющие части костной ткани, над­костница.

Этиология — микробы-возбудители заболевания, общие для всех гнойно-воспалительных заболеваний. Они вызывают неспецифический остеомиелит. Спе­цифический остеомиелит может вызываться микобак­териями туберкулеза, возбудителем сифилиса и неко­торыми другими. Возбудитель попадает в костную структуру различными путями. Непосредственное проникновение микроорганизмов путем непосред­ственного контакта наблюдается при наличии открытых переломов и несоблюдении правил асептики и анти­септики, когда возбудитель проникает на надкостницу непосредственно через раневую поверхность. Кон­тактное проникновение возбудителя наблюдается при огнестрельном ранении кости.

Другой путь проникновения — через костный мозг — осуществляется гематогенным путем. Он реализуется при наличии очага острого или хронического гнойно­воспалительного заболевания в организме. С током крови микробный агент может быть занесен в кость, при этом воспаление распространяется изнутри нару­жу. Наиболее часто болеют остеомиелитом дети, по­скольку тип кровоснабжения кости у них предраспола­гает к проникновению микробов.

Клинические проявления заболевания зависят от реакции организма на внедрение инфекционного агента. Так, заболевание может проявляться только местными симптомами или выраженной реакцией со стороны всех органов и систем организма. |

34б жа при этом становится гиперемированной, го­рячей. Над флегмоной отмечаются выраженная болезненность при пальпации и симптом флюктуации.

Лечениеаналогично описанному ранее при абсцес­сах. Отличием может служить только необходимость не­медленного проведения антибиотикотерапии с учетом чувствительной микрофлоры и хирургического лече­ния с соблюдением наложения апертуры и контрапер­туры, очищения затеков, удаления гноя и некротизиро- ванных тканей. Рану необходимо промыть растворами антибиотиков или антисептиков, наложить несколько дренажей для улучшения оттока содержимого. При не­обходимости проводится дезинтоксикационная тера­пия с использованием гемодеза, переливанием плаз­мы, солевых растворов.

36б| Общие симптомы гнойного заболевания могут быть выражены при остеомиелите значительно: повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль, сонливость, снижение работоспособ­ности. Соответственно температуре увеличиваются количество сердечных сокращений, частота дыха­тельных движений, может появляться бледность кож­ных покровов. Усиливаются жалобы в ходе основного заболевания, либо эти жалобы появляются через не­продолжительное время после перенесенного воспа­лительного заболевания. Местные симптомы заболе­вания могут появляться на фоне огнестрельного ранения или нагноения раны, расположенной на ко­нечностях. Местные симптомы проявляются болью или ощущением тяжести, распиранием внутри кости. Пораженная конечность припухает, становится гипере- мированной, кожа над местом воспаления может быть горячей, резко нарушается функция близко располо­женных суставов. Больной всячески щадит поражен­ную конечность, болезненным является поколачи- вание по оси конечности. Диагноз становится более явным в случае появления гнойного свища, открываю­щегося на поверхности кости, из которого отделяется гной с кусочками некротизированной кости.

Местное лечение заключается в создании оттока для гноя, очищении костномозгового канала и его дренировании. Общее лечение заключается в дезин- токсикационной, антибактериальной терапии, адек­ватной диетотерапии, стационарном режиме с обяза­тельной иммобилизацией пораженной конечности.

33б| Обычно наличие жалоб связано с какими-либо травматическими воздействиями или медицин­скими манипуляциями, проведенными с нарушением правил асептики и антисептики. Если абсцесс распо­ложен близко под кожей, все признаки воспаления хо­рошо визуализируются.

Для абсцесса характерен симптом флюктации: че­рез несколько дней после возникновения абсцесса в его центре появляется размягчение, легко опреде­ляемое пуговчатым зондом.

В самом начале заболевания, когда гнойник еще не сформирован, но имеются анамнестические данные, позволяющие предположить возможность его возник­новения, допустимо применение консервативных спо­собов лечения.

К ним относят физиотерапевтические методы, воз­действие токов УВЧ. Наличие гнойной полости является показанием для проведения хирургического лечения.

Принципы его идентичны для гнойников различных локализаций. Иногда при небольшом абсцессе прово­дят пункцию и удаление гнойного экссудата.

При посеве его на питательные среды идентифици­руют микроорганизм-возбудитель и чувствительность его к антибиотикам.

После этого целесообразно провести антибиотико- терапию с учетом результатов посева.

После пункции в полость гнойника вводят растворы антибиотиков или антисептиков, наиболее часто — пе­рекиси водорода. Иногда после пункции производят разрез по игле для очищения полости, удаления зате­ков и детрита, затем полость промывают растворами антибиотиков, осушают и устанавливают дренажи. Ежедневно меняют дренажи и проводят санацию по­лости абсцесса.

35б ке, где возбудитель вызывает развитие гнойного воспаления. Локализация его на конечностях при слабо выраженных изменениях на коже заставляет дифференцировать эту форму от обычной флегмоны.

Крайне тяжелые варианты заболевания проявляют­ся некротическими изменениями кожи. Общие симптомы заболевания, характерные для всех воспа­лительных заболеваний, проявляются в различной степени в зависимости от формы его.

При эритематозной форме возможно лечение в до­машних условиях. Но в любом случае необходимо учи­тывать высокую степень заразности больного. Сте­пень интоксикации (при тяжелых вариантах течения заболевания) обусловливает проведение по показа­ниям дезинтоксикационной терапии. При значитель­ном повышении температуры целесообразно исполь­зование анальгетиков-антипиретиков. Рано начатая антибиотикотерапия позволяет прервать прогресси­рование заболевания в самом начале. Могут быть ис­пользованы препараты, чувствительные к стрептокок­ку, из группы пенициллинов (ампициллин, оксациллин и др.), предпочтительно парентеральное введение препаратов. Местное лечение при буллезной форме заболевания может проводиться с помощью мазей с антибиотиками. Флегмонозная и некротические формы заболевания требуют хирургического вмешательства в соответствии с общими принципами хирургического лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях.

37. Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Гнойно-воспалительные заболевания кисти являют­ся достаточно широко распространенными среди на­селения.

Опасность их заключается в том, что при несвоевре­менно начатом лечении очень велика вероятность воз­никновения осложнений, среди которых может быть даже частичное, а в редких тяжелых случаях — и пол­ная потеря функции кисти. Это очень важно, поскольку при этом теряются профессиональные навыки, возни­кает необходимость переквалифицироваться на дру­гой вид труда.

Заболевания кисти широко распространены в среде лиц, занимающихся физическим трудом, в основном рабочих различного профиля и др.

Предрасполагающими факторами являются нару­шения правил личной гигиены, в результате чего на руках постоянно накапливаются патогенные микроор­ганизмы. В основном это те же микробы, что и возбу­дители других гнойно-воспалительных заболеваний, среди них лидируют стафилококки, стрептококки, си­негнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Для проникновения инфекции достаточно появления небольшой раны, ссадины, потертости или иного на­рушения целостности кожных покровов, на которые человек не обращает должного внимания, не обраба­тывает раствором антисептика, не накладывает асеп­тическую повязку.

Особенно способствует развитию воспаления на­хождение в ране инородного тела (например, занозы или осколка стекла). Микробы могут проникать в мяг­кие ткани пальца и при случайном уколе.

Н

38.

Клинические формы панарициев. Общие принципы лечения

Различают следующие виды панарициев: кожный, подкожный, паронихию, суставной, подногтевой, кост­ный, сухожильный, пандактилит.

Кожный панариций — наиболее благоприятная и безопасная форма из всех панарициев. При этом от­деляемое скапливается под эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря, заполненного гноем или геморрагическим отделяемым. Лечение его заклю­чается во вскрытии, обработке антисептическим раст­вором, наложении асептической повязки.

Подкожный панариций — скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей. При этом могут отмечаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чаще всего они выражены незна­чительно. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зо­на припухлости, гиперемии, при исследовании пугов- чатым зондом может определяться флюктуация, отме­чается сглаженность межфаланговой кожной складки.

Паронихия — воспаление околоногтевого валика. При осмотре отмечаются его отечность, гиперемия, припухлость, болезненность при пальпации и боль в области околоногтевого валика.

Подногтевой панариций в некоторых случаях раз­вивается как осложнение паронихии, в других — как самостоятельное заболевание. При этом гнойное от­деляемое скапливается под ногтевой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности при пальпа­ции дистальной фаланги и ногтевой пластинки, а в ко­нечном итоге — и ее отхождению.

40. Перитонит.

Этиология и патогенез

Перитонит представляет собой воспаление брю­шины с отделением экссудата, чаще острого характера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функ­ционировании всех органов и систем, тяжелыми нару­шениями водно-электролитного обмена.

Анатомические особенности брюшины. Брюши­на представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка — висцеральный и париетальный. Вис­церальный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листками содержится ми­нимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Сероз­ная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсив­ные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости. Это обеспечивает защитную функ­цию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абсцессов брюшной полости. Харак­тер экссудата, как и при других воспалительных про­цессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозно-гнойное, иногда геморрагическое и гнилост­ное содержимое. Ограничение воспаления на опре­деленном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фи­брина.

Этиология. Микробы-возбудители перитонита раз­нообразны. К ним относятся стафилококки, стрепто- |

Суставной панариций развивается при ра­нении области сустава и занесении инфекции. При этом наиболее выражены боль, припухлость, отечность и гиперемия в области пораженного суста­ва, он находится в полусогнутом положении, движе­ния в суставе невозможны.

Костный панариций является осложнением других видов панарициев, при которых воспалительный про­цесс распространяется на кость. Через определенное время через рану выходит гнойное скудное отделяе­мое с детритом.

В зависимости от стадии, на которой находится вос­палительный процесс, предпочтение может быть от­дано как консервативным, так и оперативным мето­дам лечения. Так, на начальном этапе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствующие рас­сасыванию инфильтрата. Это физиотерапевтические процедуры, в частности электрофорез, УВЧ.

На стадии флюктуации, легко определяемой пугов- чатым зондом при пальпации зоны воспаления, про­изводится хирургическая операция в соответствии с основными правилами гнойной хирургии: произво­дится разрез с учетом анатомо-топографических об­разований кисти, полость очищается от гноя и ткане­вого детрита, промывается раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показано проведение ан- тибиотикотерапии с учетом чувствительности выде­ленной микрофлоры к антибиотикам.

40б кокки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофло­ра. Помимо неспецифических, различают и специфи­ческие перитониты, например перитонит при туберку­лезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макро­организма — нарушение неспецифической резистент­ности.

Инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной по­лости — аппендиците, панкреатите, гнойном холеци­стите и обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению прони­цаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.

При прогрессировании процесса и отсутствии адек­ватной терапии повышается вероятность перфора­ции органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость.

Другой причиной перитонита является проникнове­ние инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.

Инфекционный агент может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ране­ниях в живот, после хирургических операций при не­соблюдении правил асептики и антисептики или не­правильно наложенных швов.

37б| В результате описанных выше изменений воз­никает типичная воспалительная реакция с разви­тием общих и местных изменений. Общие изменения не отличаются от таковых при других гнойно-воспали­тельных процессах, степень их выраженности зависит от обширности воспалительного процесса и общей реактивности организма. При этом существует уни­версальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического лечения этих заболева­ний является первая с момента начала заболевания бессонная ночь, связанная с выраженностью болевых ощущений.

Помимо этого, возникают повышение температуры тела (иногда до фебрильных значений), симптомы гнойной интоксикации — головная боль, слабость, ухудшение работоспособности, апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив, нару­шение сна.

К местным симптомам заболевания относят мест­ные признаки воспаления: это боль в месте воспале­ния, причем наибольшая боль возникает при пальпа­ции в месте флюктуации, гиперемия, припухлость, горячие на ощупь кожные покровы над очагом воспа­ления, сглаженность контуров борозд и линий.

При осмотре отмечается, что горячая на ощупь кожа истончена, напряжена, гиперемирована, блестит. Пе­речисленные выше симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойно­воспалительных заболеваний кисти. Кроме того, отмечаются специфические симптомы для каждого в отдельности заболевания. В зависимости от локали­зации можно определить вовлечение в патологиче­ский процесс определенных областей и вероятность развития осложнений.

39б Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных по­дергиваний, а затем и тонических и клонических судо­рог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный харак­тер, затем они приобретают характер клонуса. Судо­роги постепенно вовлекают в процессе все попереч­но-полосатые мышцы тела.

В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.

К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния боль­ного показаны дезинтоксикационная терапия, проти- восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион- ная терапия проводится трансфузионными кровеза­мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), при­меняются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. За­канчивается операция обязательной установкой дре­нажей.

К методам специфической терапии столбняка от­носится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.

Начало заболевания проявляется признаками забо­левания или патологического состояния, приведшего к развитию перитонита.

В начале заболевания боль расположена непо­средственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгети­ками-антипиретиками, больные стремятся принять вынужденное положение.

Объективным симптомом воспаления брюшины яв­ляется симптом Щеткина—Блюмберга.

При ограниченном воспалении брюшины этот симп­том может быть положительным только над зоной вос­паления. При осмотре отмечается локальное или об­ширное напряжение мышц передней брюшной стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.

Наиболее благоприятным исходом заболевания, яв­ляется ограничение воспаления на определенном участке.

В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечается группа симптомов, связанных с развитием обширного воспа­лительного процесса.

Для диагностики перитонита тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболева­нии отмечается характерный симптом — несоответ­ствие тахикардии уровню температуры тела.

При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утол-

43а| 43. Определение площади ожога.

Патогенез поражения

Для того чтобы определить площадь ожога, исполь­зуют несколько способов. Наиболее простой, не тре­бующий дополнительных инструментов и достаточно точный способ — метод «ладони». После некоторых исследований было достоверно выявлено, что размер человеческой ладони соответствует 1% кожных покро­вов человеческого тела. Таким образом, сравнивая площадь ожога с размером ладони, можно определить точную площадь ожога. Другое правило определения площади ожога также достаточно несложное — это правило «девяток». Известно, что площадь различных областей тела составляет 9% от общей поверхности кожных покровов, за исключением области промежно­сти, площадь которой составляет 1%. По 9% от общей площади соответствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а также голова и шея. По 18% от об­щей площади составляют передняя и задняя поверх­ности туловища.

Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизиологических изменений организма, важней­шими из которых являются нарушения гемодинамики, тяжелая интоксикация организма. Ожоговая болезнь имеет несколько этапов в своем развитии. Первым из них является ожоговый шок. Ведущим патогенетиче­ским аспектом его возникновения является тяжелая дегидратация организма. Это гиповолемический шок. В результате дегидратации возникает уменьше­ние объема циркулирующей крови. Возникает несоот­ветствие объема сосудистого русла количеству цир­кулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости | крови, возникающее в результате выхода жидкой |

Ожоги — это повреждения кожных покровов в ре­зультате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или щелочей, других хи­мически активных веществ.

По этиологическому признаку можно выделить сле­дующие группы ожогов: от воздействия высокой тем­пературы воздуха, жидкости или твердых тел высокой температуры, кислот, щелочей и иных активных в хи­мическом отношении веществ. По характеру пораже­ния кожи различают коагуляционный некроз и колик- вационный некроз.

Коагуляционный, или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60 °С). Повреждение в данном слу­чае поверхностное, на коже образуется жесткая тем­ная корочка — струп — с четко очерченными контура­ми. Коликвационный, или влажный, некроз возникает при воздействии на кожные покровы щелочей, тем­ператур, относительно невысоких — менее 60 °С. При этом повреждение более глубокое и распростра­няется на значительно большей площади, нежели пер­воначально воздействующая щелочь.

По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверхностные. Существует классификация, соглас­но которой глубина повреждения тканей при ожогах делится на несколько степеней.

I степень — ожоги поверхностные, поражен лишь верхний слой эпидермиса, визуально определяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощу­щение жара, жжения кожи. Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при воз-

44а 44. Лечение ожогов

Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного вни­мания со стороны взрослых людей. Профессиональ­ные ожоги возникают в результате несоблюдения пра­вил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках.

Лечение зависит от степени, стадии, обширности повреждения. Общепринятым является разделение лечения на консервативное и хирургическое, а также местное и общее. Перед проведением лечения не­обходимо произвести первичный туалет ожоговой раны, обрабатывая ее окружность стерильными ват­ными тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе. Удаляют инородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, стерильным инструмента­рием вскрывают пузыри. Существует открытый способ лечения ожогов. Для этого необходимо поддерживать в помещении постоянную температуру (для профи­лактики развития пневмонии и других осложнений, по­скольку больной должен лежать без одежды) и опти­мальную влажность. С целью профилактики развития гнойных осложнений больной должен находиться в ин­дивидуальной палате. Уход за такими больными дол­жен быть крайне тщательным, необходимо постоянно аккуратно расправлять простынь во избежание обра­зования пролежней. Поверхность ожоговой раны обычно обрабатывается антисептическими мазями.

В зависимости от степени ожога необходимо осу­ществлять адекватное обезболивание, в тяжелых слу- |

42б действии на нее солнечных лучей. Они требуют только консервативного симптоматического ле­чения и проходят самостоятельно, не оставляя после себя стойких изменений кожи.

II степень — ожоги поверхностные, однако, помимо гиперемии, в месте воздействия фактора отмечается появление пузырей с серозным содержимым, возни­кающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележащих. Субъективно отмечают­ся более выраженные симптомы: ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения — бо­лезненность. Подобные ожоги наиболее часто отме­чаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожоги данной степени тяжести. Лечение консервативное, за­прещается вскрывать пузыри.

ША степень — ожоги поверхностные, однако отме­чается некроз поверхностных слоев кожи. Эти ожоги зна­чительно более тяжелые и по реакции со стороны всего организма, и по длительности излечения от них. Тем не менее при этой степени сохраняется возможность са­мостоятельного восстановления верхних слоев кожи.

ШБ степень — глубокие ожоги, отмечается гибель всей дермы с вовлечением волосяных луковиц, пото­вых и сальных желез. При исследовании ожога опре­деляется чувствительность к болевым раздражителям в области повреждения. Глубокие ожоги сопровож­даются потерей болевой чувствительности. Требуется срочная госпитализация в ожоговый стационар для проведения адекватного местного (хирургического) и общего лечения.

IV степень — глубокие ожоги, при которых могут повреждаться не только все слои кожи, но и подлежа­щая подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань и даже кость.

44б чаях используя даже наркотические анальгети­ки, это поможет облегчить течение ожогового шока. Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах. На ранних стадиях оно заключается в удале­нии некротизированных тканей. Глубокие ожоги яв­ляются показанием для пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологической точки зрения во избежание развития отторжения необходимо использовать в ка­честве донора собственные поверхностные слои ко­жи, которые забираются с помощью специального ин­струмента. Кожный лоскут надрезают определенным образом, что позволяет растягивать его, и накладывают на пораженные участки. Большое значение в преду­преждении и лечении ожогового шока имеет адекват­ная трансфузия жидкостей. Гиповолемия, интоксика­ция и сгущение крови — показания для трансфузии гемодеза, реополиглюкина, солевых растворов, плаз­мы, альбумина. Нередко показано назначение антиги- стаминных препаратов.

Если ожог произошел по причине попадания на кож­ные покровы химических веществ, необходимо сразу же начать промывание места ожога под прохладной проточной водой в течение 15—20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для полного удаления ве­щества с поверхности кожи. Такая же первая помощь при термическом ожоге. После этого необходимо на­ложить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. За­прещается самостоятельно обрабатывать поверх­ность ожога, прокалывать или обрезать пузыри.

41б щенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непо­средственно над зоной воспалительного очага.

Исследование крови позволяет выявить лейкоци­тоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитар­ной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы.

Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общего белка сыворотки крови, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, при воспалении внутренних органов может отмечаться появление спе­цифических маркеров.

Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при пе­ритоните. Лицо такого больного бледное, глаза запав­шие, черты лица начинают заостряться, на лице зна­чительно выступают нос и скулы.

Следующая стадия заболевания развивается через

3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяже­лейшие расстройства гемодинамики, нарушение дея­тельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной не­достаточности и летальному исходу.

В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устранения первоначаль­ной причины заболевания. Производят срединную ла- паротомию, обеспечивающую необходимый доступ ко всем органам брюшной полости. Первоначальной за­дачей лечения является устранение непосредствен­ной причины развития перитонита. Затем необходимо произвести удаление экссудата и санацию полости брюшины.

Заканчивают операцию установкой дренажей. В по­лость брюшины вводят раствор антибиотиков.

43б части крови в ткани, вызывает нарушение микро­циркуляции, сладжирование крови. Компенса­торно возникает централизация кровообращения. Клинически ожоговый шок можно заподозрить у па­циента, если при динамическом наблюдении отме­чаются падение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, тахипноэ, вялость, сонливость. Необходимо производить динамическое наблюдение за функцией почек. Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухость кожных по­кровов, слизистых оболочек, языка.

Если ожоговый шок был успешно купирован, насту­пает следующая стадия течения ожоговой болезни — острая ожоговая токсемия. Она сопровождается поступлением в кровь значительного количества ток­сических веществ, образующихся в результате распа­да тканей. Токсико-резорбтивный синдром сопровож­дается появлением лихорадки, степень ее зависит от обширности поражения. Кроме того, значительное коли­чество токсинов воздействует на все органы и систе­мы, значительно нарушая их деятельность. Необходимо динамическое наблюдение за лабораторными показа­телями для своевременной диагностики органной не­достаточности. Следующий период септикотоксемии сопровождается развитием гнойных осложнений.

Ожоговая рана является воротами для проникно­вения в организм инфекционных агентов, причем гнойный процесс может принять любой характер, вплоть до сепсиса.

Отморожение представляет собой поражение ко­жи, возникшее в результате расстройств микроцирку­ляции в сосудах, связанных с воздействием на кожу низких температур. Воздействие на кожу холода при­водит к спазму сосудов.

Классификация отморожений по глубине.

I степень — поверхностное отморожение, при кото­ром морфологических изменений кожи не происхо­дит, все возникшие изменения обратимы. Проявляет­ся побледнением кожи, иногда парестезиями в виде покалываний, однако болевая чувствительность пол­ностью сохранена, поскольку некротических измене­ний кожи не наблюдается.

Первая помощь при отморожении заключается в со­гревании конечности любыми способами проводят растирание пораженного участка. Поверхность кож­ных покровов обрабатывают спиртовым раствором и утепляют, предварительно закрыв стерильной по­вязкой.

II степень — поверхностные отморожения, при ко­торых повреждается поверхностный слой эпидерми­са. Несмотря на это, полное восстановление кожных покровов также происходит, однако несколько дольше (до 10 дней).

Отличительным признаком отморожения данной степени является появление на месте поражения пу­зырей, заполненных серозным содержимым. После вскрытия пузыря кожные покровы выглядят тонкими, гиперемированными, блестящими, легко травмируют­ся и очень болезненны при пальпации. Лечение таких отморожений консервативное, сразу после вскрытия на них накладывается асептическая повязка.

Различают открытые (с повреждением целостно­сти кожных покровов) и закрытые (без нарушения це­лостности кожных покровов) повреждения мягких тка­ней.

Ушиб — это закрытое повреждение мягких тканей, полученное в результате воздействия механического фактора различной интенсивности. Основным объек­тивным признаком ушиба является кровоизлияние.

Ушиб сопровождается таким субъективным симпто­мом, как боль в месте поражения. При небольших по­вреждениях болевые ощущения не очень значительны, только при формировании обширной гематомы боль может быть интенсивной. Ушиб сопровождается оте­ком и припухлостью в области повреждения. Лечение ушибов в основном симптоматическое и заключается в местном применении холода и различных рассасы­вающих примочек.

Растяжения и разрывы. Эти травмы также связаны с воздействием механического фактора. Этот вид травм характерен для мышц и сухожилий. И растяже­ния, и разрывы мышц и сухожилий сопровождаются такими симптомами, как боль, припухлость, отек, на­рушение функции. Разрыв сопровождается большей выраженностью субъективных ощущений, боль в мо­мент разрыва крайне интенсивная, отек и припухлость выражены непосредственно над зоной повреждения, функция мышцы или сухожилия полностью утрачена.

Лечение при неполном повреждении (растяжении) консервативное, лечение при разрывах — хирургиче­ское и заключается в сшивании мышцы или сухожилия в максимально щадящем положении конечности (ча­ще всего — сгибании). В последующем производят

47. Переломы костей

Перелом представляет собой возникшее в резуль­тате механического воздействия повреждение кости, приводящее к нарушению ее целостности. Переломы классифицируются по признаку нарушения целостно­сти кожных покровов на открытые, при которых кост­ные отломки изнутри повреждают кожные покровы и при осмотре могут быть видны в глубине раны, и за­крытые, когда кожные покровы не повреждены, а о пе­реломе можно судить только по наличию определен­ных признаков перелома. По характеру повреждения переломы делятся на поперечные, винтообразные, оскольчатые, косые. Об этом судят по характеру взаи­морасположения отломков дистального и прокси­мального конца кости, данным рентгенологического исследования. По принципу смещения отломков раз­личают переломы со смещением и без него. Смеще­ние отломков может быть ротационным, а может про­исходить по длине, ширине, оси. Для определения смещения необходимо провести на рентгенологиче­ском снимке воображаемые линии, соответствующие осям дистального и проксимального отломков.

Закрытые переломы можно заподозрить при на­личии следующих признаков: из анамнеза выясняется наличие какой-либо травмы с типичным механизмом, после которой больной почувствовал боль, появились припухлость, гиперемия, иногда — нарушение функ­ций.

В месте перелома в результате отека окружающих тканей сразу же образуется припухлость.

При пальпации и попытке смещения дистального и проксимального отломков возможно определение | хруста трущихся конечностей (крепитация) и это пато- |

48. Принципы лечения переломов

Лечение переломов в стационаре заключается в различных способах репозиции и фиксации отломков в необходимом положении. Общие принципы лечения включают в себя правильное питание и применение препаратов, ускоряющих формирование костного ре­генерата.

Для адекватного обезболивания достаточно введе­ния в область перелома 20—50 мл (в зависимости от массивности повреждения переломы крупных костей требуют большего количества анестетика). Для обез­боливания производят вкол иглы непосредственно в гематому, затем потягивают поршень шприца на се­бя и, если в шприце появилась кровь, содержимое шприца вводят в область гематомы. После обезболи­вания возможно проведение репозиции. Различают открытую и закрытую репозицию. Открытая репози­ция осуществляется непосредственно в ране, если пе­релом открытый. Кроме того, показаниями для откры­той репозиции является интерпозиция мягких тканей или осколков кости между отломками. Закрытая ре­позиция осуществляется посредством тяги по оси конечности и управления ее дистальным отломком. Для проведения репозиции необходим помощник, удер­живающий проксимальный отломок кости. В соответ­ствии с характером перелома, установленным по рент­геновскому снимку, производят репозицию отломков. Так, смещение по оси устраняется тракцией по оси ко­нечности, смещение по ширине — тягой дистального отломка в противоположную смещению сторону. Ро­тационное смещение устраняется тягой по оси конеч­ности с одновременным вращением ее дистального_________________ |

46б иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении до полного восстановле­ния целостности.

Транспортная иммобилизация представляет со­бой комплекс мероприятий, направленных на созда­ние неподвижности органа во время транспортировки в стационар.

Стандартные шины представлены лестничной ши­ной Крамера, каркас которой эффективно модели­руется для иммобилизации верхних или нижних конеч­ностей.

Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижних конечностей. Она представляет собой дере­вянные пластины, перемещающиеся друг относитель­но друга, фанерную подошву, фиксирующуюся с по­мощью специальных креплений.

Для иммобилизации при повреждении шейного от­дела позвоночника применяют воротник Шанца, кото­рый своими концами должен упираться в костные об­разования — грудную клетку и сосцевидные отростки височной кости.

Очень удобны в применении пневматические шины, принцип действия которых основан на создании им­мобилизации за счет нагнетаемого воздуха.

Среди подручных средств используют доски, палки, ровные ветки от деревьев, обломки лыж. Фиксация осуществляется с помощью косынок, платков, кусков прочной материи.

При осуществлении транспортной иммобилизации должны быть соблюдены некоторые правила. Обяза­тельно должны быть фиксированы два смежных сустава. Поскольку фиксация производится к твердой основе, необходимо защитить мягкие ткани от по­вреждения.

48б отломка в сторону, противоположную смеще­нию, с одновременным удерживанием прокси­мального. Эффективность ручной репозиции конт­ролируется по результатам рентгенологического снимка. Если с помощью ручной репозиции полного восстановления оси не произошло, необходимо при­бегнуть к методам аппаратной репозиции. Фиксация отломков в правильном положении может быть осу­ществлена с помощью наложения гипсовой повязки, удерживающей отломки в правильном положении.

Существуют методы аппаратной репозиции и фик­сации, позволяющие не только устранить смещение, но и удержать отломки в правильном положении до формирования костного регенерата. К таким методам относится скелетное вытяжение, при котором за раз­личные костные выступы проводятся специальные спицы, к которым прикрепляется груз. При репозиции правильная ось конечности определяется по прокси­мальному отломку. Наибольший груз используется при переломах бедренной кости. Смещения устра­няются за счет создания тяги, противоположной сме­щению отломков. К методам фиксации относят закры­тый и открытый остеосинтез. Широко используются специальные шины ЦИТО, аппарат Илизарова.

Благоприятным исходом перелома может быть пол­ное восстановление целостности кости с сохранением ее функции, менее благоприятными — сросшийся пе­релом с частичным нарушением функции, формирова­ние ложного сустава, неправильно сросшиеся перело­мы с сохранением функции и частичной ее утратой.

45б| III степень — эти отморожения считаются глу­бокими. Морфологические изменения, отли­чающие эту форму поражения, сопровождаются некротическими изменениями поверхностного слоя кожи, дермы, вплоть до подкожно-жировой клетчатки. При согревании развивается некроз кожных покровов, регенерация не наступает, образуется грануляцион­ная ткань, впоследствии формируется соединитель­нотканный рубец. При осмотре после отогревания область отморожения выглядит крайне отечной, кожа резко гиперемирована, в некоторых местах отмечает­ся цианоз, иногда могут образовываться пузыри их со­держимое включает в себя примесь крови. Необходимо производить лечение нарушений микроциркуляции. Производят внутривенные инфузии реополиглюкина, полиглюкина, с целью предупреждения развития гнойно-воспалительных осложнений вводят растворы антибиотиков, для уменьшения вероятности образо­вания тромбов — гепарин, трентал.

IV степень — глубокие отморожения — наивысшая степень глубины поражения при воздействии низких температур. Развиваются некротические изменения не только кожи, но и подлежащих тканей. Обратная ре­генерация невозможна. Реакция на любые виды раз­дражителей утрачена. Конечность выглядит цианотич- ной, кожные покровы на ощупь холодные, активные и пассивные, движения в суставах невозможны. После согревания конечности цвет ее меняется на темно-ци- анотичный, значительный отек развивается не только над зоной поражения, но и на значительном протяже­нии от места первоначального повреждения.

47б гномоничный признак перелома. Перелом вы­зывает патологическое движение конечности в месте перелома, наблюдается значительное нару­шение функции, активные движение могут быть пол­ностью утрачены.

Открытые переломы сопровождаются появле­нием всех вышеуказанных симптомов, наличие в ране костных отломков является достоверным признаком перелома. Эти переломы сопровождаются значитель­но большим количеством осложнений, нежели закры­тые. К ним относятся повреждение нервных стволов и сосудистых пучков, инфекционные осложнения, по­вреждение внутренних органов, неправильное сра­щение.

Для подтверждения предположительного диагноза необходимо произвести рентгенологические снимки, минимум — в двух проекциях. Обычно требуются пря­мая (или фронтальная), боковая (или сагиттальная) прое и проекция 3/4. Рентгенологические снимки поз­воляют достоверно диагностировать сам факт пере­лома, уточнить его характер.

Если у пострадавшего имеется закрытый перелом, категорически запрещается производить вправление на месте происшествия. Необходимо произвести обезболивание, транспортную иммобилизацию та­бельными или подручными средствами, закрыть рану асептической повязкой, если необходимо, остановить кровотечение и доставить больного в специализиро­ванный стационар. Если перелом закрытый, после проведения транспортной иммобилизации больного доставляют в стационар.

26

Сепсис представляет собой генерализацию инфек­ции, которая протекает из-за прорыва инфекционного начала в системный кровоток. При наличии гнойного очага и нарастании признаков интоксикации лечебные мероприятия по удалению местной инфекции должны быть начаты как можно быстрее, поскольку гнойно-ре- зорбтивная лихорадка через 7—10 дней переходит в развернутый сепсис.

Входные ворота — место внедрения инфекции. Как правило, это участок поврежденной ткани.

Различают первичные и вторичные очаги инфекции.

1. Первичные — участок воспаления на месте внед­рения. Обычно совпадает со входными воротами, но не всегда.

2. Вторичные, так называемые метастатические или пиемические очаги.

Классификация сепсиса

По локализации входных ворот.

1. Хирургический:

1) острый;

2) хронический.

2. Ятрогенный.