3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая.

5. Глазные яблоки плавно двигаются.

6. Скелетные мышцы находятся в тонусе.

Второй уровень характеризуется следующими про­явлениями.

1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы.

2. Дыхание спокойное. |

10б жена на середине расстояния между остистыми отростками II и III или III и IV поясничных позвон­ков. Обычно на одном уровне с остистыми отростками

IV поясничного позвонка находится линия, соединяю­щая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу на месте предполагаемого введения иглы тщатель­но обрабатывают спиртом, затем ее обезболивают раствором новокаина, после чего вводят иглу строго по срединной линии тела между остистыми отростка­ми. Производят вращательные движения, иглу вводят медленно, предпосылая раствор новокаина.

Ощущение провала иглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидальном пространстве. Для уточнения наблюдают за истекающей из иглы жидкостью, после удаления из нее мандрена. Если это прозрачная желтоватая жидкость, это, вероятнее все­го, ликвор, значит, игла введена правильно и находит­ся в субарахноидальном пространстве. Если из иглы выделяется кровь, значит, пункция произведена не­верно, и иглу извлекают, после чего повторяют все ма­нипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками. Перед обезболиванием в иглу забирают небольшое количество ликвора, он смешивается с раст­вором новокаина, после чего вводится в субарах- ноидальное пространство. Во избежание истечения ликвора место пункции герметично заклеивается пластырем.

Т2б| 3. Пульс и артериальное давление на донар- козном уровне.

4. Зрачки постепенно расширяются.

5. Движения глазных яблок нет.

6. Начинается расслабление скелетных мышц.

Третий уровень имеет следующие клинические

признаки.

1. Рефлексы отсутствуют.

2. Дыхание осуществляется только за счет движе­ний диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное.

3. Артериальное давление снижается, частота пуль­са растет.

4. Зрачки расширяются.

5. Скелетные мышцы полностью расслаблены.

6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни.

Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по су­ти дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий.

1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет.

2. Зрачки максимально расширены.

3. Дыхание поверхностное, резко учащено.

4. Тахикардия, пульс нитевидный.

5. Тонус мышц отсутствует.

Четвертая стадия. Наступает после прекращения подачи наркотизатора.

9б| Паранефральная блокада. При этом виде обезболивания раствор новокаина или другого анестетика вводится в околопочечную клетчатку, где распространяется и воздействует на нервные сплете­ния — почечное сплетение, солнечное сплетение, а также чревные нервы. В результате этого в области иннервации этих сплетений выключается болевая чув­ствительность.

Методика проведения обезболивания. Точкой, на которую необходимо ориентироваться при введе­нии иглы с раствором новокаина или другого анесте­тика, является вершина угла, образованного с одной стороны длиннейшими мышцами спины, а с другой стороны — двенадцатым ребром. По биссектрисе это­го угла, отступив на 1 см, находят точку. В этой точке (с одной или с обеих сторон) производят обезболива­ние кожи. Затем, предпосылая раствор новокаина, аккуратно и медленно продвигают иглу внутрь под прямым углом. Ощущение провала свидетельствует

о попадании иглы в околопочечную клетчатку. Для того чтобы удостовериться, нужно потянуть поршень шпри­ца на себя. Если при этом кровь в шприце не появляет­ся, значит, игла находится в клетчатке, в этом случае вводят раствор новокаина. Если в шприце появляется кровь, это свидетельствует о попадании иглы в сосуд.

Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыдущих случаях, связаны с возможностью раз­вития передозировки препаратом и появления аллер­гической реакции на него.

11б дить за состоянием кровотока можно по величи­не артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержа­ние кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови — гемодилюцией — путем постоянной внутривенной инфузии солевых раство­ров под контролем центрального венозного давления;

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента. Показания для проведения оперативного вме­шательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмеша­тельство, тем больше показаний для проведения нар­коза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.

Классификация наркоза по пути введения нарко­тизирующего вещества в организм.

1. Ингаляционный (наркотическое вещество в паро­образном виде подается в дыхательную систему па­циента и диффундирует через альвеолы в кровь):

1) масочный;

2) эдотрахеальный.

2. Внутривенный.

3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).

Масочный наркоз. При этом виде наркоза анесте­тик в газообразном состоянии подается в дыхатель­ные пути пациента через маску специальной конструк­ции. Пациент может дышать сам, ил и же газовая смесь подается под давлением. При проведении ингаля­ционного масочного наркоза необходимо заботиться

о постоянной проходимости дыхательных путей. Для этого существует несколько приемов.

1. Запрокидывание головы и установление ее в по­ложении ретрофлексии.

2. Выведение нижней челюсти вперед.

3. Установление ротоглоточного или носоглоточно­го воздуховода.

Масочный наркоз достаточно тяжело переносится больными.

Преимущества эндотрахеального наркоза. Это

обеспечение постоянной устойчивой вентиляции лег­ких и предупреждение закупорки дыхательных путей аспиратом. Недостаток— более высокая сложность выполнения данной процедуры.

Эти качества эндотрахеального наркоза обусловли­вают область его применения.

1. Операции с повышенным риском аспирации.

2. Операции с применением миорелаксантов, осо­бенно торакальных, при которых часто может возник­нуть потребность раздельной вентиляции легких, что достигается применением двухпросветных интуба- ционных трубок.

3. Операции на голове и шее.

4. Операции с поворотом тела на бок или живот (уро­логические и др.), при которых самостоятельное ды­хание резко затрудняется.

5. Длительные оперативные вмешательства.

Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которые в основном сводятся к поддержанию гомео­стаза. Благодаря транспортной функции крови в орга­низме становится возможным постоянный обмен газов, пластических и энергетических материалов, осуществляется гормональная регуляция и др. Буфер­ная функция крови заключается в поддержании кис­лотно-основного равновесия, электролитного и осмо­тического балансов.

Клиника кровотечения складывается из местных и общих признаков кровопотери.

Симптомы острой кровопотери — это объединяю­щий клинический признак для всех видов кровотече­ния. Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирующей крови. Вторым важным фактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп. При кровотечении из крупного артериального ствола смерть может наступить и при меньших объемах кро­вопотери. Это обусловлено тем, что компенсаторные реакции организма не успевают срабатывать на долж­ном уровне, например при хронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотери однотипны при всех кровотечениях. На­блюдаются жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе крово­течения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического

16. Остановка кровотечения

Методы временной остановки

1. Пальцевое прижатие. Метод для немедленной

остановки кровотечения. Места пальцевого прижатия

артерий:

1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мыш­цы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Ар­терия прижимается к сонному бугорку на попереч­ном отростке VI шейного позвонка;

2) подключичная артерия. Достичь ограничения крово­тока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе;

3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышеч­ной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — по передней границе роста во­лос;

4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия — внутренняя по­верхность плеча;

5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориентировочное место прижатия — граница между средней и внутренней третями паховой связки.

2. Максимальное сгибание конечности в суставе

с валиком (артериальное) при помощи:

1) давящей повязки;

2) жгута. Он накладывается прокси мал ьн ее места ра­

нения для артериального кровотечения, дистальнее — для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можно наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого времени необходи­мость в его применении сохраняется, его распускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но уже на другое место; |

9

14б шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов.

Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери.

1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удо­влетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. При исследовании крови гемогло­бин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние ми­кроциркуляции удовлетворительное: на розовом фо­не быстрый кровоток, не менее 3—4 петель.

2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах красной крови снижение ге­моглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выяв­ляется быстрый кровоток, но на бледном фоне.

3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое со­стояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедле­ние кровотока, 1—2 петли.

4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находит­ся в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют.

16б 3) зажима на сосуд в ране;

4) временного эндопротезирования;

5) воздействия холодом (при капиллярном кровотече­нии).

Методы окончательной остановки

1. Перевязка сосуда в ране.

2. Перевязка сосуда на протяжении.

3. Сосудистый шов.

4. Трансплантация сосудов.

5. Эмболизация сосуда.

6. Протезирование сосуда.

7. Лазерная коагуляция.

8. Диатермокоагуляция.

Биохимические методы воздействия на систему гемостаза.

1. Методы, затрагивающие организм в целом:

1) переливание компонентов крови;

2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно;

3) криопреципитат внутривенно;

4) аминокапроновая кислота парентерально и энте- рально.

2. Методы местного воздействия:

1) тампонада раны мышцей или сальником;

2) гемостатическая губка.

13б| В современной хирургии сложно обойтись без применения миорелаксантов.

Эти препараты используются для проведения нарко­за при интубированной трахее, полостных операциях, особенно при проведении оперативных вмешатель­ствах на легких (интубация трахеи двухпросветной трубкой позволяет проводить вентиляцию только од­ного легкого). Они обладают свойством потенциро­вать действие других компонентов наркоза, поэтому при их совместном применении концентрация анесте­тика может быть снижена. Помимо наркоза, они ис­пользуются в лечении столбняка, экстренной терапии ларингоспазма.

Для проведения комбинированного наркоза одно­временно применяется несколько препаратов. Это ли­бо несколько препаратов для ингаляционного нарко­за, либо сочетание внутривенного и ингаляционного наркоза, либо применение анестетика и миорелаксан- та (при вправлении вывихов).

В комбинации с наркозом используются и специаль­ные методы воздействия на организм — управляемая гипотония и управляемая гипотермия. С помощью управляемой гипотонии добиваются снижения перфу­зии тканей, в том числе в зоне оперативного вмеша­тельства, что приводит к минимизации кровопотери.

15б Метод определения кровопотери по удельному весу крови (по Ван Спайку). Удельный вес крови определяют с помощью набора пробирок, в которых находится раствор медного купороса в различных раз­ведениях. Исследуемую кровь последовательно ка­пают в растворы. Удельный вес того разведения, в ко­тором капля не тонет и задерживается на некоторое время, и считается равным удельному весу крови. Объем кровопотери определяется по формуле:

Укр = 37 х (1,065 - x),

где Укр — объем кровопотери;

х — определенный удельный вес крови, а также по формуле Боровского с учетом величины гемато- крита и вязкости крови.

Эта формула несколько отличается для мужчин и женщин.

ДЦКм = 1000 х V + 60 х Ht — 6700;

ДЦКж = 1000 х V + 60 х Ht — 6060,

где ДЦКм — дефицит циркулирующей крови для муж­чин;

ДЦКж — дефицит циркулирующей крови для жен­щин;

V — вязкость крови;

Ht — гематокрит.

Единственным недостатком этой формулы можно считать некоторую неточность определяемых с ее по­мощью величин в ранний период после кровопотери, когда еще не произошло компенсаторного разведе­ния крови (гемодилюции). В результате этого проис­ходит занижение объемов кровопотери.

Гпя 17. Переливание крови. ~Кша

' Групповая принадлежность крови '

18. Методика определения группы | крови по системе АВО

Гемотрансфузия является одним из часто и эф­фективно применяющихся способов при лечении хи­рургических больных. Необходимость переливания крови возникаете разнообразных ситуациях.

Наиболее частой из них является острая кро во поте­ря, которая может возникнуть при травматическом повреждении сосудов при ранениях, травмах, перело­мах. Кровотечение может возникнуть не только при непосредственном повреждении сосудов, но и при закрытых травмах. Кровотечение может возникнуть при перфорации внутренних органов, являющейся осложнением многих заболеваний.

Показаниями для переливания крови являются не­которые состояния, возникающие при кровотечении. Это геморрагический шок, анемия, оперативные вме­шательства, связанные с кровопотерей, обильная кровопотеря во время осложненных родов. Нередко кровь может быть перелита по иммунологическим по­казаниям.

Переливанию подлежат как цельная кровь, так и ее компоненты (плазма, эритроцитарная масса) и крове­заменители.

Цельная кровь может быть получена от доноров, ко­торые должны быть тщательно обследованы. Кровь, полученная от доноров, исследуется на наличие дан­ных заболеваний, определяются и фиксируются ее групповая принадлежность по системам АВО и резус. На пакете фиксируются дата забора крови, фамилия донора, срок годности, групповая принадлежность.

Хранение крови можно осуществить, только преду­предив ее свертывание, для этого к крови добавляют

79а| 19. Система резус.

Проведение биологической пробы

Наличие ангигенов системы резус позволяет отне­сти таких лиц к резус-положительным, отсутствие его — к резус-отрицательным. В настоящее время при пере­ливании крови придерживаются правила переливания крови только одноименной группы по системе резус во избежание возникновения пострансфузионнных осложнений.

Экспресс-метод определения групповой принад­лежности крови по системе резус. Для исследования необходимо иметь стандартную антирезусную сыво­ротку, принадлежащую IV (АВ) группе по системе АВО, чашку Петри, изотонический раствор хлорида натрия, 30%-ный раствор реополиглюкина, чистое сухое обез­жиренное предметное стекло. Вначале необходимо развести стандартную антирезусную сыворотку раст­вором реополиглюкина и нанести ее каплю на чашку Петри. Кроме того, на чашку Петри наносят каплю сы­воротки IV (АВ) группы, которая не содержит антител. Каплю крови забирают с помощью угла предметного стекла, добавляют к капле сыворотки и аккуратно пе­ремешивают. Другим углом забирают каплю для до­бавления к другой сыворотке и также перемешивают. Предварительный результат оценивают через 4 мин, затем к каждой капле необходимо добавить каплю изотонического раствора хлорида натрия, через 2 мин оценивается окончательный результат. Если в обеих каплях не наблюдается выпадения хлопьев агглюти­нации, это свидетельствует о том, что исследуемая кровь резус-отрицательная. Если же агглютинации произошла с обеими сыворотками, результат иссле­дования нельзя считать достоверным. Наконец, если

Для проведения исследования необходимы стан­дартные гемагглютинирующие сыворотки I (О), II (А),

III (В), IV (АВ), причем первые три варианта сыворотки должны быть представлены двумя сериями.

Сыворотка должна быть пригодной для использова­ния, для этого обязательно проверяют соответствие ее сроку годности, указанному на этикетке сыворотки, определяют визуально ее состояние. Нельзя исполь­зовать сыворотку, если она является мутной, содер­жит посторонние примеси, хлопья, взвесь, изменила цвет.

Сыворотка считается пригодной для использования, если она является прозрачной, ампула имеет этикет­ку, на которой указаны основные ее свойства (серия, срок годности, групповая принадлежность, цветная маркировка соответственно групповой принадлежно­сти), ампула не повреждена, не вскрыта.

Необходимы чистая тарелка, которую необходимо разделить на четыре части, отметив соответствие каждой определенной группе крови, игла-скарифика­тор, стерильные ватные тампоны, чистое сухое обез­жиренное предметное стекло, спирт. На тарелку в со­ответствии с маркировкой наносят по капле каждой сыворотки. Затем кожу подушечки четвертого пальца левой руки обрабатывают стерильным ватным тампо­ном со спиртом. С помощью скарификатора прокалы­вают кожу, удаляя первую выступившую каплю крови (примесь к ней спирта и тканевой жидкости может исказить результаты исследования). Следующую кап­лю крови забирают уголком предметного стекла, для каждой капли сыворотки — чистым уголком стекла.

| 20^ 20. Кровезаменители

Помимо препаратов крови, для адекватной терапии может понадобиться переливание кровезамещающих жидкостей. Различные состояния требуют различных по составу и механизму действия трансфузионных сред. Переливание трансфузионных сред осущест­вляется для удовлетворения ряда задач.

1. Восполнение ОЦК. Если в результате обширной кровопотери или дегидратации другого генеза, на­пример профузной рвоты, произошло резкое умень­шение объема циркулирующей крови, то выраженная гиповолемия может привести к развитию такого гроз­ного осложнения, как шок. Кроме того, даже при нез­начительной кровопотере и благоприятной реакции на переливание крови не рекомендуется осущест­влять гемотрансфузию более 500 мл, поскольку это значительно повышает риск возникновения посттран- сфузионных осложнений. Для коррекции гиповолемии и нарушений микроциркуляции производят перели­вание гемодинамических коллоидных растворов. Наиболее часто используются 10%-ный раствор низ­комолекулярных декстранов — реополиглюкин. Это вещество обладает разнообразными свойствами, ос­новными из которых являются замещение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств, способность улучшать микроциркуляцию за счет снижения агрега­ции форменных элементов крови, уменьшения ее вяз­кости. Препарат применяется при шоках различного генеза, тяжелых интоксикациях, отравлениях, при тя­желых гнойно-воспалительных заболеваниях (перито­ните), при лечении ожоговой болезни. Препарат выво­дится почками, поэтому противопоказанием для его применения являются тяжелые хронические заболе­вания почек. |

18б Для исследования к капле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотноше­нии 10 : 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. Агглюти­нация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточнения ре­зультата к капле добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего с достаточной достовер­ностью оценивают результат.

Одним из обязательных условий проведения иссле­дования является соблюдение температурного ре­жима.

Если гемагглютинация происходит в капле с сыво­ротками I (О), III (В), но не происходит с сывороткой II

(A) , причем результат аналогичен с сыворотками двух сывороток, это означает, что исследуемая кровь при­надлежит III (B) группе по системе АВО.

Если гемагглютинация происходит в капле с сыво­ротками I (О), II (А), но не происходит с сывороткой III

(B) , это означает, что исследуемая кровь принадлежит II (А) группе по системе АВО.

Но возможна и такая ситуация, когда гемагглютина- ция не происходит ни с одной из исследуемых сыворо­ток, причем обеих серий. Это означает, что исследуе­мая кровь не содержит агглютиногенов и принадлежит к I (О) группе по системе АВО.

Если же агглютинация происходит со всеми сыво­ротками, причем обеих серий, это означает, что ис­следуемая сыворотка содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к IV (АВ) группе по системе АВО.

2 0б| 2. Выведение токсинов из организма. Такая

задача возникает при различных состояниях, на­пример острых и хронических отравлениях, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойно-воспалительных и инфекционных за­болеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества ток­сических веществ. В таких ситуациях вводимые тран- сфузионныесреды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водно-со­левым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связывать токсические вещества, раз­бавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекомен­дуется применять пациентам с тяжелыми хрониче­скими заболеваниями почек, особенно сопровождаю­щимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой.

3. Питательная функция. Ряд препаратов исполь­зуется с основной функцией — парентеральным пита­нием.

Необходимо помнить, что эффективное воздей­ствие трансфузионных сред возможно только при обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса (фуросемида).

17б цитрат натрия. Хранение крови осуществляется при строго определенной температуре в спе­циальных холодильниках.

Основное правило переливания крови должно со­блюдаться неукоснительно: кровь донора и кровь ре­ципиента должны совпадать по группам системы АВО и резусу, а также обладать индивидуальной совмести­мостью.

В настоящее время общепринятой считается систе­ма АВО. Она основана на выделении отдельных групп крови по содержанию в них агглютининов и агглюти- ногенов. Зависимость формирования той или иной группы крови у человека определяется генетически.

У лиц с I (О) группой крови в эритроцитах отсутству­ют агглютиногены, но имеются агглютинины в сыво­ротке (а и b). Обладатели II (А) группы крови имеют аг- глютиноген А и агглютинин b в сыворотке крови. Люди с III (В) группой крови содержат в эритроцитах агглю- тиноген В и имеют агглютинины (а) в сыворотке. И, на­конец, самая редкая группа крови — IV (АВ) — содер­жит оба агглютиногена в эритроцитах, но не имеет агглютининов в сыворотке. При взаимодействии од­ноименных агглютининов с агглютиногенами (напри­мер, А и а), что возможно, скажем, при переливании донору со II группой крови реципиента с III группой, произойдет реакция агглютинации (склеивания) эри­троцитов. Такие группы крови являются несовмести­мыми.

19б агглютинация произошла с антирезусной сыво­роткой, но не произошла с другой, контрольной, кровь считается резус-положительной.

Наконец, если выяснено, что кровь донора и кровь реципиента совпадают по системам АВО и резусу, для переливания необходимо произвести биологическую пробу на совместимость. Подсоединив систему для переливания крови, открывают зажим и вводят при­мерно 20 мл крови донора струйно, затем зажим зак­рывают и внимательно наблюдают за реакцией па­циента в течение 3 мин. Если наблюдаются гиперемия лица, психомоторное возбуждение, пациент стремит­ся встать, могут отмечаться неадекватное поведение, тахикардия и тахипноэ, снижение артериального дав­ления. Учащение дыхания может сочетаться с ощуще­нием нехватки воздуха. Подобная реакция является абсолютным противопоказанием для переливания данному реципиенту крови данного донора. Если про­ведение биологической пробы не сопровождается появлением подобной реакции при повторении ее дважды, она считается пригодной для переливания. Трансфузию продолжают, однако в течение всего вре­мени необходимо тщательно наблюдать за состоя­нием реципиента, его артериальным давлением, темпе­ратурой тела, общим состоянием, частотой и ритмом дыхания, оценивать частоту и качество пульса, обра­щать внимание на субъективные ощущения пациента: чувство жара, ощущение нехватки воздуха, кожный зуд, боли в области поясницы, озноб и др. Подобный мониторинг состояния больного проводится в течение 4 ч после переливания крови.

24. Гнойная инфекция

Нарушение правил асептики и антисептики в хирур­гии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Как правило, гнойно-воспалительный про­цесс возникает в месте внедрения в рану микробов возбудителей. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общей резистент­ности организма. Как и любое другое заболевание, гнойное воспаление любой локализации возникает при сочетании этиологического фактора, восприим­чивого организма и условий среды, в которых они взаимодействуют.

Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть различные микроорганизмы. Это стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палоч­ка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют воз­никновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновения которой яв­ляется практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции являет­ся газовая гангрена.

Специфическая хирургическая инфекция возни­кает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и не которых других. Кроме этого, выделяют гнилостную инфекцию.

Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типич­ным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ. |

13

22б| Протеазы способствуют лизису нежизнеспо­собных тканей. Оксидаза препятствует чрезмер­ному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, ко­торые оказывают токсическое действие на микроор­ганизмы.

Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. В конце фазы воспаления наблю­даются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фа­за короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели.

Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с мо­мента ранения. Характеризуется преобладанием про­цессов гранулирования.

Грануляции — это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капил­ляров во вновь образованные ткани, улучшаются про­цессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в сторо­ну анаболизма.

Фаза регенерации. В зависимости от того как про­исходило заживление раны (первичным или вторич­ным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (проис­ходит заживление под струпом или первичным натя­жением), либо формируется грубый соединительнот­канный рубец (происходит заживление вторичным натяжением).

24б| Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфек­ции. К местным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры, припух­лость и нарушение функции.

Выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектический характер, слабость, вя­лость, раздражительность, снижение работоспособ­ности, сонливость, головная боль, отсутствие аппети­та и некоторые другие.

Воспалительный процесс, локализующийся в орга­нах и полостях организма, недоступных непосред­ственному осмотру, заподозрить можно в случае на­личия общих симптомов инфекционного заболевания.

Общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний включают в себя хирургические и кон­сервативные методы лечения.

Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфи­цирующими веществами, раствором антибиотиков и дренирование раны.

Консервативные методы лечения в самом начале заболевания могут включать в себя применение неко­торых физиотерапевтических методов лечения, таких как воздействие на инфильтрат высокочастотным или инфракрасным излучением, использование противо­воспалительных мазей, применение антибиотиков внутрь и парентерально, использование средств, по­вышающих общую неспецифическую резистентность организма, витаминов, парентеральная дезинтокси- кационная терапия в случае тяжелого состояния боль­ного.

21б и препараты, влияющие на реологические свойст­ва крови (реополиглюкин, растворы гидроксили- рованного крахмала). Цель инфузионной терапии — стабилизация систолического артериального дав­ления хотя бы на уровне 90—100 мм рт. ст.;

2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60—90 мг, который приведет к повы­шению сосудистого тонуса, поддержанию арте­риального давления, а также коррекции иммунных нарушений;

3) проводится двухсторонняя паранефральная блока­да 0,25%-ным раствором новокаина с целью под­держания внутрипочечного кровотока, а также обез­боливания;

4) при стабилизации артериального давления необхо­димо прибегнуть к диуретикам — лазиксу в высоких дозах (240—360 мг) внутривенно — с целью умень­шить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование.

2. На втором этапе помощи больному с гемотран-

сфузионным шоком проводятся мероприятия из груп­пы симптоматической терапии. В эту группу входят:

1) назначение антигистаминных препаратов;

2) применение сердечно-сосудистых средств и ана- лептиков;

3) назначение эуффилина внутривенно;

4) коррекция нарушений кислотно-основного состоя­ния;

5) проведение гемодиализа при наличии показаний.

Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выде­ляют швы:

1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана за­шивается наглухо. Условие для наложения первич­ных швов — с момента ранения должно пройти не более 6 ч;

2) первично-отсроченные швы. После первичной хи­рургической обработки раны через все слои прово­дят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку;

3) вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования;

4) вторичные поздние швы. Накладываются после об­разования рубца, который иссекают. Края раны со­поставляют.

Принципы активного хирургического лечения гной­ных ран и острых гнойных хирургических заболеваний.

1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага.

2. Дренирование раны полихлорвиниловым дрена­жем и длительное промывание ее растворами анти­септиков.

3. Раннее закрытие раны с помощью первично-от­сроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики.