5. Соотношение нервных и гормональных механизмов
Как отмечалось выше, участие двух отделов вегетативной нервной системы в формировании различных симптомов не может быть полностью изолированным, так как, хотя их воздействие и антагонистично, они сотрудничают в регуляции каждой вегетативной функции.
Кроме того, механизмы поддержания гомеостатичес-кого равновесия могут гиперкомпенсировать в противоположном направлении первоначальный сдвиг симпатической или парасимпатической стимуляции. Чем дольше сохраняется расстройство, тем более сложным становится участие вегетативной нервной системы. Картина еще более осложняется тем, что при хронических состояниях значение нейрогенных механизмов снижается, и на передний план выходит гормональная регуляция. Например, подавленные агрессивные импульсы могут первоначально активировать симпатико-медул-ло-адреналовую систему, однако последующие события, в ходе которых возросшая секреция кортикостеро-идов вызывает почечную патологию и ведет к развитию устойчивой гипертензии, маскируют эту картину. В этом случае первоначальная роль симпатической нервной системы затушевывается вторичными феноменами. Теория специфичности применима лишь к тем факторам, которые инициируют нарушение равновесия, а не к их
вторичным результатам.
Точное соотношение нейрогенной и гормональной регуляции в нормальных и патологических состояниях все еще остается загадкой. Исследования Селье, Лонга и других — определенные шаги на пути к прояснению таких механизмов. В своей книге «Адаптационный синдром» Седье (211) постулирует, что воздействие любого неспецифического вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к высвобождению в тканях продуктов распада и к развитию первой стадии синдрома — «реакции тревоги». Эту стадию можно разделить на две отдельные фазы. Первая фаза, или «фаза шока», характеризуется тахикардией, снижением мышечного тонуса и температуры тела, образованием язв в желудке
и кишечнике, сгущением крови, анурией, отеками, ги-похлоргидрией, лейкопенией с последующим лейкоцитозом, ацидозом, временной гипергликемией и, наконец, уменьшением сахара в крови и выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников. Селье постулировал, что, если повреждения не слишком велики, продукты распада стимулируют переднюю долю гипофиза, выбрасывающего в ответ адренокортикотроп-ный гормон, который в свою очередь стимулирует секрецию избыточного количества адренокортикальных гормонов, повышающих сопротивляемость организма. Это — вторая фаза реакции тревоги, которая носит название «фаза противошока». Она характеризуется гипертрофией и гиперактивностью коркового вещества надпочечников, быстрой инволюцией тимуса и других лимфатических органов, а также обратной динамикой большей части признаков, характерных для шоковой фазы. Если вредоносный раздражитель продолжает действовать, фаза противошока уступает место второй стадии общего адаптационного синдрома, «стадии резис-тентности». Теперь большая часть морфологических патологических изменений, наблюдаемых на первой стадии, исчезает, и сопротивление продолжающемуся воздействию стимула достигает максимума, что объясняется действием кортикальных гормонов. Третья и последняя стадия синдрома — «стадия истощения» — возникает после длительного воздействия вредоносного раздражителя и связывается с износом адаптивных механизмов. Когда это происходит, вновь появляются патологические изменения, характерные для реакции тревоги, и наступает смерть. В экспериментальных условиях воздействие неспецифических вредоносных факторов может вызывать гипертензию, нефросклероз, патологичес
кие изменения миокарда и артрит, которые Селье приписывает избыточному количеству гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемых для увеличения сопротивляемости. Поэтому такие расстройства называют «болезнями адаптации». В целом концепция Селье заключается в том, что организм реагирует на самые разнообразные стрессы физиологическими защитными механизмами, которые по существу зависят от целостности коркового вещества надпочечника, и что избыточная активность этой железы ответственна за болезни адаптации. Вред организму |, наносит избыток его собственных защитных мер.
Лонг (142) и его коллеги обогатили наблюдения Селье, показав, что увеличение секреции кортикального гормона зависит от предваряющей его активности передней доли гипофиза, которая в свою очередь предварительно стимулируется адреналином, выделяемым мозговым веществом надпочечников. Согласно данным i Лонга активация гипоталамуса, чем бы она ни была вы-1 звана, приводит в результате к цепной реакции. Первое звено в этой цепи — стимуляция гипоталамуса, приводящая к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует возрастание секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Последнее звено этой Цепной реакции — стимуляция тройными гормонами передней доли гипофиза выделения гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. Другими словами, конечный результат возбуждения гипоталамуса при стрессе представляет собой прямое воздействие со стороны адренокортикальных, тиреоидных и Других гормонов на клеточный обмен веществ. Недавние наблюдения Сойера (148, 204) и его коллег пред81
полагают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством гуморальных агентов, порождаемых тканями гипоталамуса при стимуляции их нервными импульсами. Эти исследования показали, что овуляция, происходящая у кролика в течение одного часа после полового акта, может быть предотвращена дибенамином — препаратом,. который подавляет эффект адреналина, если принимается в течение трех минут после полового акта. Достоверно установлено, что половой акт у кролика стимулирует секрецию гипофизарного гонадотропного гормона и последующую овуляцию лишь при неповрежденной симпатической цепи. Внутривенная или внутрикаро-' тидная инъекция адреналина неэффективна в отношении овуляции, тогда как прямое введение этого гормо" на в переднюю долю гипофиза вызывает овуляцию. Это наводит на мысль о том, что в результате симпатической стимуляции в тканях гипоталамуса локально вырабатывается и переносится в гипофиз потоком крови ад-реналиноподобное вещество (схема II).
Схематическая иллюстрация механизмов формирования адаптационного синдрома Селье, модифицированная в соответствии с данными Лонга (140), Сойера и др. (204). Стресс органического или психического происхождения стимулирует гипоталамус, и вследствие этого: (1) активируется симпатическая нервная система, мозговое вещество надпочечника выбрасывает адреналин и (2) гипоталамус выделяет нейрогуморальный агент. В результате происходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к росту секреции тропных 1 гормонов (Мирски).
Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механиз 
Схема II. Механизмы адаптации к стрессу.
мов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции.
Несмотря на эти дополнительные детали, предложенная выше дифференциация между двумя типами L основных реакций остается в силе: (1) организм либо | ^товится к встрече со стрессовой ситуацией, мобили-эуя все свои ресурсы, что означает вегетативную лодгоС1
товку за счет активации симпатико-медулло-гипофи зо-адреналовой системы; (2) либо он может уходить о ситуации стресса, обращаясь за помощью к другим лю дям или, так сказать, отказываясь от усилий по самоут верждению, что влечет за собой стимуляцию физиоло! гических функций, регулируемых парасимпатической нервной системой. Обе реакции свидетельствуют о на? рушении вегетативного баланса, включающем контр регуляторные механизмы, которые могут затушевывт исходное расстройство. Только психодинамические и(! следования могут установить природу первоначально! нарушения и дать объяснение различиям в реакция людей на превратности жизни. По сути, это представ ляет собой концепцию специфичности.
Часть 2
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ВВЕДЕНИЕ
Систематическое изучение взаимосвязи между психологическими и физиологическими факторами при хронических расстройствах вегетативных систем началось сравнительно недавно. Для большинства терапевтов, однако, эта взаимосвязь очевидна, и они решительным образом утверждают, что больше половины соматических жалоб их пациентов является результатом эмоциональных расстройств. Анализируя медицин | скую литературу, можно обнаружить множество ссылок на отдельные наблюдения участия эмоциональных факторов в соматических расстройствах. Данбар, а также Вайс и Инглиш (Weiss, English) собрали замечательную подборку различных наблюдений, описанных терапевтами,психиатрами и психоаналитиками (71, 75, 242). Подавляющее большинство авторов считают эмоциональное расстройство следствием тревожности: термин «тревожность» часто используется при описании Различного рода эмоциональных напряжений. И хотя
| Сеющаяся корреляция тревожности с соматическими Расстройствами почти не дает информации относитель-н0 участия каких-либо психологических факторов, тем не менее на основании подобных наблюдений стано-Ьится очевидно, что психиатрическая помощь является ^.Жной и неотъемлемой частью медицинской помощи Ильному.
Исследованиям, направленным на понимание спе цифической роли эмоциональных факторов в проио хождении соматического заболевания и механизмов en возникновения, уделялось достаточно мало внимание Шагом в этом направлении явилось применение анам нестических интервью, с помощью которых устанавли вались подходящие эмоциональные факторы, действо вавшие на больного в прошлом и в настоящем. Эта w . тодика, позволяющая оценить личностные факторы] их корреляцию с конкретными заболеваниями, быд подробно описана в работе Данбар (75).
ГЛАВА 9
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Пищеварительный процесс является осью эмоцио^ нальной жизни в младенчестве. Мир ребенка сосредоЦ точен на питании, и самые сильные эмоции, неудовольЦ ствие и удовлетворение, начинают ассоциироваться IJ различными аспектами пищеварительных функций. Даж| в более позднем возрасте многие фазы пищеваритель| ного процесса остаются сцепленными с определеннцЦ ми эмоциональными установками. С питанием связед ны многие ранние модели реакций, к примеру выделе, ние слюны и желудочного сока под воздействием вид| и запаха еды. Отвращение, выражающее отторжени! какого-либо объекта, берет свое начало в отторженШ определенных видов еды и ассоциируется с рефлектор^ ными феноменами желудка и пищевода. ^
В целом, экстравертивное стремление, в частности;
сильный гнев или страх, оказывает тормозящее влия' ние на функции пищеварительного тракта, на желудоч
vio и кишечную секрецию, а также на перистальтику. торможение возникает благодаря стимуляции симпатической нервной системы, тогда как стимуляция парасимпатической нервной системы, наоборот, стимулирует функционирование желудочно-кишечного тракта. В качестве эмоциональных установок, стимулирующих желудочно-кишечную деятельность, выступают голод, вид и запах еды, желание насытиться, а также менее конкретное желание получить помощь и расслабиться. При желудочно-кишечных расстройствах нарушается гармоничная адаптация желудочно-кишечной активности к общему состоянию организма. Понимание психодинамического фона этих расстройств требует подробного рассмотрения психологических аспектов пищеварительного процесса в норме.
1. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ. РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА
Психология питания
Ни одна жизненная функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном хозяйст-ве организма, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время нудного кормления; таким образом удовлетворение голода крепко связывается с ощущением комфорта и ^щищенности. Страх голодной смерти остается осно-ьой ощущения незащищенности (страха будущего), да-же если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода — явление чрезвычайно редкое. При тяжелой ^Ланхолии страх голодной смерти часто открыто вы-Ражается пациентом; нередко бывает он также и при
89
многих психоневрозах, хотя больной может и не верба| лизовать его. Помимо ощущения защищенности, на1 сыщение часто ассоциируется с ощущением того, чт тебя любят. Для ребенка ситуация «быть накормлен ным» является эквивалентом ситуации «быть любимым» фактически ощущение защищенности, связанное с на сыщением, основано на этой эмоциональной эквива» лентности (оральная чувствительность). ip
Другой чрезвычайно важной эмоциональной уста» новкой, которая уже в раннем младенчестве начинает быть связанной с голодом и приемом пищи, являете собственничество и все, что под этим подразумеваете! то есть жадность, ревность и зависть. Для ребенка обла дание эквивалентно телесной (оральной) инкорпорг ции. Разрушение этой собственнической тенденции» невыполнение желания поглощать приводит к агрессивным импульсам — брать силой то, что не дают. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, замешенные на оральной инкорпорации, с развитием осознания ста-;
новятся первым источником чувства вины. Этим, кстати, объясняется то, почему в процессе психоанализа з§ невротиков, страдающих от различных пищевых рас| стройств, в качестве центральной эмоциональной прст| блемы обычно выявляется чувство вины. I
Существует еще одна важная эмоциональная связь -4 между сосанием груди и ощущениями удовольствия! возникающими на языке, губах и слизистой оболочки рта, которые младенец пытается воспроизвести путе!^ сосания пальца. Эти ранние оральные ощущения удо* вольствия можно считать предвестниками более позд
них генитальных ощущений. Для взрослого человека
.проявлением раннего орального либидо служит поцелуй.
Таким образом во многом проясняется смысл собственничества, жадности, ревности, зависти и стремления к защищенности при нарушениях пищеварения. Каждый раз, когда вышеописанные эмоции подавляются, не имея возможности быть выраженными с помощью произвольного поведения, они создают остаточное напряжение и могут тем самым оказывать хроническое негативное влияние (через вегетативные нервные пути) на различные фазы пищеварительного процесса.
' Эти эмоции в силу своей асоциальной, агрессивной приs роды являются особенно подходящими для создания конфликта с окружающим миром, что в результате ведет к их вытеснению. Ощущениями физического удо?
вольствия, связанными с ранними формами питания . (сосание), объясняется распространенность эмоцио-, нальных расстройств пищевых функций, когда конфликты затормаживают развитие генитальных функций. Подавляемые сексуальные желания в регрессив-; ном виде выражены в виде приема пищи, и отказ от них ^проявляется в пищевых расстройствах.
I. Знание этих основных психологических фактов не-; обходимо для понимания эмоционального фона невротических пищевых расстройств. Сложная организация I. Психической жизни препятствует, однако, жестким схематическим обобщениям; каждый случай необходимо ^ Рассматривать индивидуально. Ввиду соображений практического характера различные заболевания будут обсуждаться в соответствии со стандартной клинической | ^ассификацией.