Тема: ошибки и осложнения, возникающие при пломбировании зубов.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 19

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

1.Научно-методическое обоснование темы:

При пломбировании зубов нередко возникают осложнения, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, поэтому важно знать их причины, принимать меры по предупреждению и лечению.

2. Цель занятия:

Изучить наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения, возникающие в процессе пломбирования зубов, уметь их предупреждать и лечить.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: ошибки, возникающие при пломбировании зубов.

Уметь: устранить возникшие осложнения при пломбировании зубов.

Владеть: основными правилами пломбирования зубов.

3. КОНТОРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Ошибки и осложнения, возникающие при определении цвета реставрации.

2. Ошибки, возникающие во время проведения этапов адгезивной техники:

a) протравливания твердых тканей зуба

b) смывания фосфорной кислоты

c) высушивания полости

d) аппликации адгезива

e) проникновения адгезива в дентин

f) высушивания адгезива

g) полимеризации адгезива

3. Ошибки, возникающие на этапе пломбирования кариозной полости.

Ранние осложнения:

1. Нависающий край пломбы, отсутствие контактного пункта. Причины, возможные отдаленные осложнения, пути устранения.

2. Выпадение пломбы. Причины, профилактика.

3.Болевые ощущения после пломбирования. Возможные причины.

Поздние осложнения:

4. Вторичный кариес. Возможные причины. Лечение.

5. Некроз пульпы. Причины, лечение, профилактика.

6. Острый и хронический периодонтит.

4. Аннотация:

Ошибки, возникающие на этапе реставрации, можно условно разделить на ошибки, возникающие на этапе определения цвета реставрации, во время проведения адгезивной техники и ошибки, возникающие на этапе пломбирования кариозной полости.

Ошибки и осложнения, возникающие при определении цвета зубов

Определение цвета зуба играет важную роль при выполнении эстетических реставраций. Однако несоответствие цвета и оптических свойств реставрации естественным тканям зуба достаточно часто встречается во врачебной практике. Отсутствие специального обучения идентификации оттенков, несоблюдение правил выбора оттенков зуба, незнание психофизиологии зрительного восприятия могут оказывать существенное влияние на правильность выбора оттенков цвета.

Причины, приводящие к ошибкам при определении цвета, могут быть общими и местными.

К общим причинам несоответствия оттенков зуба и реставрации относится пренебрежение цветовой средой кабинета. Общий цветовой фон в кабинете формируется совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор, халатов и других объектов. Так, отраженный от синего халата свет содержит больше коротких длин волн, что оказывает воздействие на восприятие цветовых параметров зуба. Цвет освещения может придавать зубам свою окраску: розовую, голубую, зеленоватую. Подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки и по светлости и по тону.

Длительное определение цвета зуба, утомительное для зрительного анализатора, затрудняет процесс выбора оттенков цвета. Идентификация цвета зуба, проходящая после напряженной зрительной работы, например, во второй половине дня, приводит к утомлению цветочувствительных клеток глаза и, следовательно, к неправильному подбору оттенков пломбировочного материала. Пренебрежение помощью ассистентов или помощь неподготовленных помощников, изменение мнения о цвете зубов под влиянием пациента, недостаточный опыт врача, возрастные изменения зрительного анализатора стоматолога также могут приводить к ошибкам при определении цвета зуба.

Снижение цветочувствительности глаза, как следствие взаимодействия ощущений, может происходить под действием сильных запахов, громких звуков, повышенной температуры воздуха в стоматологическом кабинете.

Определение цвета в лежачем положении пациента приводит к изменению по отношению к обычному угла падения и отражения лучей, что может сказаться на освещенности поверхностей зуба и восприятии цвета: тона, светлости, насыщенности. Темнее будет казаться пришеечная область коронки, очень светлым — режущий край.

Выбор цвета при освещении рабочего поля только лампочками накаливания, в спектре света которых содержится больше красных длин волн, чем синих и зеленых, может изменить спектральный состав отраженного от зуба света. Если идентификация оттенков осуществляется при высоком уровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы цвета будут не различимы. При выборе оттенков зуба при низкой освещенности (<1600 лк) цвет зуба будет восприниматься более темным.

Использование цветонестабильных материалов может привести к вымыванию красителя из композита и в результате — посветлению пломбы или окрашиванию композиционной реставрации пищевыми пигментами. Использование материалов, спектр флюоресценции которых не совпадает с таковым у естественных тканей зуба, отразится на восприятии цвета зуба и реставрации при освещении их коротковолновым светом, который часто используется на дискотеках.

С влиянием природы источника света на цвет связано также явление метамеризма , которое заключается в изменении восприятия цвета в зависимости от природы источника света (дневной и искусственный свет) и состава красителей объекта. В стоматологии подобный феномен связан с тем, что пломбировочные материалы содержат пигменты различной природы. Чем больше окрашенных частиц в композите, тем разнообразнее его реакция на различное освещение, поскольку поверхность отражает те цвета, которые присутствуют в освещаемых лучах и не поглощаются материалом. Поскольку пигментный состав дентина и композита разнится, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, а, следовательно, цвет зуба и пломбы.

К местным причинам, вызывающим ошибки при идентификации цвета зуба, может привести недооценка цветового фона, непосредственно окружающего зуб, — цвет волос, кожи, одежды, губ пациента.

Близлежащий фон играет существенную роль в визуальном определении цвета.

Пренебрежение влиянием бликов (участков полного отражения света) и рефлексов (новых цветовых оттенков, возникших под влиянием отраженного света от рядом стоящих предметов) при выборе цвета зуба может способствовать неправильной интерпретации стоматологом полученной информации. Если зуб находится рядом с цветными объектами (коффердам, окрашенные ногти, губы), то лучи, отраженные от этих предметов, формируют на поверхности эмали новый оттенок. Так, гиперемированная слизистая десны придаст розовые оттенки эмали за счет окраски рефлекса. Подобный эффект может вызвать губная помада, окрашенные ногти ассистента. Используемый коффердам создает голубые или зеленые тени, обуславливая соответствующие оттенки зуба или отдельных участков.

Зуб будет выглядеть светлее на темном фоне и, наоборот, темнее — на светлом. Например, цвет одного и того же зуба отличается на фоне яркой помады или бледной каймы губ. Гиперемированная десна создает более темный фон, а анемичная после анестезии слизистая — светлый. Зубы кажутся белее на фоне темной кожи. Например, смуглая кожа или летний загар благотворно влияет на мнение пациентов по поводу белизны их зубов. Подобные иллюзии объясняются явлением светлотного контраста: на границе двух разных по светлости поверхностей усиливается контраст ощущения светлости.

На фоне красного компонента воспаленной десны будет усилен зеленовато-голубоватый оттенок зуба. Синий цвет коффердама проявит контрастные оранжевые оттенки зуба. Это объясняется явлением одновременного цветового контраста: усиление восприятия интенсивности контрастных (дополнительных) цветов, если они помещаются рядом. Коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба в спектре отраженных от поверхности зуба лучей.

Неудаленный зубной налет (светлый или пигментированный) мешает объективной оценке цвета зуба. Определение оттенков при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования приведет к посветлению твердых тканей зуба и временному изменению его цвета.

О сложнения, возникающие при определении цвета зубов

Оттенок цвета конструкции может быть более светлым, чем твердые ткани зуба, при отсутствии в стандартном наборе искомого оттенка.

Цвет конструкции может выглядеть более светлым также при излишнем удалении прозрачных слоев композита в области режущего края в процессе контурирования пломбы. При применении более светлых, чем зуб, оттенков материала возникает иллюзия более выпуклого в зубном ряду зуба.

Оттенок реставрации может оказаться более темным, чем естественные ткани зуба, вследствие отсутствия в расцветке искомого оттенка или неправильного подбора эталонных зубов, вследствие возникновения иллюзий зрения, плохой освещенности, индивидуальных особенностей зрительного анализатора.

Более темные пришеечная область или режущий край могут зрительно укорачивать коронку, а темные проксимальные поверхности вызывают иллюзию узкого зуба. Неоправданное снижение степени светлости реставрации создает впечатление орального положения коронки в зубной дуге.

Ошибочный выбор оттенка из группы С вместо группы А или В (по шкале VITA) может произойти вследствие высокой степени прозрачности зуба. Сероватый оттенок коронке также придает неудаленный налет «курильщика» с оральной поверхности зуба. Серый цвет реставрации получится при использовании на одном зубе нескольких цветовых оттенков — А, В, С и Д.

Несоответствие степени прозрачности реставрации, светопроницаемости естественных тканей зуба имеет место в случаях неправильного распределения опаковых и эмалевых слоев композита. Конструкция, имеющая более серый оттенок даже при правильно выбранном цвете материала, может быть следствием применения только эмалевых светопроницаемых слоев материала, через которые просвечивает темная полость рта. В других случаях может, наоборот, наблюдаться потеря прозрачности реставрации, что связано с избыточным наложением опаковых слоев. Использование только опаковых слоев материала приведет к потере оптических свойств, характерных для естественных зубов, в результате чего может возникнуть иллюзия более выпуклого в зубном ряду зуба. При недостаточном наложении опаковых слоев композита может наблюдаться зрительное уплощение коронки.

Отсутствие воссоздания индивидуальных черт зуба (колец стираемости, пигментированных фиссур, трещин, пятен гипоплазии) приведет к тому, что реставрируемый зуб станет заметным в зубной дуге.

Неполная некроэктомия может повлиять на цвет конструкции посредством просвечивания пигментированных тканей, а недостаточный по площади скос эмали выявит границу пломба–зуб. Попадание крови и лекарственных средств в место нанесения пломбировочного материала также способно повлиять на цвет будущей реставрации. Измененные в цвете ткани зуба, металлические штифтовые конструкции при слабой «маскировке» могут просвечивать через слой материала.

Граница пломба–зуб в ближайшие сроки наблюдения может выделяться вследствие выполнения недостаточного скоса эмали, пренебрежения правилами препарирования и отделки пломбы.

Наличие в отдаленные сроки наблюдения пигментированной каймы вокруг пломбы может объясняться рядом причин: недостаточной полировкой пломбы, разгерметизацией конструкции, плохой гигиеной полости рта, окраской границы пищевыми красителями или налетом «курильщика».

Посветление реставрации в отдаленные сроки может быть связано с цветовой нестабильностью материала и вымыванием красящего пигмента из композиционного материала.

Потемнение пломбы может быть связано с накоплением поверхностными слоями пломбировочного материала пищевых красителей, особенно при злоупотреблении пациентом кофе и чаем, курении сигарет.

Таким образом, на объективность идентификации оттенков цвета зуба врачом-стоматологом влияют объективные и субъективные факторы, в том числе освещение и цветовой фон. Наличие фоновых факторов требует от специалиста анализа условий работы, а также соблюдения рекомендаций по правильному выбору оттенков цвета зуба. Знание причин возникновения ошибок при идентификации цвета, соблюдение рекомендаций по правильному выбору оттенков зуба позволят стоматологу объективизировать оценку цвета зуба и существенно улучшить качество эстетических работ в стоматологии.

Ошибки адгезивной техники

Для упрощения анализа возможных ошибок при использовании и дифференцированного подхода к применению адгезивов процесс бондинга целесообразно разделить на этапы:

–протравливание твердых тканей зуба;

–смывание фосфорной кислоты;

–высушивание полости;

–аппликация адгезива;

–проникновение адгезива в дентин;

–высушивание адгезива;

–полимеризация.

Р азличия механизмов действия современных адгезивов

В настоящее время наиболее распространена классификация адгезивов на шесть поколений. В клинике чаще применяются системы, начиная с четвертого поколения.

Представители поколений адгезивных систем

При использовании адгезивов четвертого и пятого поколений применяется метод тотального протравливания с целью удаления смазанного слоя. Материалы шестого поколения обладают кроме способности растворения смазанного слоя механизмом самокондиционирования. У традиционных адгезивов четвертого и пятого поколений тотальное кислотное протравливание эмали и дентина является необходимым условием для достижения прочного адгезивного соединения.

Материалы четвертого поколения наряду с протравливающим гелем состоят из двух отдельных растворов — праймера и адгезива, в материалах пятого поколения все необходимые составные части объединены. Механизм действия материалов четвертого и пятого поколений одинаков. Кислотное протравливание создает на эмали микропористый рельеф, в который легко проникает жидкий адгезив. Адгезия бондингового слоя после полимеризации осуществляется микромеханической фиксацией к эмали.

В области дентина вследствие его гидрофильности адгезии достичь сложнее. Здесь апплицируемая кислота растворяет возникающий вследствие инструментальной обработки смазанный слой и удаляет из расположенного под ним дентина составные части гидроксилапатита на глубину до нескольких микрон. После смывания компонентов кислоты оголяются губкообразные сплетения коллагеновых волокон и отверстия дентинных канальцев. Эти сплетения сохраняются только благодаря введенной в микропространства влаге. Этим объясняется сложность метода тотального протравливания. Адгезив может образовать необходимый для сцепления гибридный слой, только проникнув в рыхлое, губкообразное сплетение коллагеновых волокон. Если же сплетение волокон спадется из-за утечки влаги и произойдет закупорка названных микропространств, то мономеры не смогут проникнуть в дентин. Результатом этого будет низкокачественный, неполноценный гибридный слой, препятствующий адгезивному сцеплению. В настоящее время некоторые производители предлагают препараты для повторного увлажнения дентина на основе 2-гидро-ксиэтилметакрилата (НЕМА), например, Aqua-prep (Bisco, США). Но при этом усложняется процедура бондинга за счет дополнительной аппликации и увеличивается стоимость услуги.

Еще одной проблемой является глубина протравливания дентина. В связи с двухэтапностью протравливания и бондинга и вследствие либо чрезмерного протравливания, либо недостаточного времени воздействия составных частей адгезива может возникнуть послеоперационная чувствительность. Для решения этой проблемы рекомендуется праймер и бонд наносить на влажный дентин. Однако сложно дать определение влажному дентину, тем более что влажность дентина должна соответствовать растворителю, примененному в адгезиве.

Самокондиционирующие адгезивы, в отличие от продуктов тотального протравливания, работают совсем по другому принципу. При этом исключается этап протравливания фосфорной кислотой эмали и дентина. Самопротравливающие адгезивы состоят из кислотсодержащего праймера, который в состоянии растворять смазанный слой и способствовать созданию гибридного слоя в области дентина. Эмаль и дентин кондиционируются благодаря растворению гидроксилапатита и других неорганических составляющих. В это же время мономеры адгезива проникают в глубину появившихся микропространств. Преимущество очевидно: благодаря одновременному процессу протравливания и инфильтрации микропространств бондом при применении самокондиционирующего адгезива, который к тому же больше не требуется смывать с зубной поверхности, глубина проникновения мономера точно соответствует глубине деминерализации. За счет этого исключается наличие негибридизированной зоны на сети коллагеновых волокон. После испарения растворителя, растворенные элементы смазанного слоя, а также неорганические частицы с эмали и дентина осаждаются и интегрируются в гибридном слое.

О шибки при протравливании твердых тканей зубов

Завышено время травления — на поверхности дентина образуется слишком толстый деминерализованный поверхностный слой, который может быть не полностью затем импрегнирован адгезивом. При этом дентинные канальцы остаются открытыми, вызывая гиперчувствительность и ослабляя адгезивную связь.

Занижено время травления — на эмали не образуется микропористый рельеф, следовательно, нет микромеханической фиксации бондингового слоя к эмали после полимеризации.

Неправильно выбрана консистенция фосфорной кислоты — слишком густой гель не смочит всю поверхность полости, в результате чего останутся непротравленные участки. Жидкий кондиционер будет вытекать из полости, попадая на мягкие ткани и соседние зубы.

Концентрация фосфорной кислоты — она должна составлять 25–40 %.

О шибки при смывании фосфорной кислоты

Недостаточное время промывания — на тканях зуба останется кислота, которая может вызвать гиперчувствительность и воспаление пульпы зуба. Значительно снизится адгезия за счет разрушения неорганических составляющих твердых тканей зуба.

Смывание кондиционера водно-воздушным спреем под большим давлением — при этом спадаются губкообразные сплетения коллагеновых волокон, которые закрывают вход в дентинные канальцы, препятствуя образованию качественного гибридного слоя.