Тема: ошибки, возникающие на этапе диагностики заболеваний твердых тканей зубов.
Продолжительность занятия __ мин.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Ошибки и осложнения, возникающие во время и после лечения кариеса довольно многочисленны и, к сожалению, встречаются часто, поэтому важно знать причины их возникновения и принимать необходимые меры предупреждения.
2. Цель занятия:
Изучить основные ошибки и осложнения, возникающие на этапе диагностики заболеваний твердых тканей зубов, уметь их предупредить.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: ошибки, возникающие при диагностике и лечении кариеса.
Уметь: проводить дифференциальную диагностику поражений твердых тканей зубов.
Владеть: методиками диагностики поражений твердых тканей зубов.
3. Контрольные вопросы:
1. Ошибки на этапе выявления кариеса эмали.
2. Ошибки на этапе дифференциальной диагностики с некариозными поражениями.
3. Ошибки, возникающие в диагностике кариеса дентина, и сопутствующие осложнения погрешности в диагностике «скрытого кариеса».
4. Диагностические ошибки, возникающие вследствие недостаточного выяснения жалоб и объективной оценки состояния пульпы.
4. Аннотация:
Ошибки на этапе выявления кариеса эмали
Как известно, кариес — это многостадийный процесс, при котором заболевание развивается от изменений на микроскопическом уровне до явных клинических проявлений. Как правило, начальные кариозные поражения (стадия пятна) протекают бессимптомно. Единственным клиническим проявлением служит изменение нормального цвета эмали на ограниченном участке и появление матового, белого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен.
Точная диагностика кариеса эмали на ранних этапах представляет собой реальную проблему, которую нелегко решить с помощью традиционно принятых методик — опроса и осмотра. Для исключения погрешностей в диагностике необходима, как правило, комбинация методов. Сначала проводится тщательный визуальный осмотр с использованием адекватного освещения и высушивания поверхности зуба (ватными валиками и струей воды), а также использованием увеличения (лупы). Важно убедиться, что кариозные поражения не скрыты пищевыми остатками, зубной бляшкой или слюной. При этом очень важным является обследование ретенционных зон зубов и выявление под бляшкой в эмали процесса деминерализации, степень которого может быть разной. Если белое пятно диагностируется только на высушенной поверхности, то повреждение, как правило, захватывает до половины глубины слоя эмали, а если и на влажной поверхности, то речь идет о кариозном поражении на всю глубину эмали и проникновении в дентин, т. е. о кариесе дентина.
При обследовании должны быть осмотрены все поверхности зубов: окклюзионная, вестибулярная, язычная, медиальная, дистальная. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Значительные затруднения возникают при диагностике кариеса в области фиссур. Форма кариозных поражений, локализующихся в естественных углублениях и фиссурах, часто скрывает размеры и объем дефекта при традиционном использовании врачом стоматологического зонда. 42 % таких фиссур имеют узкий просвет с окклюзионной поверхности и изменяют свою форму в более глубоких участках. Как правило, окклюзионный кариес берет начало в области стенки фиссуры и поэтому остается невидимым под поверхностью здоровой эмали. Также известно, что в результате постоянного использования фторидов происходит увеличение опаковости эмали, что делает невидимым патологический процесс в эмали и дентине. Узкий просвет фиссуры с окклюзионной поверхности препятствует проникновению зонда в кариозную полость, имеющую большие размеры, при этом часто отмечается лишь задержку инструмента при обследовании поверхности зуба. Гистологические исследования показали, что частота точной постановки диагноза при наличии кариозного поражения, расположенного под окклюзионной поверхностью, с использованием традиционной методики обследования (с помощью стоматологического зонда) составляет 25%. Поэтому для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования (рентгенологический, избирательная сепарация зубов, лазерная флуоресцентная диагностика, фиброоптическая транслюминация, электрометрическая диагностика и др.).
В некоторых случаях кариозные пятна ошибочно принимают за пигментированный налет. Известно, что зубные бляшки на поверхности зубов могут окрашиваться под влиянием пищи, лечебных средств, курения и т. д. Несмотря на относительно плотное прикрепление к поверхности зуба, они легко снимаются экскаватором или специальными щеточками, пастами. После удаления пигментированного налета видна интактная поверхность эмали, не имеющая каких-либо признаков кариозной деминерализации.
Исследования последних лет показали, что только кариес эмали на стадии белого пятна является начальным поражением, которое способно к реминерализации. При пигментированном пятне имеется изменение в дентине, не способное к обратному развитию. Тот факт, что это пятно (коричневое и черное) может годами не превращаться в кариозную полость, указывает на приостановление процесса деминерализации.
Следует рассказать о неоднозначных действиях врача при обнаружении таких изменений. При расположении пятна на поверхностях, легкодоступных для осмотра, препарирование и пломбирование можно не проводить. В случае выявления участка пигментации (черного цвета) на контактной поверхности премоляра и моляра при препарировании соседнего зуба препарирование и пломбирование следует проводить. Связано это с тем, что в такой ситуации не удается контролировать состояние пигментированной эмали, как это можно сделать на вестибулярной поверхности в процессе динамического наблюдения.
По мнению немецкого профессора Эльмара Райха, являвшегося руководителем центра стандартов в стоматологии (ВОЗ), в настоящее время диагностика кариеса должна носить всеобъемлющих характер, чем только выявление кариозной полости: необходимо понимание различных степеней кариеса. Без этого нельзя предотвратить его рецидивирование. А в рамках такого всеобъемлющего диагноза требуется больше знаний о резистентности. Для этого следует воспользоваться более широкими параметрами, чем констатация кариозного поражения зуба, а именно провести:
1) выявление очагов деминерализации;
2) оценку степени разрушения полости;
3)определение индивидуальной степени риска кариеса.
С учетом вышеперечисленных диагностических критериев должна определяться стратегия и тактика:
1) в целом для пациента;
2) для лечения данного зуба.
Точная диагностика малых кариозных дефектов позволяет врачу применить методы «минимального оперативного вмешательства» с максимальным сохранением здоровых твердых тканей зубов, что не только сохраняет прочность зуба, но и увеличивает долговечность пломб. Другими словами, более тщательная диагностика позволяет сделать пломбирование более консервативным. Ошибки в диагностике начального кариеса, в частности его несвоевременная диагностика, приводят к тому, что врач упускает время для консервативного лечения, когда кариозные поражения находятся в динамическом состоянии прогрессии/регрессии и возможно полное восстановление пораженной эмали.