Анатомо-физиологические сведения о щитовидной железе.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5-6-го хряща трахеи. В 30-50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. Масса железы составляет 15-25 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка и «уходить» за грудину до дуги аорты. Правая доля железы крупнее левой, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. Железа заключена в соединительнотканную капсулу, состоящую из внутреннего и наружного листков, где имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором расположены артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовид­ной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из 20-40 фолликулов, их стенки выстланы железистым фолликулярным эпи­телием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) – продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны сетью капилля­ров. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина – йодсодержащего гликопротеида, предшественника тиреоидных гормонов.

Различают три типа клеток щитовидной железы:

Тип А — активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов;

Тип В — малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками А клеток;

Тип С — парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальцийснижающего гормона – тиреокальцитонина.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя артериями: правой и левой верхними щитовидными (a. thyreoidea superior), отходящими от наружных сонны артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. В 10-12% имеется пятая, непарная щитовидная артерия (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии.

Рядом с щитовидными артериями проходят возвратный гортанный нерв (n. recurrens) — который является ветвью блуждающего нерва, а также наружная ветвь верхнего гортанного нерва. Повреждение этих нервов ведет к парезу или параличу голосовых связок. Чрезмерная тракция железы во время операции увеличивает риск их повреждения.

Соответственно артериям расположены парные вены, ветви которых образуют мощные сплетения и не имеют клапанов. Щитовидная железа интенсивно наполняется кровью. Скорость кровото­ка (4-6 мл/мин/г) превышает таковую в почках и уступает лишь надпочечникам. При диффузном токсическом зобе объем­ная скорость кровотока может достигать 1 л/мин.

Лимфоотток осуществляется в щито­видные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы.

Вне капсулы по задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные ( паращитовидные) железы. Обычно их четыре, они весьма малы, общая масса их составляет всего 0,1—0,13 г. Они секретируют паратгормон, основная его функция заключается в поддержании постоянного, нормального уровня кальция в крови, несмотря на колебания поступления его с пищей. Указанное действие обеспечивается влиянием паратиреоидного гормона на выведение почками кальция (тормозит) и фосфора (ускоряет), а также стимуляцией им выхода кальция и фосфора из костей в кровь. Так как, основное количество (99%) всего кальция организма содержится в костях и зубах, то при недостатке этого гормона нарушается рост костей, зубов, возникает остеопороз, возможно развитие судорог.

Секреторная функция железы. Щитовидная же­леза секретирует йодированные гормоны — тироксин или тетрайодтиронин (Т₄), и трийодтиронин (Т₃), а также нейодирован­ные гормоны — кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходи­мыми для образования гормнов, служат йод и аминокислота - тирозин. Йод поступает в организм с пищей в виде органиче­ских и неорганических соединений. Избы­точное количество йода выделяется из орга­низма с мочой (98%), желчью (2%). В кро­ви все соедине­ния йода образуют йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину, которые накапливаются в просвете фоликулов. Йодированные тирозины не обладают гормональной активностью, но являются субстратом для образования тиреоидных гормонов Т₃ и Т₄ (результат со­единения двух йодированных тирозинов).

Находящееся в просвете фоликулов количество тиреоидных гор­монов таково, что его достаточно для под­держания эутиреоидного состояния в тече­ние 30—50 дней при полностью заблокиро­ванном синтезе Т₃ и Т₄ (расход гормонов составляет примерно 1% в день).

При снижении уровня тиреоидных гормонов в гипофизе увеличивается выработка тиреотропного гормона (ТТГ). Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами снова посту­пают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов происходит постепенный гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т₃ и Т₄. Последние поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином), которые осуществляют транспортную функцию.

Только 0,04% Т₄ и 0,4% Т₃ на­ходятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. На периферии Т₄ превращается в Т₃, который в 4 - 6 раз превос­ходит Т₄ по активности, именно за счет Т₃ реализуется основное биологическое дей­ствие гормонов щитовидной железы. В настоящее время многие исследователи считают Т₃ и Т₄ формами единого тиреоидного гормона, причем Т₄ является прогормоном, или транспортной формой, а Т₃ - основной формой гормона.

Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамо-гипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тирео-тропин-рилизинг-гормон (ТРГ), или тиреолиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует ее рост, стимулирует образование гормонов.

Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и об­ратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижа­ется, а при их дефиците повышается (увеличивается выработка ТТГ). Повышенный синтез ТТГ приводит не только к усилению функции щитовид­ной железы, но и к увеличению ее размеров (гиперплазии).

Физиологическая роль тиреоидных гормонов многогранна. Они контролируют скорость по­требления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, расщеплению жиров, синтезу многих белков, оказывает эффект на сердеч­ную мышцу в виде изменения ритма (хронотропный эффект) и изменяет силу сердечных сокращений (ионотропный эффект), стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, повышают эритропоэз и т. п. Т₃ и Т₄ наряду с другими гормонами влияют на рост и созревание организма. Значитель­ный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматиче­ским и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех про­цессов обмена веществ, вплоть до микседемы (см. "Гипотиреоз").

Патологоанатомическая картина. Большинство заболеваний щитовидной железы вызывает ограниченное (узловое, очаговое) или диффузное ее увеличение – это явление получило универсальное название «Зоб» или « struma ». Это увеличение может быть обусловлено разными причинами: чрезмерным накоплением коллоида в фолликулах, гиперплазией фолликулярного эпителия, лимфоидной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани, развитием вос­паления, опухолью (доброкачественной или злокачественной) и другими причинами. Различа­ют две основные формы гиперплазии эпителия: пролиферацию экстрафолликулярного эпите­лия (фолликулярный узловой зоб) и пролиферацию эпителия сфор­мированных фолликулов (диффузный токсический зоб). Часто наблюдается сочетание обеих форм. Гиперплазия эпителия бывает диффузной (равномерно поражается вся железа) и очаго­вой (поражаются отдельные участки, из которых развиваться узлы).

Таким образом, понятие "зоб" не является диагнозом. Оно лишь означает, что имеется какое-то заболевание щитовидной железы, которое привело к увеличе­нию её объема. При осмотре и обследовании точно устанавливают форму заболевания и ставят диагноз.

Методы исследования и классификация.

Все методы обследования больных с подозрением на нарушение функции щитовидной железы решают две задачи.

1. Определение морфологических изменений щитовидной железы: определение гиперплазии (увеличение) размеров всей железы, а также наличие в ней отдельных узлов.

По степени увеличения железы в настоящее время принято выделять только 2 степени + 0 степень (Международная классификация зоба ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого паль­ца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб хорошо пальпируется и виден на глаз.

2. Определение изменений функции щитовидной железы, т.е. клиническое определение избытка или недостатка тиреоидных гормонов. По этому признаку выделяют три функциональных состояния:

Гипотиреоз – количество гормонов Т₃ и Т₄ снижено, клинические признаки, обусловленные недостатком гормонов

Эутиреоз – количество гормонов нормальное

Гипертиреоз - количество гормонов Т₃ и Т₄ повышено, нарушение деятельности всех органов и систем характерные для избытка гормонов

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных наруше­ний (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной желе­зы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах же­лезы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инород­ного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным, необходимо выяснить место прожи­вания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального со­стояния щитовидной железы. При тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеваре­ния; обменными нарушениями и др.). Совсем иной спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование. Осмотр и пальпация позволяют установить наличие зоба, и его характер (узловой, диффузный зоб), локализацию уз­лов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функ­ции щитовидной железы (тиреотксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном со­стоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худоща­вое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреоток­сикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набуха­ние подкожных вен шеи. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара-Горнера (птоз - опущение верхнего века вследствие недостаточной иннервации, миоз – сужение зрачка, энофтальм - западание глазного яблока).

Пальпацию железы лучше проводить в положении боль­ного сидя спиной к

врачу, а го­лова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются, и железа стано­вится более доступной исследо­ванию. При загрудинном рас­положении железы исследова­ние лучше проводить в положе­нии больного лежа с подложен­ной под плечи подушкой. Узло­вые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируют­ся и являются случайной на­ходкой при УЗИ. Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи.

Инструментальные методы исследования. Самым распространенным и доступным методом исследования щитовидной железы является УЗИ. Основные его преимущества - это неинвазивный характер, отсутст­вие лучевой нагрузки, возможность многократно­го повторения исследования. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать ее объем (нормальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для женщин — до 18мл). Также он

позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, выявить наличие одиночных и множественных узлов, кист, наличие дополнительных долей, состояние регионарных лимфатических узлов.

Под контролем УЗИ может производиться прицельная биопсия образований (узлов) щитовидной железы. Помимо «обычного» УЗИ могут быть использованы современные аппараты с цветным картированием и возможностью по­лучения трехмерного изображе­ния. Допплерография (УЗДГ) позволяет выявить особенности кровотока в области железы и ее образований, что существенно повышает точность диагностики ее заболеваний, в частности узлового зоба.

Биопсия щитовидной железы – является наиболее точным методом при идентификации морфологической природы заболеваний щитовидной железы. С помощью этого метода можно установить наличие у больного тиреоидита, струмита, редких форм зоба (зоб Хашимота, зоб Риделя) и пр. Но наиболее ценен метод биопсии при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных форм узлового зоба и рака щитовидной железы, что имеет решающее значение при определении объема оперативного вмешательства. Перед операцией выполняют чрескожную аспирационную биопсию щитовидной железы, процедура проводиться с помощью тонкой биопсионной иглы. При введении иглы в нужную область железы биопсионный материал забирается путем «подсасывания» его в иглу с помощью шприца. Затем полученный «столбик» биопсионного материала отправляется на исследование. Для повышения уровня диагностики биопсию выполняют из нескольких (3) точек. Точность метода еще больше повышается при проведении биопсии под контролем УЗИ.

Несмотря на важность диагностики с помощью пункционной биопсии, наиболее эффективным методом верификации диагноза является взятие материала и проведение гистологического исследования во время самой операции или интраоперационное срочное гистологическое исследование замороженных срезов. Суть метода можно проиллюстрировать следующим примером: выполняется операция по поводу узлового зоба, хирург удаляет узел и тут же передает его врачу-морфологу, который располагает специальным оборудованием для проведения срочного гистологического исследование. Зачастую такое оборудование размещается рядом с операционной. Операционный материал замораживается жидким азотом, режется на специальном микротоме и обрабатывается экспресс красителями. После этого срезы помещаются под микроскоп, врач определяет характер опухоли и немедленно сообщает об этом в операционную. Если узел представляет собой доброкачественную опухоль, то операция ограничивается энуклеацией (вылущиванием) опухоли или удалением части железы (гемитиреоидэктомия), но если найдены раковые клетки – выполняется тотальная струмэктомия (полное удаление щитовидной железы). Данный метод является самым точным, но при этом относиться к дорогостоящим и обычно используется только крупными специализированными клиниками.

Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) для диагностики заболеваний щитовидной железы используют гораздо реже, чем УЗИ и когда к этому возникают специальные показания, например для выявления участков кальцификации железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (при загрудинном зобе) или для ус­тановления метастатического поражение легких.

При наличии трудностей в диагностике больным с заболеваниями щитовидной железы выполняют радионуклидное исследование, для этих целей с помощью сцинтилляционного датчика определяют поглощения изотопа йода (I¹³¹) железой, что позволяет оценить функцию щитовидной железы, как по проценту поглощае­мого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления. В норме поглощение I¹³¹ щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10%, через 24 ч — 20—30%. Повышение поглощения I¹³¹ наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) позволяет определить пространственное распределения изотопа в щитовидной железе, установить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аномалии железы в виде дополнительных долей, мета­стазы рака щитовидной железы).

Сцинтиграия позволяет также оценить функциональную активность железы при диф­фузном и узловом токсическом зобе. Повышенное накопление I¹³¹ автономной узлом указывает на его функциональ­ную гиперактивность, такой узел называется "горячим". Узел, не накапливающий изотоп йода, называют "холодным" . Такие узлы в 10—15% наблю­дений бывают злокачественной приро­ды. Не накапливают изотоп также кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы.

В современной медицине вместо I¹³¹ все чаще используют новые изотопы с укороченным периодом полураспада (5 часов) – йода I¹²³ и Тс^99m (технеций), оказывающих меньшую лучевую нагрузку на организм.

Ларингоскопию или фибролярингоскопию проводят в обязательном порядке у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосо­вых связок, обусловленный вовлечением (сдавлением) в патологический процесс возврат­ных гортанных нервов.