Проблема клинической и экспертной оценки психологических состояний у больных шизофренией в клиниках загородного типа
А.С. Школяр
ГКУЗ «Первая Республиканская психоневрологическая больница Минздрава Удмуртии», г. Ижевс)
Клиническая психология в системе современного здравоохранения достаточно новое явление. Работа медицинских психологов в системе здравоохранения связана с рядом проблем. Медицинская психология лежит на стыке медицины и психологии, решая с позиций психологии вопросы, которые ставят перед ней врачи различных специальностей.
Построение эффективной системы подготовки квалифицированных клинических психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, предполагает создание базы медицинских вузов и научно-исследовательских учреждений для получения профильного образования, использование различных моделей образования: университет, факультет медицинской психологии медицинского вуза, кафедра медицинской психологии в медицинских вузах, преемственность этапов додипломной и последипломной подготовки в рамках каждой из моделей, введение системы последипломного образования.
Медицинские психологи проводят необходимые психодиагностические, психокоррекционные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия, а также участвуют в проведении психотерапии и мероприятиях по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса. Более подготовленными к выполнению заключений оказываются клинические психологи, работающие в учреждениях психиатрического профиля и участвующие в судебно-психологической экспертизе.
Выбор методов исследования, используемых клиническим психологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекционная функция подразумевает применение различных шкал, на основании которых возможен анализ эффективности психокоррекционных и психотерапевтических методик.
В настоящее время шизофрения остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Больные шизофренией с исходными состояниями являются сложными в диагностическом плане. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. В основу диагностических критериев положены так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения в личности больного. К таковым относятся обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных нарушений. В диагностике шизофрении важно отграничивать клиническую картину шизофрении от экзогенных психопатологий, аффективных психозов, а также от неврозов и психопатий. А в случае вялого, неактивного течения шизофренического процесса необходима дифференциальная диагностика шизофрении с неврозами и психопатиями. Следует отметить, что динамика шизофрении всегда отлична от динамик других нозологических единиц, хотя иногда они могут быть неразличимы в случаях недобросовестного или некомпетентного отношения к диагностическому процессу.
На базе ГКУЗ «Первая Республиканская психоневрологическая больница Минздрава Удмуртии» было проведено «Двойное слепое плацебо-контролируемое рандоменизированное изучение эффективности и безопастности применения препарата фенотропил в дозе 100 мг в сутки при лечении апато-абулического, астенического и адинамического синдромов у больных шизофренией параноидного типа, получающих стабильную дозу антипсихотических препаратов».
Исследованы больные параноидной шизофренией разбитые на две группы: принимавших препарат Фенотропил и принимавших плацебо. Для изучения тревоги и депрессии у больных параноидной шизофренией с астеническими, апатоабулическими и адинамическими состояниями в процессе ноотропной терапии были использованы методики: оценка депрессии по шкале Гамильтона (HAM-D), оценка тревоги по шкале Гамильтона (НАМ-А). Шкала Гамильтона – клиническое пособие разработанная для количественной оценки состояния пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, необходимая для наблюдением за клинической динамикой.
Основная группа принимавших Фенотропил составила 23 человека; группа плацебо состояла из 25 человек. Возраст варьировался от 20 лет до 70 и старше. У всех пациентов длительность заболевания свыше 5 лет. Почти все больные являются инвалидами. Исследования проводились в первый день получения препарата, и в последующем на 30 и 60 день. В результате проведенной работы все сведения были собраны и подвергнуты статистико-математическому анализу с помощью пакета программ STATISNIKA 0.7.
Обращает на себя внимание равномерное снижение тяжести депрессивного состояния по шкале НAM-D в обеих группах больных с 1 по 60 день терапии, причем у больных, принимавших Фенотропил, депрессивная симптоматика с 30 по 60 день продолжала редуцироваться быстрее в 1,66 раза.
Снижение среднего балла у больных, принимавших Фенотропил, за 60 дней составило 4,48 балла (25,01% от исходного уровня), у больных контрольной группы - 4,54 балла (23,15% от исходного уровня). Достоверных статистических различий между исследуемыми когортами больных не выявлено.
Определенные различия были выявлены при клиническом изучении анксиолитического эффекта Фенотропила. Отмечается равномерное снижение уровня тревоги по шкале НАМ-А в обеих группах больных с 1 по 30 день терапии, причем у больных, принимавших Фенотропил тревожная симптоматика с 30 по 60 день продолжала редуцироваться быстрее более чем в 2,74 раза.
Снижение среднего балла у больных, принимавших Фенотропил, за 60 дней составило 2,84 балла (24,44% от исходного уровня), у больных контрольной группы - 2,54 балла (19,72% от исходного уровня). Достоверных различий между исследуемыми когортами больных не выявлено (t=0,74, р>0,05).
Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D) и тревоги (HAM-A) представляет собой одну из самых распространённых и используемых методик клинической диагностики тревоги и депрессий и оценки динамики состояния больного. Клиническая значимость в отличии от скрининговых методик, HAM-A, HAM-D является серьезным диагностическим инструментом, не предназначенный для заполнения пациентом. Шкала Гамильтона позволяет клинически оценить степень выраженности депрессий и тревоги, оценить динамику в процессе специфического лечения, и может быть применена в практике клинических психологов, в особенности при психофармакотерапии.
Литература:
1. Аведисова А.С., Панюшкина С.В., Бенькович Б.И. Клинико-фармакологическое обоснование назначения ноотропов у больных с пограничными психическими расстройствами. Социальная и клиническая психиатрия, 1994, том 4, № 4, с. 120-124.
2. Авруцкий Г. Я. , Недува А. А., Фотьянов М. И. Современные тенденции психофармакотерапии в свете задач социальной психиатриии и реабилитации. Основы социальной психиатрии и социально- трудовой реабилитации психически больных. М., 1981, с. 29- 54
3. Вид, В. Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. - 3-е изд. – СПб: Питер, 2008. – 512 с.
4. Платонов К. К. Методологические проблемы медицинской психологии / К. К. Платонов. – М.: Медицина, 1977. – 95 с.
5. Русина Н.А. Клинический психолог в системе здравоохранения: проблемы, реалии, перспективы.// Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 1. URL: http:// medpsy.ru (20.08.2013).