Виды нарушения пищевого поведения
Большинство исследователей относят пищевые аддикции к нехимическим. Однако Ц.П. Короленко выделяет переедание и голодание в особую группу промежуточных аддикций. Выделение этой группы связано с тем, что, с одной стороны, пища состоит из различных химических веществ, но с другой стороны, в отличие от психоактивных веществ (ПАВ), является необходимым компонентом обеспечения жизнедеятельности.
В настоящий момент не существует единой точки зрения о нозологической принадлежности нервной анорексии. А.Е. Личко (1985) считал, что в чистом виде нервная анорексия - это самостоятельное эндореактивное заболевание преимущественно пубертатного возраста, которым страдают в большей степени девушки («болезнь отличниц»). Кроме того, синдром нервной анорексии может встречаться на начальных этапах шизофренического процесса. Согласно МКБ-10, нервная анорексия и булимия относятся к расстройствам пищевого поведения. В DSM-IV с 1994 года помимо анорексии и булимии, выделяют в качестве отдельной рубрики расстройство, связанное с неконтролируемым приемом пищи (binge eating disorder), и подчеркивают, что данное понятие требует дальнейшей диагностической разработки.
Булимия может встречаться в рамках как нервной анорексии (чаще всего), так и в качестве самостоятельной патологии. Но в обоих случаях феноменологическая сущность патологии остается неизменной и связана со сверхценными переживания в отношении массы тела, сходными с таковыми у больных нервной анорексией. Бесспорно, в обоих случаях прослеживается и патология влечений. Однако, механизмы становления переедания как аддикции - иные.
Исследования последнего десятилетия показывают определенное сходство нейрохимических механизмов химической аддикции и пищевых расстройств. Так при нервной анорексии и булимии было обнаружено повышение уровня эндогенных алколоидов кодеина и морфина, по сравнению с контролем. Авторы высказывают предположение, что эндогенные опиоиды высвобождаются на начальном этапе голодания и закрепляют зависимость к нему.
Еще одна система — эндоканнабиноидная — также играет свою роль в изменениях пищевого поведения. Потребители марихуаны первые заметили усиление аппетита под действием тетрагидроканнабиола. Было выявлено повышение эндогенных каннабиноидов, особенно анандамида, при булимии. Дальнейшие исследования показали взаимодействия эндоканнабиноидной системы в регуляции пищевого поведения, были выявлены взаимосвязи между СВ1-СВ2-рецепторами и изменениями аппетита. Каннабиноидные рецепторы, располагающиеся на поверхности нейронов и окружающих их глиальных клеток, отвечают за эффекты как экзогенных, так и синтезируемых внутри организма каннабиноидов:на память, настроение, на чувствительность к боли. [3]
По мнению Д. Кота с сотр. (Cota et al., 2006), эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключевую роль, определяющую подкрепляющее действие пищи.
Аддикция к эндогенным химическим веществам составляет новую парадигму, получившую в западной литературе название «самоаддикции» ("self-addiction"). В рамках этой парадигмы могут рассматриваться и расстройства пищевого поведения. При сниженном уровне эндорфинов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их выброса, что обеспечивает положительное подкрепление. Параллели со становлением химической аддикции прослеживаются достаточно очевидно. Более того, ключевая роль эндорфинов в формировании как нормального, так и патологического пищевого поведения была продемонстрирована на животных.
С другой стороны, давно известно, что формирование нарушений пищевого поведения начинается уже в самом раннем возрасте. Ребенка кормят всегда, стоит ему только заплакать. Если у него врожденный повышенный аппетит, он легко поддается такому воспитанию и впоследствии сам использует пищу как основное средство достижения цели. Вкусная еда является в таких семьях ведущим, а часто и единственным, регулятором поведения ребенка. Закрепляется привычка: «когда плохо, я должен поесть».
Переедание выступает как средство защиты. Это ведёт к тому, что пища становится основным регулятором поведения и повзрослевшего человека. Эти соображения даже при наличии не резко выраженных психологических изменений всегда должны учитываться при решении задачи - нормализации веса тела.
Выяснить эпидемиологию аддикции к еде (как и аддикции к голоданию) в настоящее время не представляется возможным, прежде всего, в силу разных взглядов на их критерии диагностики, а также споров по поводу их выделения в самостоятельную группу зависимостей. В западной литературе выделяют четыре вида переедания (гиперфагии)
1) приступообразный - волчий голод с оральным оргазмом после переполнения желудка;
2) постоянная потребность что-нибудь жевать;
3) ненасытный аппетит, приходящий лишь во время еды;
4) ночное обжорство в сочетании с дневным голоданием (особенно распространено в США).
Пищевых аддиктов делят на две группы. В первую входят ранимые, тревожные личности со сниженной самооценкой, стыдящиеся своей полноты. Они испытывают трудности в межличностных отношениях; у них отмечаются признаки депрессии. Во вторую группу входят властные, уверенные в себе люди, которые стремятся подавлять окружающих, в том числе и своим внешним видом. К врачу их заставляет обратиться ожирение и его последствия [4].
В настоящий момент классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра выделяет и позволяет диагностировать следующие формы поведения, которые можно отнести к пищевым аддикциям:
F5 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
F50 – расстройства приема пищи:
· нервная анорексия;
· нервная булимия;
F55 – злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
· антидепрессантами;
· слабительными;
· анальгетиками;
· средствами снижения кислотности;
· витаминами;
· стероидами и гормонами;
· специфическими травами и народными средствами.
Проблемы диагностики нарушения пищевого поведения клиницистами связаны в первую очередь недостаточной степенью комплаенса. Пациент часто скрывает поведенческий фактор развития ожирения, выдвигая вперёд наследственность, эндокринные и прочие биологические причины. Оснований для такой скрытности две. Во-первых, пациент боится, что если «откроется секрет его снижения веса», то его заставят принимать пищу, ограничат доступ к очищающим средствам (вызывание рвоты, слабительные,мочегонные препараты). Во-вторых, в некоторой степени осознание неправильности поведения заставляет пациента переживать чувство стыда.
Результатом подобной гиподиагностики становится назначение неправильной, иногда и усугубляющей ситуацию терапию. Так, в случае начала развития НА категорически противопоказаны анорексигенные препараты, даже если индекс массы тела превышает 25 кг/м2. При диагностированном обжорстве, анорексигены имеет смысл назначить. Кроме того, врач, занимающийся проблемами ожирения, упоминает о необходимости ограничительного пищевого поведения. Речь идёт о высококалорийных продуктах, сладостях и т.д. Однако пациент может переоценить данную рекомендацию и ограничить себя и в необходимых организму веществах.
Предлагаемые методы диагностики.
В связи с тем, что при НА и НБ пациенты часто вызывают рвоту, принимают слабительные, мочегонные препараты бесконтрольно, возникает нарушение электролитного баланса. По причине развития его симптомов пациент может обратиться к терапевту, кардиологу, неврологу, гастроэнтерологу и др., и при этом каждый из специалистов ищет «свою» причину данного состояния. Однако, лечение на фоне продолжающейся булемии или анорексии не даёт положительных результатов. Пациент теряет веру во врача и уходит в свою проблему ещё глубже, замыкается и продолжает вести пагубный для здоровья образ жизни.
Вот почему так важно, чтобы врач любой специальности владел знаниями относительно проявлений нарушения пищевого поведения.
О.А. Скугаревский в 2005 году представил в виде таблицы исследования, которые необходимо провести пациенту при подозрении на нарушение пищевого поведения. (Табл. 1)