Астеническое «жало» коморбидности шизофрении и туберкулеза
Е.А. Сергеева
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», Минздрава России
Проблема астенических состояний как в клиническом, так и терапевтическом аспекте является одной из самых фундаментальных в клинической психологии и психиатрии. Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным разных исследователей, колеблется от 10 до 45%. Клиническое обособление астенического синдрома впервые произошло в рамках неврастении в конце XIX века (G.Beard). Однако довольно быстро большинство авторов пришли к выводу о предельной нозологическое неспецифичности астенических нарушений. В связи с этим при клинико-психопатологическом анализе состояния больных и постановке диагноза последние стали все больше и больше отходить на второй план и как бы “поглощаться” другими, нозологически более специфичными симптомами и синдромами (например, депрессивным). В то же время астенические симптомы сохранили за собой значение “базовых” по отношению к любым другим психическим расстройствам.
В психиатрической литературе можно найти классификацию астении, основанную на ее облигатном или факультативном характере в структуре болезненных состояний. К облигатной астении относятся такие состояния, в которых астенические расстройства выступают как основные и определяющие клиническую картину нарушения, например астеническое расстройство личности, астеническое развитие личности и др. При факультативной астении ее симптомы включаются в структуру более сложных психопатологических образований – астенодепрессивных, астено-тревожных состояний т др.
Рассматривая континуум облигатных астенических расстройств, следует обратить внимание на крайние точки этого спектра. На одном конце – астения, обусловленная психическими и органически-соматическими заболеваниями и характеризующаяся малой обратимостью (органическая астения, астенический дефект, аутохтонная астения, астеническая конституция, астеническое развитие личности). По мере приближения к другому концу спектра нарастает полиморфизм и обратимость астенических состояний, которые выступают при соматических заболеваниях в рамках экзогенно-органических реакций (по типу экзогенных реакций Bonhoeffer) или при психических расстройствах – в рамках астенического невроза (неврастении).
Астенический синдром присутствует как в структуре шизофрении так и туберкулеза, что представляет клинический интерес, как пример многолетнего взаимодействия экзогенного (инфекционного) и эндогенного процессов. Длительность и тяжесть заболеваний – шизофрении и туберкулеза – определяет социальную значимость их сочетания на долгие годы. Астения при шизофрении сильно выражена, обычно преобладает психическая истощаемость, которая несоразмерна с умственным напряжением; эти расстройства сочетаются с вялостью и снижением активности, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий и деятельности больного, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения довольно часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Психическая астения при туберкулезе не отличается от астенического состояния при других соматических заболеваниях и проявляется повышенной психической истощаемостью, вялостью, бездеятельностью, угнетенностью и др. Однако при туберкулезе более, чем при других заболеваниях, выражена эмоционально-гиперестетическая слабость: под влиянием незначительных или даже совершенно ничтожных раздражителей быстро возникают приступы эмоциональной взрывчатости с плачем, слезливостью, детской беспомощностью. Для некоторых больных характерна анозогнозия (не оценивается и в достаточной степени собственное состояние). В этом случае больные беспечны, благодушны, беззаботны.
В период с 1996 по 2007 гг. в Удмуртской Республике отмечается стабильный рост (с 0,304% до 0,332%) больных шизофренией, оложненной туберкулезом, что подчеркивает актуальность данного исследования.
С целью изучения астенических расстройств у больных шизофренией осложненной туберкулезом, были исследованы 30 больных, находящихся на лечении в ГУЗ «Первая республиканская психиатрическая больница М3 УР. Контрольная группа включала 30 больных шизофренией. Возраст обследованных пациентов находился в пределах от 17 до 68 лет. длительность заболевания шизофренией от 3 до 36 лет, все являются инвалидами по психическому заболеванию: 2 группа инвалидности наблюдается у 53 человек, I группа - у 7 пациентов. Длительность заболевания туберкулезом в исследуемой группе составляла от 3 лет до 2-х месяцев с наблюдением у фтизиатров no 1 и 2 группам ГДУ. У исследованных больных имели высшее образование 1 человек, 17- средне-специальное, 27-среднее, у остальных 15 больных - неполное среднее.
Основным инструментом обследования являлась шкала субъективной оценки астении MFI-20, позволяющая оценить степень выраженности обшей астении, физической астении, пониженной активности, снижение мотивации психической астении больных обеих групп (сумма баллов больше 12 хотя бы по одной шкале является основанием для постановки диагноза астения)
Диаграмма. Структура астении у больных туберкулезом.
1 – общая астения, 2 – физическая астения, 3 – пониженная активность, 4 – снижение мотивации, 5 – психическая астения.
Анализируя полученные данные, видим, что у больных шизофренией наблюдаются превалирование физической астении и пониженной психофизиологической активности, а также психической астении, сопровождаемые снижением мотиваций, определяющие суммарную общую астению. При коморбидном заболевании туберкулезом у больных шизофренией астенические состояния проявляются доминированием психической астении со снижением психофизиологической активности пациентов, а также превалированием физической и общей астении, и, лишь в последнюю очередь, снижением мотивационного компонента.
Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать промежуточные выводы и постулировать гипотетические предположения:
1. о различной психодинамической структуре астенических состояний у больных шизофренией и больных шизофренией, осложненной туберкулезом;
|
|
2. о патоморфозе «классических» астенических расстройств у больных шизофренией, осложненной туберкулезом;
3. о доминировании психической астении в структуре органической астении в рамках единого патогенетического процесса у больных шизофренией, осложненной туберкулезом.
Литература
1.Бамдас Б. С. Астенические состояния. М.: Медгиз, 1961.
2. Галлеев P.C. К вопросу о соотношении туберкулёза и шизофрении: автореф. дис. … канд. мед. наук. Ленинград. 1969.
3. Куликовский В.В. Клинико-патогенетические аспекты астенического синдрома психогенного и соматогенного генеза: дисс. … докт. мед. наук. Москва. 1994.
4. Руководство по психиатрии: под ред. Г.В. Морозова. М.: Медицина, 1988
5. Туберкулез. Руководство для врачей: под ред. А. Г. Хоменко. М.: Медицина, 1996.