Психотерапия пациента психосоматической клиники
Н.А. Русина
ГБОУ ВПО « Ярославская медицинская академия» Минздрава России
Частота психосоматических расстройств колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%. Психотерапевт Р. Дальке считает, что болезнь – это язык, речь субъекта и представляет собой путь человека. Немецкий врач Р. Вирхов отмечает, что болезнь есть стесненная в своих проявлениях жизнь.
Говоря о личности психосоматического больного, предполагают существование препсихосоматического радикала личностных особенностей, которые приводят к заболеванию. Для психосоматических личностей характерны обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия "Я" на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации. Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием "алекситимия". Для больных характерны неспособность выражать чувства, ограниченность способности фантазировать, идентифицирование с объектом. Поэтому потеря "ключевой фигуры обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Психотерапевтическая триада «мишеней» пациентов психосоматического профиля – «телесная скованность», «подавленные отрицательные эмоции» и «неконгруэнтность смыслов».
Начальный этап работы - подбор психологического инструментария обследования, адекватного нозологии. Для того чтобы приблизить психологическую диагностику к практике, психолог должен направить ее на выбор психотерапевтической мишени. Актуален анализ личностных и средовых ресурсов пациента. Важно использовать не только психологические тесты, но и уметь диагностировать поведение пациента по значимым ситуациям. Благоприятной основой является умение раскрыть внутренний мир пациента, выявить неосознаваемые мотивы его поведения, скрытые от него самого и являющиеся средой для развития личности в болезни, семейные проблем и актуальные способности.
Психолог провоцирует процесс, при помощи которого мобилизуются блокированные персональные силы в человеке. Задача психолога/психотерапевта - следить за невербальными проявлениями пациента. Маркеры эффективности работы - появление реакций, которые сопровождаются изменениями в теле: жестикуляция, блеск в глазах, эмоциональность в речи, слёзы. Итогом диагностической ситуации должно стать проявление внутреннего конфликта пациента между его природной эмоциональностью и необходимостью сдерживать подсознательную агрессию на ситуации, с которыми он не может, но вынужден мириться в силу привычки. Он становится готовым к «встрече с самим собой». Пациент должен осознать, как конфликт заставляет его реагировать определенной частью тела, органом: «беззастенчиво разрастаться», «реагировать кожей», «сдерживать дыхание», «плакать сердцем» и т.п.
Для работы с «мышечным панцирем» используем методы телесно-ориентированной терапии; саморегуляции (мышечная релаксация, аутотренинг, глубокое дыхание, изометрические упражнения); визуализацию; медитацию; самогипноз; процессуальные техники; оздоровительные мероприятия; водные процедуры; движения (гимнастика, танцы, йога, спорт, прогулки). Другая группа проблем больного: ограниченный репертуар действий, уход в работу, игнорирование болезни, пассивный суицид. Важно научить больного и родственников следить за состоянием. Используем методы поведенческой терапии. Необходимые приемы: обучение уходу за собой, контроль состояния, умение слышать свой организм, режим, сон, питание, дневники самонаблюдения. Работает «Школа больного».
Подавление эмоций является маркером психосоматической природы заболевания. В работе с больными можно получить описание ситуации без внешних проявлений эмоций. Назвать их пациенты не могут в силу алекситимичности и бедности эмоционального словаря. Больные затрудняются с маркировкой своего эмоционального состояния, не могут «проигрывать» его. На 1-м этапе следует применять приемы эмотивной психотерапии: маркировку эмоциональных состояний; обучение «отреагированию» эмоций; «выпускные клапаны для гнева»; «слёзы»; перевод отрицательных эмоций в физическую активность; фокусирование на внутренних переживаниях, а не на внешних событиях; «проговаривание» эмоционального состояния; различение между чувствами и телесными ощущениями; создание новой доминанты; творчество; юмор; методы саморегуляции, дыхательные упражнения, стресс-айкидо. 2-й этап - работа по осознанию связи между эмоциями и физиологическим состоянием, трудностей понимания и выражения чувств. Задача психотерапевта помочь пациенту маркировать эмоциональное состояние и перейти к тренировке способности распознавания эмоций и сопровождающих когнитивных процессов, расширить эмоциональный словарь. З-й этап работы - изменение негативной установки пациента по отношению к отрицательным эмоциям, выявление причин, кто и когда «запретил» ему выражать их, фокусировка внимания на модусе переживания. Как только пациент начинает отслеживать ситуации, в которых у него возникает ухудшение самочувствия, и научается связывать болезненное состояние с эмоциональным сдерживанием, переходим к 4-ому этапу: научению адекватному выражению эмоций, моделям совладания. Применимы техники нейролингвистического «якорения» ресурсных состояний пациента, в которых ему комфортно, медитативные техники, мышечная релаксация и глубокое дыхание, гештальт-терапия и психодрама.
Главная проблема больных - неконгруэнтность смыслов. Пациенты перерабатывают проблемы интеллектуально, с ограничивающими убеждениями, ригидностью, стереотипными установками. Приемы: фокусирование на проблемах; переформулирование базисных убеждений; подавление нежелательных мыслей; перевод ограничивающих убеждений в конструктивные; перевод «отрицательного» в «положительное»; перевод иррациональных мыслей в рациональные; «теория относительности» отрицательных событий; принципы «золотого сечения»; притчи. Для психосоматических больных актуальны вопросы смысла жизни, вины, тревоги, смерти, одиночества. Работа с этими категориями эффективна в парадигме экзистенциальной терапии. Приёмы работы: диагностика понимания понятий «ценности», «цели», «жизненный смысл», личных ценностей; построение жизненной стратегии; метафорическое и телесно-пространственное создание «образа жизни»; сказки; метафоры; притчи; осознание причинно-следственных связей в жизни личности; гармонизация первичных и вторичных способностей, духовного и материального, психической и телесной сфер.
Но все эти методы не позволяют решить главный вопрос больных: как жить в этом мире, как жить со своей болезнью, как принять себя таким. Экзистенциальный анализ А.Лэнгле направлен не на личность как на изолированную психическую целостность, но на человека как бытие-в-мире, на его ЖИЗНЬ. Нарушения взаимодействия с «миром» порождает страх, у пациента нет защиты от опасности. Возникают страхи операции, манипуляций, смерти; тревога; ощущение, что «я не могу быть». Нарушения на уровне «жизнь» формируют депрессии. Больной не способен адекватно воспринимать положительные эмоции, у него нарушен баланс категории «мне нравится», а отрицательные эмоции подавлены. Нарушение на уровне «быть самим собой» приводит к тому, что пациент не может быть в мире с самим собой. Нарушается баланс категории «Я имею право быть таким, какой я есть». Последствия болезни приводят к нарушению Я – концепции, самоотношения, отвержению себя. Возникают психогенные переживания и личностные расстройства. Утрата «горизонта», напряжение в сфере смысла жизни вызывает нарушение баланса категории «я должен». Пациент не может выполнять то, что считает должным. Это приводит к риску пассивного и активного суицида. Все вместе нарушает наполненность жизни, формирует экзистенциальный страх.