Клиническая психология - интегратор естественно научных, медицинских и гуманитарных дисциплин
Н.А. Корнетов
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Современное представление о клинической психологии определяется следующим образом. Клиническая психология (КП) – это психологическая дисциплина, предмет которой психическое расстройство и психические аспекты соматических расстройств/болезней. В КП также включаются этиология/анализ условий, классификация, диагностика, эпидемиология, вмешательство (профилактика, психотерапия, реабилитация, оздоровление. Последняя включает в себя укрепление здоровья, и оценку [М.Перре, У. Бауманн , 2013]. Раннее психологические дисциплины подразделялись на теоретические и прикладные. При этом КП рассматривалась как прикладная дисциплина. Однако научная дискуссия на данную тему показала, что такое выделение КП в перечень прикладных специальностей носит недостаточно обоснованный характер, поскольку в так называемых прикладных дисциплинах рассматриваются и теоретические, фундаментальные вопросы. Достаточно указать на то, что клиническая психология опирается на классификацию психических и поведенческих расстройств, формирование которой основывается на текущих фундаментальных достижениях в области семиотики, феноменологии, эпидемиологии, статистики и т.п. Современные знания о вмешательстве, составляющие основу психологического консультирования, психотерапии и реабилитации невозможны как без фундаментальных представлений, так и гуманистических основ КП.
В сжатой форме единство научной основы клинической психологии, психиатрии и нейронаук можно охарактеризовать 5 принципами. Они могут составить важный естественнонаучный фундамент в образовательной концепции клинической психологии, и вытекающей из нее частных специализаций с учетом изменения медицинской парадигмы на биопсихосоциальную модель с ее гуманитарной направленностью терапевтического вмешательства.
Принцип 1. Все психические свойства и даже наиболее сложные психологические процессы вытекают из функций головного мозга. Иначе говоря, то что мы называем “психическая деятельность”, представляет собой ряд функций выполняемых головным мозгом. Деятельность головного мозга лежит не только в основе таких простых двигательных актов, как прием пищи, ходьба, дыхание, но также сложных видов сознательной и бессознательной познавательной деятельности, с которым связывается поведение человека: мышление, разговорная речь, создание произведений искусства, литературных творений. В соответствии с этим, расстройства поведения, которыми характеризуются психические заболевания, представляют собой нарушение мозговых функций, даже в тех случаях, когда причины нарушений имеют четкое средовое, экзогенное происхождение.
Принцип 2. Гены и их белковые продукты обусловливают межнейрональную систему взаимосвязи в головном мозгу и особенности ее функционирования, также как и нейронов. В результате этого, гены, а особенно комбинации генов, осуществляют значительный контроль над поведением. Следовательно, одним из компонентов, способствующих развитию психических расстройств является генетический.
Принцип 3. Сами нормальные или патологические гены и их белки не могут объяснить всех вариаций разнообразия человеческого поведения и клинического полиморфизма психических и поведенческих расстройств. Онтогенетические и социально-средовые факторы также играют очень значительную роль. Подобно тому как комбинации генов вносят свой вклад в поведение, включая его социальные аспекты, также и само поведение и социальные факторы могут оказывать различное действие на головной мозг путем обратной связи с ним, модифицируя экспрессию генов и таким образом функцию нервных клеток [Kendal E.R.,1999]. Научение, включая такое, которое приводит к нарушению поведения или наоборот, формирует качественно более адаптивные формы поведения, вызывает изменения в экспрессии генов. Таким образом, все “приобретенное” (“nurtura”) проявляется в конце концов, как “врожденное” (“nuture”). Этология животных и человека и сравнительная психология сыграли одну из ключевых ролей в понимании влияния на поведение обучения и различных событий и процессов, протекающих вне и внутри организма, которые предшествуют определенному поведению, сопровождают его или следуют за ним.
Принцип 4. Изменения в экспрессии генов, обусловленные научением, вызывают изменения в системе нейронных связей. Эти изменения вносят не только свой вклад в биологическую основу индивидуальности, но, вероятно ответственны за инициирование и поддержание патологических форм поведения, спровоцированных непредвиденными социальными обстоятельствами.
Принцип 5. Психологическое консультирование и психотерапия являются эффективными методами терапевтической помощи и вызывают долговременные изменения в поведении, что, по-видимому, происходит через разные виды долгосрочных и краткосрочных научений, в процессе которых вызываются изменения в экспрессии генов, изменения прочности синаптических связей и возникают структурные изменения. В свой очередь этот процесс меняет систему анатомических взаимосвязей между клетками головного мозга. Если рассматривать психотерапию как форму научения, то усвоение информации в процессе лечения приводит к экспрессии генов, таким образом меняя силу синаптических связей. Нуклеотидная последовательность гена, или матричная функция, не изменяется под влиянием окружающей среды, однако процесс транскрипции гена – способность гена направлять синтез отдельных белков – несомненно зависит от средовых факторов и регулируется ими. Подтверждением этого являются, полученные связи между психической травмой детского возраста и созреванием структуры мозга; изменение нейромодуляции и физиологической реактивности и тревогой с повышенным вниманием к внешним раздражителям с целью выявления опасности; между уменьшенным объемом левого гиппокампа и постравматическим стрессовым расстройством [Gabbard G.O., 2000].
Регуляция экспрессии генов социальными факторами через научение, а широком отношении воспитания в процессе роста и развития делает все телесные функции, включая все функции головного мозга, восприимчивыми к социальным влияниям, которые на биологическом уровне опосредуются измененной экспрессией специфических генов в специфических нервных клетках и в специфических областях головного мозга. Эти изменения, обусловленные социальными влияниями, передаются путем воспитания. Будет ли такой подход противопоставлять “природное и социальное”, “соматическое и психологическое?” Думается, что абсолютно нет.
Концепция комплементарности исходит из того, что обе плоскости данных и знаний, основываясь на разных системах отношений, взаимно дополняют друг друга и могут быть использованы для описания систем более интегрального уровня. Обе плоскости также оперируют к собственным категориальным системам и системам теоретических и методолгических обоснований. Их коплементарность имеет большое значение во внутренне-внешней перспективе и при первичном научном разделении феноменов на два подмножества. Эти подмножества можно в дальнейшем представлять как два атрибутивных подкласса единого целостного процесса или явления [Fahrenberg J., 1981]. Так видится соединение научной основы гуманитарной составляющей в клинической психологии.
Схематично гуманитарная составляющая образования клинического психолога может быть рассмотрена на модели формирования зрелой личности, когда во всех периодах развития отмечается удовлетворение каждой из базовых потребностей. Удовлетворение потребности в безопасности порождает чувство свободы, которая имеет ограничение нравственностью.
Удовлетворение потребности в уважении порождает любовь к себе и окружающим в понимании “братской” любви, по Э. Фромму или по известному христианскому постулату “возлюби ближнего своего, как самого себя”. Иначе говоря, принятие себя, любовь к себе, как к человеку является тем фундаментальным основанием, которое позволяет испытывать приязнь и любовь к другим, себе подобным. Этот тезис крайне важен в понимании любви родительской, когда после периода заботы и поддержки ребенка наступает важный период плавного отлучения его от себя, при котором формируется независимое новое “Я” и развиваются способности к горизонтальным контактам со сверстниками, приобретается личный опыт самовыражения, утверждающий новоявленного человека в его жизни. При такой интуитивной или осмысленной, жизненно трезвой позиции матери не существует проблемы психологической “пуповины”, борьбы чувств между подчинением и бунтом, привязанностью и враждебностью, любовью и ненавистью, эмоциональным взрывом и/или параличом.
Удовлетворение потребности в независимости порождает зрелую позицию принятия ответственности на себя, креативность, нонконформизм, что является одним из важных основ в психологическом образовании, и особенно в преломлении к душевным людским страданиям.
Если удовлетворяется потребность в доверии, то тогда мы будем наблюдать спонтанное выражение личности, ее индивидуальных качеств, неповторимых выражений чувств, то есть именно тех человеческих качеств, благодаря которым мы отличаемся друг от друга, и любим друг друга именно за непосредственное проявление широкой гаммы не приглушенных чувств и вариативности стилей поведения. Вряд ли мы проявим интерес к друг другу или чувство симпатии, если каждый шаг и высказывание находятся под высокой степенью контроля, а все внутренние чувства репрессированы в угоду общей конформной установке с ее атрибутами обезличивания, соглашательства и бесчувственности. Эти качества играют большую роль в в формировании невербальных основ и получению навыков клинической коммуникации, экспериментально-психологического обследования и психологических методов интервенции.
Удовлетворение потребности в интимности предопределяет развитие эмпатии, аутентичности, и мы глубже погружаемся в окружающее, наша контактная граница с окружающей средой становится более тесной, взаимопроникающей и взаимообогащающей.
Удовлетворение потребности в чувстве могущества в форме поощрения различных позитивных чувств, творческих идей и созидательных действий повышает витальную энергию и силу личности.
И, наконец, при осознании, кто мы есть в окружающем мире, происходит постоянный рост личности, самопознания и возникает так называемый коперниковский поворот своего “Я”, который метафорически можно выразить словами: “Я – звезда и все окружающие меня тоже звезды”. Такая гуманитарная составляющая образования в психологических и поведенческих науках скорее носит черты идеала, к которому мы можем стремиться. Этому идеалу необходимо упорно учиться в том случае, когда он будет осознаваться во всех деталях. Он может выступать предпосылкой всей системы разворота комплекса биопсихосоциальных наук о человеке в сторону формирования общезначимых идей общества и каждого его члена в рамках сопряженной системы “культура и личность” – психологической антропологии, как основы интеграции усилий прежде всего внутри профессиональной среды. Всех тех специалистов, кто призван помогать людям в приобретении знаний и умений в социальных и психологических проблемах, в преодолении психических и телесных недугов.
Для развития такой модели гуманитарной составляющей психологического образования большое значение должно придаваться антропологии как комплексной науки о человеке в ее этнопсихологических и этнокультуральных и биомедицинских разделах, а также в общей, психологической и биомедицинской этики, мировой истории и литературе, русскому языку и психолингвистики, ораторскому искусству и навыкам коммуникации в сфере охраны психического здоровья. Все эти дисциплины должны объединятся по принципу комплексной и разносторонней базы знаний, определяющей современные позитивистски-прагматические ориентации гуманитарного профессионализма в области КП. Их основа должна исходить из образовательной базы лучших образцов отечественной академической психологии с критическим отношением к вставкам о социальном детерминизме в период тоталитарной государственной системы.
В заключение следует подчеркнуть, что КП, как основа биопсихологических и психодинамических знаний не может существовать в системе преподавания педагогических университетов или «больших» университетов, лишенных клинических баз. Предметом клинической психологии являются психические и поведенческие расстройства, поэтому нет разногласий между представителями теории науки в том, что КП – это эмпирическая наука, наука, которая формируется от койки пациента в психиатрической клинике
Только в этом случае КП может интегрировать естественнонаучные медицинские и гуманитарные знания превращая их в навыки партнерских отношений с пациентами. КП должна быть одной из основных специальностей медицинских университетов, поскольку она является существенной составной частью поведенческой медицины.