18. Психические расстройства в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы.
1. Психические расстройства в остром периоде (развиваются непосредственно после травмы или в течение ближайших 6 мес)
Травма головного мозга приводит к нарушению сознания в виде оглушения, сопора или комы. Глубина расстройства сознания зависит от степени повреждения и длится от нескольких минут до нескольких часов.
а) травматический дерилий - острые психомоторное возбуждение, наплыв зрительных галлюцинаций (больным мерещатся различные люди, движущийся транспорт, иногда животные, у них появляются тревога, страх, стремление куда-то бежать). Периодически возникают светлые промежутки, во время которых больной приходит в сознание, вступает в контакт с врачом, ориентируется в окружающей обстановке. В тяжелых случаях развивается резко выраженное психомоторное возбуждение с острым делириозным состоянием, переходящим в аментивное расстройство сознания.
б) сумеречное расстройство сознания - психомоторное возбуждение, амбулаторные автоматизмы, аффективная напряженность, агрессия, инкогерентность мышления с отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Могут также развиваться состояние сонливости и обездвиженность больного. В редких случаях - пуэрлизм (поведение больного внешне похоже на поступки детей).
в) онейроидное расстройство сознания - появляется чувство замедленного или, наоборот, резко ускоренного течения времени, нарушение восприятия схемы собственного тела, легкая сонливость, обездвиженность. В сознании больного проносятся последовательно сменяющие друг друга фантастические картины.
Делириозный, аментивный и онейроидный типы расстройства сознания наивысшей своей глубины достигают в вечернее и ночное время.
г) корсаковский амнестический синдром - обычно возникает после периодов расстроенного сознания; амнестические расстройства (фиксационная амнезия), сочетающиеся с псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерны фиксационная, ретро- и антероградные амнезии. Настроение больных может быть повышенным или депрессивным с ипохондрическими опасениями.
д) расстройства аффективной сферы (склонность к эйфории, эротичности, шуткам, назойливости, к высказыванию идеи величия)
е) смешанные нарушения - появление тревожного состояния, отдельных признаков расстроенного сознания, нарушения памяти, внимания, быстрая утомляемость, дисфоричность. В этот период у больных часто наблюдается раздражительная слабость, окулостатический феномен— при движении глаз вслед быстро движущимся предметам появляются головокружение, нарушение статики, тошнота.
2. Психические нарушения в отдаленном периоде - сравнительно стойкие, малообратимые психопатологические расстройства. Наиболее часто встречается психическое нарушение в виде астенического симптомокомплекса, обозначаемого как посттравматическая церебрастения (см. вопрос 19). В более тяжелых случаях появляются признаки органического психосиндрома, характерные для травматического повреждения мозга (усиливаются явления эксплозивности, взрывчатости; больные становятся неуживчивыми в коллективе, склонны к сутяжничеству и кверулянству). В связи с расторможенностью влечений начинается злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя вначале успокаивают сольных, но затем состояние их ухудшается и они вынуждены постепенно увеличивать дозы, что приводит к быстрому развитию и злокачественному течению хронического алкоголизма. Под влиянием различных психогенных ситуаций могут возникать истерические расстройства (припадки, сумеречное расстройство сознания).
При неврологическом обследовании у больных отмечается локальная органическая симптоматика, лабильность эмоционально-вегетативной сферы. Приведенные нарушения объединяются под названием травматической энцефалопатии. Она проявляется в двух вариантах:
а) эйфорическом - характеризуются повышенным настроением, переоценкой свойств собственной личности, некритическим отношением к своим поступкам (мориоидный синдром). Иногда встречаются сексуальные расстройства, склонности к бродяжничеству и алкоголизации. Течение процесса однообразное, монотонное.
б) апатическом - формируется обычно на фоне астенического синдрома. При этом резко снижаются побуждения больных, интересы их не выходят за рамки собственного существования и удовлетворения естественных потребностей.
Не ранее чем через полгода, чаще спустя несколько лет после перенесенной травмы могут появляться судорожные припадки и эпизодически возникающие расстройства сознания (посттравматическая эпилепсия).
В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы в редких случаях встречаются аффективные расстройства с периодическим возникновением маниакальных и депрессивных синдромов, галлюцинаторно-бредовые расстройства с вербальными галлюцинациями, острыми бредовыми идеями, психическими автоматизмамию
Травматическая болезнь при длительном неблагоприятном течении заканчивается развитием дементного синдрома (травматическое слабоумие)
В отдельных случаях отдаленные последствия травматической болезни имеют регредиентное течение с постепенным восстановлением интеллектуально-мнестических функций. Иногда же травматическое слабоумие быстро прогрессирует и может следовать сразу же за корсаковским синдромом.
19. Неврастения.
Неврастения - наиболее часто встречающаяся форма неврозов; неспецифический ответ личности и организма на психотравму. Возникает предпочтительно в возрасте 20 - 40 лет, чаще у мужчин, в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, длительного переутомления, личных переживаний, конфликтов.
Признаки неврастении:
- повышенная утомляемость (особенно к концу дня), раздражительная слабость, неустойчивое настроение
- психическая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков)
- снижение аппетита
- различные нарушения сна (поверхностный, беспокойный, с кошмарными сновидениями)
- головные боли в виде "каски неврастеника" (опоясывающие головные боли)
- снижение потенции у мужчин
- общая разбитость, соматовегетативные нарушения (лабильность АД, потливость, тахикардия и др.)
Особенности у детей: на первый план выступают двигательная расторможенность, плаксивость, капризность.
Клинические формы (фазы) неврастении:
а) гиперстеническая форма - повышенная психическая возбудимость, выраженная раздражительность, нетерпеливость; работоспособность снижена за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело; начав же занятие, больной долго не выдерживает необходимого здесь психического напряжения, встает из-за стола, уходит с рабочего места, отвлекается на посторонние раздражители; выражены нарушения сна; утром поднимается с запозданием и с трудом, не отдохнувшим, с тяжелой "неясной" головой, дурным настроением, с чувством усталости и разбитости, которое несколько отступает лишь к вечеру; часты жалобы на головную боль, общую слабость, плохую память, неприятные ощущения в различных частях тела.
б) раздражительная слабость —больной, с большим трудом взявшийся за работу очень быстро утомляется, испытывает усиление головной боли, неспособность соображать, что делает, нарастающую общую и нервную слабость, и в полном бессилии прекращает работу; через какое-то время опять обращается к делу, но не надолго; удлиняющиеся перерывы между рабочими «приступами» не приносят больному отдыха; раздражительность ярко выражена, но аффективные реакции с возбуждением и криком быстро гаснут и сменяются психическим бессилием с чувством обиды, полной эмоциональной капитуляции и слезами (такого рода полярные эмоциональные состояния проявляются даже по мелким поводам).
в) гипостеническая форма - выраженная общая физическая и психическая слабость, вялость и пассивность устойчивого характера; больные не способны мобилизовать себя на рабочее усилие, они постоянно испытывают чувство большой усталости, подавлены мыслями о своих соматических ощущениях; массивная астения на фоне сниженного тревожного настроения с оттенком грусти и ослаблением интересов. Нет аффектов тоски или тревоги, сниженное настроение имеет невротический характер, пронизано астенией и отличается слезливостью и эмоциональной лабильностью. Часты ипохондрические жалобы и фиксация больных на своих внутренних ощущениях.
Лечение: полноценный отдых, прекращение умственной работы, назначение общеукрепляющей терапии и длительного сна; седативные средства, ноотропы; индивидуальная психотерапия.
20. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.
В основе диссоциативных расстройств лежит механизм психической защиты – диссоциация, когда под влиянием психической травмы, с которой человек не может справиться, у него на некоторое время происходит дезинтеграция основных составляющих психической деятельности (памяти на прошлое, осознания самого себя и способности ориентироваться в окружающем, произвольно руководить своими действиями). Сами пациенты при этом не признают и активно отрицают психогенный характер нарушений. В то же время эти нарушения дают возможность пациенту заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих
Соотношение мужчин и женщин 1:3, типичен возраст начала заболевания 15-25 лет.
Виды диссоциативных расстройств:
а) диссоциативная (психогенная) амнезия – внезапная потеря памяти и неспособность воспроизвести недавние события с сохранением способности к заучиванию и воспроизведению новой информации (реальность в случае тяжелых стрессов как бы игнорируется сознанием); амнезия наступает остро, больной осознает свой дефект, но эмоционально на него не реагирует; длится амнезия недолго и заканчивается так же резко, как и началась. Лечение: неглубокий гипноз или легкая седация (0,5% р-р диазепама), во время которых можно попытаться напомнить события; помощь психотерапевта и социальная поддержка
б) диссоциативная (психогенная) фуга – диссоциативная амнезия + неожиданный уход из дома из-за психологически невыносимой ситуации, путешествие, бродяжничество. Продолжительность состояния несколько дней-недель, больной при этом оседает на новом месте, находит работу, принимает новое имя. Выздоровление происходит спонтанно, весь период ухода амнезируется.
в) диссоциативный ступор – обездвиженность, безучастность пациента к окружающему, отсутствие реакции на внешние раздражители, невозможность вступить в словесный контакт, возникающее вскоре после травмирующего события; при этом пациент не спит, тонус мышц сохранен, он в достаточной степени осознает окружающее. Специфического лечения не требует.
г) диссоциативные расстройства моторики и ощущений – утрата или существенное нарушение движений (параличи, парезы, атаксия, тики, дрожание конечностей, вычурная походка, астазия-абазия – неспособность стоять без посторонней помощи, апраксия, судороги), а также нарушения чувственных восприятий (кожная анестезия, глухота, частичная слепота и т.д.). Остро начинаются и резко заканчиваются, длятся от нескольких часов до нескольких суток. Лечение: психотерапия (директивная, поведенческая, психодинамическая, психоанализ).
д) расстройства в форме множественной личности (диссоциативное расстройство идентификации) – расстройство, при котором в человеке как бы сосуществует несколько отдельных личностей, каждая из которых обладает своим собственным характером, жизненным стилем, привычками, опытом, социальными связями и т.д. При этом в определенный период времени доминирует только одна личность, которая и определяет поведение пациента, все остальные личности в этот момент амнезируются. Переход из одной личности в другую происходит спонтанно и внезапно. Начинается в раннем возрасте, протекает хронически, у многих больных в детстве было физическое или сексуальное насилие. Лечение: различные формы психотерапии.
21. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).
Основными проявлениями ОКР являются обсессии и компульсии, когда они постоянно повторяются, существенно нарушают функционирование пациента и причиняют ему страдание.
Обсессии (навязчивости) - часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли, чувства и импульсы (навязчивый страх заражения и т.д.)
Компульсии (обсессивные ритуалы) - действия, которые при всей своей внешней целесообразности в действительности совершаются человеком с целью снизить тревогу, вызванную обсессиями (многократное мытье рук при страхе заражения и т.д.), при этом пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов, борется с этим, но ничего поделать не может.
Диагностические критерии по МКБ-10:
- обсессии и/или компульсии должны иметь место большинство дней, как минимум 2 недели подряд, быть мучительными для пациента и постоянно повторяться
- обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы
- должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление
- мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна
Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений, с возрастом симптоматика ослабевает.
Лечение ОКР:
1) препараты группы СИРС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, если не эффективны - трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, триптизол) в течение нескольких мес
2) бензодиазепины коротким курсом (для купирования состояния острой тревоги)
3) поведенческая (постоянное сталкивание с объектами, вызывающими тревогу, без использования компульсий) и семейная психотерапия.
22. Алкогольная зависимость. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Особенности у женщин и подростков. Профилактика. Препараты для лечения алкогольной зависимости.
Алкоголизм (ВОЗ) – хроническое психическое расстройство, проявляющееся в систематическом употреблении алкогольных напитков, которое превышает общественные нормы пищевого и социального употребления, а также представляет угрозу здоровью и нарушает социально-экономическое функционирование больного.
Эпидемиология: в мире 95% людей употребляют алкоголь на протяжении жизни; 140 млн человек в мире страдают алкогольной зависимостью, 78% из них не лежатся. В РБ за последние годы идет увеличение больных алкоголизмом, в том числе и среди подростков, 5% населения – алкоголики.
Причины алкоголизма:
1) социальные (безработица, нищета)
2) культуральные традиции
3) социальная политика государства (в советские времена 30% бюджетных денег – от продажи алкоголя)
4) психологические (стеснительность, тревожность, эмоциональные взрывы, острота ощущений)
5) биологогический (различная активность алкоголь-дегидрогеназы у разных наций)
Факторы, способствующие раннему приобщению к алкоголю:
а) возраст (подростки, юноши и молодые люди особенно склонны к употреблению алкоголя)
б) характерологические реакции подросткового возраста в виде группирования, стремления принадлежать коллективу, подражания поведению сверстников
в) одоряемая сверстниками противоправная деятельность, неуважение к власти, нравственным и общественным нормам поведения
г) уход из семьи
д) общество и микросоциальная среда
е) неразрешенные психологические проблемы в семье и т.д.
Патогенез алкоголизма рассматривается с позиций 4-х моделей медицины Дильмана:
а) экологический аспект: экологическая обстановка, социальный кризис, некоторые профессии, культуральные особенности, индивидуальные психологические особенности влияют на формирование алкогольной зависимости
б) генетический аспект: наследственная предрасположенность к алкоголизму (ген алкоголизма – алкоген)
в) метаболический аспект: дефицит серотонина, дофамина, эндогенная опиатная система способствует развитию алкогольной зависимости
г) онтогенетический аспект: алкогольный синдром плода при употреблении алкоголя беременной
У женщин детородного возраста алкоголизм приводит к формированию алкогольного синдрома плода (умственная отсталость, низкий рост и малые размеры плода при рождении, стигмы дизэмбриогенеза, ВПР, замедление психического и физического развития ребенка и др.). Женский алкоголизм злокачественнее, быстрее формируется, часто протекает с выраженными депрессивными расстройствами и социальной дезадаптацией.
Особенности раннего (подросткового) алкоголизма:
а) склонность к регулярным выпивкам в компании сверстников с антисоциальным поведением
б) доведение на ранних этапах до тяжелой степени опьянения из-за бравады
в) через 3-4 мес систематического пьянства возникает компульсивное влечение к приему спиртных напитков
г) изначальное отсутствие рвотного рефлекса у некоторых подростков
д) анорексия в утренние часы выявляется с трудом из-за стремления подростков опохмелиться в подражание бывалым алкоголикам
е) алкогольные полимпсесты (выпадения из памяти отдельных моментов выпивки) возникают рано, при первых приемах опьяняющих доз
ж) высокий темп проградиентности определяет быстрое нарастание изменений личности с эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими расстройствами
з) наличие психопатических черт, акцентуаций характера
и) сложное сочетание конституционально-биологических и социально-средовых факторов, включая особенности воспитания (безнадзорность, гипоопека, гиперопека с мелочным контролем и системой запретов)
Профилактика алкоголизма: первичная (предупреждение возникновения алкоголизма, формирование здорового образа жизни), вторичная (более раннее выявление больных алкоголизмом и лиц, склонных к нему, проведение мероприятий по оздоровлению общества), третичная (предупреждение рецидивов, прогресирования и осложнений алкоголизма).
Препараты для лечения алкогольной зависимости: механизм направлен на восстановление дисбаланса в медиаторных системах:
1) базисная фармакологическая триада при алкоголизме: