4 . Шизотипическое расстройство.

Дата: 2025-05-01; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Шизотипическое расстройство - хроническое расстройство, проявляющееся странным, чудаковатым или эксцентричным поведением, необычным внешним видом, аморфным или пародоксальным мышлением, странными убеждениями и вычурной речью пациента. С шизофренией сходство заключается в недостаточном контакте с внешним миром, затруднениях в общении с незнакомыми людьми, эмоциональной холодностью и остраненностью, парадоксальностью мотивов и побуждений.

У таких больных периодически могут возникать короткие психотические или субпсихотические эпизоды с иллюзиями, галлюцинациями и бредом.

Эти люди нередко занимаются необычной деятельностью (проповедуют нетрадиционные религиозные культы, "системы оздоровления", проводят длительные курсы "лечебного голодания", "очищение организма", "закаливания"), в чем отражаются их нехарактерные для большинства людей убеждения (вера в магию, колдовство, воздействие из космоса, телепатию и т.д.). Окружающие обычно расценивают их чаще как эксцентричных, странных, "не от мира сего".

В отличие от шизофрении у таких пациентов (за исключением упомянутых коротких эпизодов) отсутствует продуктивная психотическая симптоматика и перечисленные расстройства не имеют выраженной тенденции к прогрессированию.

5. Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) - расстройство, характеризующееся повторными (минимум двумя) эпизодами, при которых настроение и уровень активности значительно нарушены. При этом в некоторых случаях отмечается подъем настроения, повышенная энергичность и активность (мания или гипомания), в других снижение настроения, пониженная энергичность и активность (депрессия). Выздоровление между приступами (эпизодами) обычно полное.

Теории этиопатогенеза:

а) теория наследственности (чаще у биологических родственников больных)

б) биохимическая теория (базируется на зависимости симптомов аффективной патологии от уровня моноаминов в синапсах мозга, маниакальное расстройство обусловлено избытком, а депрессия - недостатком серотонина и/или норадреналина)

в) психоаналитическая теория: депрессия - следствие недостатка материнской любви и психотравмирующих событий в детском возрасте

г) когнитивно-бихевиоральный подход: депрессия - следствие заблуждений (иррациональных когниций)

Биполярное аффективное расстройство состоит из двух эпизодов:

1. Маниакальный эпизод.

Мания - психическое расстройство, характеризующееся повышенным настроением, двигательным возбуждением, ускоренным мышлением.

Клиника: повышенное настроение от беззаботной веселости до неконтролируемого возбуждения, не связанное с сопутствующими ситуациями; характерно яркое контрастное восприятие цветов, звуков, вкусовых ощущений, чрезмерное внимание к деталям; главный специфический признак - приподнятое настроение, повышенная активность, гипертрофированное самомнение. Возникает ощущение безграничного счастья. При этом больные в любое время могут петь, пританцовывать и т.д. В одежде преобладают яркие оттенки. Характерна гиперактивность, принимаются за множество дел, но ни одно не доделывают до конца. Типичны экспансивные идеи, больной верит, что его мысли оригинальны и совершенны, окружающие кажутся выдающимися, талантливыми и одаренными людьми, речь больных становится быстрой и многословной, наблюдается скачка идей. Изменяется инстинктивная сфера: повышается аппетит, усиливаются сексуальные желания. В поведении появляется бестактность, отсутствие дистанции или откровенный циннизм. Наблюдается интенсивный онанизм, гомосексуальность или сексуальная агрессивность. Исчезает ощущение усталость, сон может быть не более нескольких часов в сутки. Характерно отсутствие критики к своему болезненному состоянию. В тяжелых случаях развивается экспансивный бред величия, из-за чего по болезненным мотивам совершаются нелепые поступки.

Лечение: соли лития, антипсихотики (галоперидол, оланзапин, левомепромазин и др.).

2. Депрессивный эпизод.

Депрессия - психическое расстройство, проявляющееся изменением настроения и активности в сторону угнетения, а также достаточно большой группой дополнительных симптомов, отражающих психический, вегетативный и соматический уровни болезни.

Эпизоды депрессии имеют тенденции к повторяемости, а их начало чаще связано со стрессовыми событиями. Вегетативные и соматические проявления болезни вторичные или производные от аффективных симптомов. Для депрессии наиболее характерно наличие следующих симптомов:

- основных (кардинальных):

1) сниженное, подавленное настроение (грусть, печаль, тоска, уныние)

2) утрата прежних интересов и способности получать удовольствие от того, что ранее это удовольствие приносило (ангедония)

3) снижение активности, энергичности, способности к деятельности, двигательная заторможенность

- дополнительных:

1) замедление мышления, снижение способности думать и сосредоточиться

2) неадекватная низкая самооценка, идеи собственной никчемности, виновности, отсутствие уверенности в себе, трудность принятия решения

3) пессимистическая оценка внешнего мира, своего прошлого и будущего

4) мысли о смерти и нежелании жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой

- нарушение соматовегетативных функций:

1) снижение аппетита и массы тела

2) расстройства сна в виде ранних утренних пробуждений

3) снижение либидо, нарушения менструального цикла

4) боли в сердце, тахикардия, тяжесть и сдавление в груди ("предсердная тоска"), колебания артериального давления

5) запоры, сухость слизистых, кожи

Лечение депрессивных расстройств: антидепрессанты, анксиолитики, стабилизаторы настроения, электросудорожная терапия, различные средства для преодоления терапевтической резистентности.

6. Умственная отсталость. Степени умственной отсталости, клинические формы.

Умственная отсталость (олигофрения) - сборная группа различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям непроградиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей (IQ<70).

Этиология:

а) олигофрения, обусловленная наследственными факторами (различные типы наследования)

б) олигофрения, обусловленная экзогенными воздействиями (органическими и социальными)

Степени умственной отсталости:

1) легкая умственная отсталость (дебильность):

- нарушение мышления (резкое ограничение способности к отвлеченному абстрактному мышлению, преобладает конкретно образное мышление)

- неспособность к овладению отвлеченным счетом и математическими знаниями

- ограничение способности к суждениям; не удаются перенос умозаключений по аналогии, логические обобщения (кроме простейших)

- бессмысленные ассоциации (при глубокой дебильности) или крайняя бедность ассоциаций по логическому типу

- невозможность использования прежнего опыта в новой ситуации

- снижение памяти, особенно логически-смысловой.

- двигательная сфера недоразвита: неуклюжесть, угловатость, недифференцированность тонкой моторики, смазанность мимики, вялость и медлительность или двигательное беспокойство и расторможенность

- эмоциональные проявления: настроение вялое, апатичное или с оттенками эйфории; отмечаются аффекты злобы, гнева, но они нестойкие; тонкие эмоции обычно мало выражены (жалость, сострадание, печаль), примитивные эмоции могут быть повышены (голод, жажда, сексуальность)

- нарушение волевых установок

- IQ 50-69

2) умеренная (IQ 35-40) и тяжелая (IQ 34-20) умственная отсталость (имбицильность)

- мышление конкретно-действенное, механическая память снижена

- словарный запас резко снижен

- нуждаются в постоянном надзоре, инвалиды детства (у взрослых - 2 группа)

3) глубокая умственная отсталость (идиотия, IQ<20)

- практически отсутствует активность и память

- речь не развита, могут произносить несколько слов или нечленораздельные звуки

- ведут чисто вегетативный образ жизни

- сознание своей личности отсутствует

- часто сочетается с глубокими неврологическими расстройствами, физическими уродствами, нарушениями слуха и зрения (первая группа инвалидности у взрослых)

Клинические формы олигофрении:

1) олигофрения, обусловленная поражением хромосомного аппарата:

а. синдром Кляйнфельтера - лишняя X-хромосома у мужчин, чаще умственная отсталость легкой степени

б. болезнь Дауна - трисомия 21, умеренная и тяжелая степень умственной отсталости

в. синдром Шерешевского-Тернера - отсутствие одной Х-хромосомы у женщин, различная степень олигофрении

г. истинная микроцефалия - олигофрения тяжелой и глубокой степени

2) энзимопатические формы:

а. фенилкетонурия - недостаточность фенилаланингидроксилазы, легкая степень олигофрении

б. галактоземия - дефект галактоза-1-фосфат-уридил трансферазы

в. мукополисахаридоз - дефект лизосомальных ферментов,

3) умственная отсталость, связанная с нарушением липоидного обмена - болезнь Тея-Сакса (амавротическая идиотия)

4) редкие формы олигофрений: дизостозические формы, арахнодактилия (синдром Марфана), ксеродермические формы, ихтиоз (болезнь Рада), невоидная олигофрения

5) экзогенно-обусловленные формы олигофрении: токсоплазменная олигофрения и т.д.

7. Эпилептическая болезнь как мультифакториальное заболевание. Изменения личности по эпилептическому типу.

Эпилепсия ( G 40) - заболевание, возникающее преимущественно в детском или юношеском возрасте и характеризующееся разнообразными пароксизмальными расстройствами, а также типичными изменениями личности, которые могут достигать степени выраженного слабоумия со специфическими клиническими чертами, острыми и затяжными психозами, наблюдаемыми на отдельных этапах болезни.

К возникновению эпилепсии предрасполагает множество факторов (мультифакториальное заболевание).

Классификация эпилепсии в зависимости от этиологии:

а) идиопатическая (не установленной этиологии), обусловлена наследственными факторами (если эпилепсией страдают оба родителя, риск для ребенка 10-12%)

б) симптоматическая - следствие болезней мозга (перинатальные повреждения головного мозга, опухоли, детский церебральный паралич, инфекции ЦНС, системные заболевания соединительной ткани, интоксикации, быстрая отмена антиконвульсантов)

в) криптогенная - болезнь с неустановленной, скрытой причиной.

Патогенез эпилепсии. На периферии рубцовой ткани в атрофически-склеротическом очаге коры головного мозга появляется патологическая наклонность нейронов к деполяризационным сдвигам мембранного потенциала, формируется патологический очаг, вызывающий гиперсинхронный разряд. В основе припадков при этом лежит преобладание в очаге возбуждающих нейронов и снижение функции тормозящих нейротрансмитерров. При эпиприступе в эпилептическом очаге возникают высокосинхронные во времени разряды (пик-волны на ЭЭГ). Если эпилептический очаг не блокируется, спустя несколько лет возникают вторичные эпилептические очаги в симметричной области здорового полушария, играющие роль самостоятельного эпилептогенного фактора.

Основные механизмы повышенной возбудимости в патологическом очаге:

- ионные сдвиги с повышением мембранной проницаемости нейронов и усилением их деполяризации

- сдвиги кислотно-щелочного равновесия

- угнетение ГАМК- и домафинергических систем и повышение активности ацетилхолиновых и аспарагиновых рецепторов

- иммунологические реакции с образованием противомозговых антител

- дистрофические изменения нейронов

Изменения личности по эпилептическому типу.

Больным эпилепсии свойственны особые черты характера: личность становится эгоцентричной, властолюбивой, мстительной, повышенная впечатлительность сочетается с раздражительностью, сварливостью, появляются агрессивность, жестокость, упрямство. Внешне больные выглядят приторными, учтивыми, слащавыми, но в ситуациях, затрагивающих их личные интересы проявляют необузданную импульсивность, эксплозивность, доходящую до развития огненного гнева, сопровождающегося огромной яростью. Склонны к постоянным конфликтам, нарушениям правил общения, хулиганским действиям, агрессивности, обнаруживаются добросовестность, детская привязанность, угодливость, стремление оказать услуги окружающим. Мышление: крайняя вязкость, обстоятельность мыслительного процесса, трудность переключения с одной темы на другую. Речь больного изобилует уменьшительно-ласкательными словами, темп ее медленный, монотонный, с застреванием на ненужных подробностях, характерна чрезмерная детализация, скрупулезность больных (для них нет мелочей, все важно). Текст, написанный рукой больного, характеризуется, помимо детальности изложения, точно выведенными буквами, расстановкой знаком препинания, часто указывается дата, время и место описываемого события.

Эпилептическое слабоумие складывается из прогрессирующего ослабления свойств памяти и неумения отличать главного от второстепенного. Больной постепенно теряет приобретенные в процессе жизни навыки, становится неспособным к обобщению событий, у него отмечается узость суждений, интерес его сводится к удовлетворению личных, нередко только физиологических, потребностей, речь становится крайне малословной, замедленной, с повышенной жестикуляцией, они способны употреблять очень малое количество слов в виде стандартных выражений с уменьшительно-ласкательными словами.

8. Судорожные припадки, другие пароксизмальные проявления и психозы при эпилептической болезни.

Классификация пароксизмальных расстройств:

а) по локализации: парциальные и генерализованные

б) по возрасту дебюта заболевания: новорожденных, младенческие, детские, юношеские, характерные для взрослых

в) по прогнозу и течению: доброкачественные и тяжелые (злокачественные)

Клиническая картина приступов.

1. Парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализационно-обусловленные формы) - определяются, если характер пароксизмов и данные ЭЭГ подтверждают локальное происхождение приступов.

а) простые парциальные приступы - пароксизмы без полного выключения сознания, которые могут протекать 1) с моторными знаками 2) с соматосенсорными нарушениями 3) с психической симптоматикой.

В зависимости от проявления приступа можно точно указать локализацию процесса (лобная доля при моторных приступах, париетальная - при онемении и покалывании, затылочная доля - при визуальных галлюцинациях и т.д.).

Простые приступы характерны для роландической эпилепсии (доброкачественной детской парциальной эпилепсии) - проявляется простыми приступами всех видов и для доброкачественной затылочной эпилепсии - проявляется простыми приступами преимуществнно со зрительными галлюцинациями.

б) сложные парциальные приступы - пароксизмы с полным выключением сознания; пациент теряет контакт с окружающим (обычно на 1-2 мин), совершает автоматические бесцельные движения, не понимает, что с ним происходит, часты состояния "де жа вю" и "жа мэ вю".

2. Генерализованные

а) большие припадки (grand mal) - наиболее частое проявление эпилепсии; имеет ряд фаз

1) предвестники приступа - за несколько часов (иногда дней) до начала припадка, у больного появляется недомогание (отдаленный предвестник), а затем и аура (непосредственный предвестник). Аура всегда одна и та же у каждого больного (сенсорная аура: парестезии, обонятельные галлюцинации, ощущение тяжести, переливания, жжения; психическая аура: расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания; двигательная аура и т.д.)

2) тоническая фаза судорожного припадка (до 1 минуты) - сознание нарушено до комы, резкое напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры, дыхание прекращается из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта.

3) клоническая фаза (1-2 мин) - медленно, постепенно ослабевает мышечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание

4) послеприпадочная фаза - сознание постепенно возвращается, кома переходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы (абортивные припадки), втяжелых случаях большие судорожные приступы могут следовать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание (эпилептический статус)

б) малые припадки (petit mal)

1) абсансы - состояния с внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания; больной при этом прерывает разговор или какое-либо действие, его взгляд останавливается или блуждает, а спустя несколько сек он продолжает прерванных разговор или действие. Статус абсансов - резкое учащение абсансов, следующих один за другим от нескольких часов до нескольких суток, также характерна амимия, слюнотечение, ступор.

2) пропульсивные (акинетические) припадки - разнообразные движения, направленные вперед (пропульсии), что обусловлено снижением мышечного тонуса:

а. кивки - серии кивательных движений головой

б. клевки - резкие наклоны головы вперед и вниз

в. салаам-припадки - движения, совершаемые больными, напоминают поклоны при мусульманском приветствии

3) ретропульсивные припадки:

а. клонические - клонические судороги мускулатуры, век, глаз, головы, рук (закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывание рук вверх и назад)

б. рудиментарные - неразвернуты, проявляются выпячиванием глазных яблок, нистагмом, миоклоническими судорогами век.

Пикнолепсия - заболевание, при котором характерны очень кратковременные и частые ретропульсивные приступы или абсансы.

4) импульсивные (миоклонические) припадки - внезапные вздрагивания или толчкообразные движения чаще всего верхних конечностей; характерны молниеносные двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, разной амплитуды подергивания различных групп мышц; больные роняют из рук предметы или отбрасывают их в стороны, приседают или падают без потери сознания.

3. Бессудорожные пароксизмы

а) сумеречные расстройства сознания - сочетание дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков. Поведение диктуется галлюцинаторными и бредовыми переживаниями, протекающими на фоне выраженного аффекта страха, отмечается стремление к агрессии, ярость, злоба. Воспоминаний об этом периоде у больных не сохраняется.

б) амбулаторные автоматизмы - автоматизированные действия, совершаемые больным при полной отрешенности от окружающего:

1) оральные: приступы жевания, глотания, причмокивания, облизывания

2) ротаторные: однообразные вращательные движения на месте (вертиго)

3) фуги: больные, находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать

4) транамбулаторные: больные проходят мимо своего дома, проезжают нужную остановку

в) психические эквивалент - не сопровождаются глубоким нарушением сознания и амнезией, характерны изменения настроения и нарушения сенсорного синтеза

г) острые психозы - протекают с сумеречными, онейроидными, делириозными, аментивными состояниями; характерны онейроидные переживания религиозного содержания с экзальтацией, больные возбуждены, испытывают галлюцинации, страхи

д) транзиторные психозы - чаще всего в виде дисфорий (тоскливо-злобное настроение, бредовые идеи отравления, преследования, агрессия)

е) затяжные эпилептические психозы - паранояльные психозы, характеризующиеся бредовыми идеями отношения, преследования, отравления; бредовая фабула монотематическая, включает отношения с повседневным окружением; галлюцинаторно-параноидные психозы; кататонические психозы и др.

9. Личностная гармония и дисгармония. Акцентуация личности.

Личность - целостная психологическая структура, формирующаяся в процессе жизни человека на основании усвоения им общественных форм сознания и поведения (биопсихосоциальное понятие)

Личность как целостная структура состоит из 3-х основных компонентов:

а) "Я" - представление человека о себе

б) "Мы" - отношения человека с окружающим миром

в) "Я"-"Мы"-"Ты" - способы взаимоотношений

Характер - индивидуальное сочетание психологических особенностей, обуславливающих типичный для данной личности способ поведения.

Гармоничная личность формируется в процессе социализации, характеризуется ответственностью за свою судьбу и совершаемые поступки, отличается самостоятельностью в принятии решений, руководствуется в своей жизни нравственными законами. Гармоничные черты характера способствуют избеганию межличностных и внутриличностных конфликтов и предупреждению пограничных (не на психотическом уровне) нервно-психических расстройств, девиантных (отклоняющихся от нормы) форм поведения.

Гармоничность личности достигается только в том случае, когда сознательные стремления человека находятся в полном соответствии с его непосредственными, часто даже не осознаваемыми им самим желаниями. Мотивирующая сила таких бессознательных образований настолько велика, что в условиях противоречия с сознательными стремлениями человека они приводят к острейшим аффективным конфликтам, искажающим и даже ломающим человеческую личность. Аффективные переживания, возникающие в результате конфликта разнонаправленных мотивационных тенденций, при определенных условиях становятся источником формирования дисгармонической личности.

Акцентуации характера - вариант нормы, отдельные черты личности чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается уязвимость в отношении определенного рода психогенный воздействий при хорошей устойчивости к другим. Начинают "звучать" в подростковом возрасте.

Типы акцентуаций характера:

а) гипертимный - отличает высокая активность, стремление к лидерству, почти всегда хорошее настроение

б) сенситивный - большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности, застенчивость

в) эпилептоидный - склонность к состояниям злобно-тоскливого настроения (дисфории), требующих разрядки, педантичны

г) шизоидный - склонны к уходу в себя, внутренний мир заполнен необычными увлечениями, фантазиями

д) истероидный - жаждут внимания к своей особе, восхищения, почтения.

10. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (шизоидное, истерическое, эмоционально неустойчивое, тревожное).

Психопатия (расстройство личности, F 60) – стойкая личностная дисгармония, расстройство всех сфер психической деятельности (эмоций, мышления, поведения), сопровождающееся длительной дезадаптацией.

Термин «психопатии» предложен Бехтеревым.

Диагностическая триада психопатий Кербекова: 1) тотальность 2) стабильность 3) социальная дезадаптация.

Ганушкин впервые описал динамику психопатий, выделив «ядерную» (врожденную) и «краевую» (приобретенную) психопатии.

Девиантное поведение – поведение, отклоняющееся от нормы, находится на границе между нормой и патологией. Трансформация диагноза: психически здоров (нормальная психологическая реакция подросткового возраста) → расстройства адаптации с нарушением эмоций и поведения → расстройства поведения (патохарактерологическое формирование личности)→ расстройства личности.

Термин «растройства личности» используется только после достижения пациентом 16-18 лет!

Различные виды расстройства зрелой личности:

1. Диссоциальная личность (мужчины : женщины = 3 : 1)

- стойкое нежелание следовать принятым в обществе нормам и правилам, нонконформисты

- постоянный поиск риска и острых ощущений

- склонность к агрессии и насилию

- нередко вступают в конфликт с законом и моралью, но не испытывают при этом сожаления

- имеют низкую способность к самоконтролю

«+»: смелость, непоколебимость, уверенность в себе, талант первооткрывателя, жажда нового.

«-»: постоянный конфликт с законом, физические и психические травмы, финансовые трудности, распад семьи, быстрое формирование зависимости к ПАВ

2. Ананкастная личность (обсессивно-компульсивная, психастеническая):

- отсутствует спонтанность, гибкость, серьезный, упрямый, лишен чувства юмора

- кажется принципиальным, зажатым

- педантичность, перфекционизм, чрезмерная ответственность, преувеличенный скепсис, излишняя требовательность к вопросам морали и нравственности (развитое «сверх-я», обременненное чувством вины)

- предпочитают атмосферу контроля, закона, абсолютного порядка

- постоянная борьба за власть, желание настоять на своем

- время и деньги рассматривает как гарантию безопасности

«+»: обязательность, упорство в работе, в достижении цели, трудолюбие, преданность семье, высокие требования к себе

«-»: неуверенность к себе, неумение переключаться, отдыхать, злопамятность, плохая переносимость нового, трудности адаптации

3. Истерическая личность:

- яркий эмоциональный мир

- сильная одержимость желаниями, стремление к немедленному их удовлетворению

- отсутствие планов, непостоянство, переменчивость, быстрая смена настроений, ненадежность, непунктуальность

- преувеличенная потребность в признании

- типы: интриган, вечный сказочник, вечных подросток, вечная дочь/сын, «проститутка», сплетница, великий симулянт.

«+»: живость, оптимизм, социальная и профессиональная активность, спонтанность, рискованность, готовность к новому

«-»: нарушения в межличностных отношениях, проблемы в браке (страх постоянного), неорганизованность, стремление манипулировать окружающими

Особенности взаимодействия врача с истерической личностью:

1) соблюдать эмоциональную и поведенческую дистанцию с пациентом, не давая увлечь себя в его жизненные конфликты

2) демонстрировать пациенту доброжелательность, но в то же время твердость, уверенность в себе

3) помнить о возможном преувеличенном описании симптомов

4) уже на ранних стадиях взаимодействия договориться о разделении ответственности

5) не позволять пациенту опаздывать, самовольно менять назначения, обращаться к другим врачам без согласования

6) не позволять пациенту манипулировать собой

4. Шизоидная личность:

- замкнуты, молчаливы, отгорожены от мира, эмоциональная холодность как благородная интеллигентность

- не способны проявлять свои чувства, имеют половые связи, но не любовные отношения

- стремятся к уединению

- мышление нестандартно и необычно

«+»: независимы в суждениях, нонконформисты

«-»: неспособны устанавливать контакты с окружающими, непрактичны, не понимают социальных условностей, не чувствительны к социальным похвалам и осуждению

Особенности взаимодействия врача с шизоидной личностью:

1) не пытаться переделать

2) попытаться найти хоть какие-то точки соприкосновения, общие интересы

3) готовность к сотрудничеству у них невелика, поэтому важно наладить отношения с родственниками

4) прямой контакт «глаза в глаза» невозможен

5. Параноидная личность:

- повышенная подозрительность, недоверчивость к окружающим, включая близких

- упорны в отстаивании своих целей, бескомпромисны

- постоянно видят в действиях других людей угрозу

- неспособны прощать обиды и унижения

«+»: упорны, жизненная стойкость, преданность своему делу

«-»: отсутствие гибкости, завышенная самооценка, стремление подмечать недостатки в окружающих, плохие коммуникативные способности

Особенности взаимодействия врача с параноидной личностью:

1) постепенное установление отношений шаг за шагом

2) избегать критики по отношению к пациенту, демонстрации своего превосходства

3) не пытаться защищаться, если пациент проявляет агрессию

4) избегать в общении приказного директивного тона

6. Эмоционально неустойчивая личность:

- взрывчатость, несдержанность, склонность к агрессии

- колебания настроения по поводу и без повода

- непоследовательны, не могут использовать предыдущий опыт

- склонны к зависимости от ПАВ

Особенности взаимодействия врача с эмоционально-неустойчивой личностью:

1) принимать пациента таким, какой он есть, проявлять терпение, не позволять провоцировать себя на конфликты и последующие примирения

2) заключить с пациентом своеобразный контракт, где установить допустимые пределы поведения

3) распределять ответственность за результаты лечения с пациентом

7. Зависимая личность:

- патологическая привязанность к другим, подчиняемы, скромны, безропотны

- трудности в принятии решений

- малоинициативны, внушаемы

8. Тревожная (уклоняющаяся) личность:

- неуверенность в себе, постоянное чувство тревоги и напряжение

- избегание контактов с другими и социальных ситуаций из опасения быть подвергнутыми критике, осуждению или отвержению

- болезненная чувствительность к критике со стороны окружающих

- предпочитают жить в ограниченном мире с постоянным кругом знакомых, родных, друзей

- преувеличенно остороны, скованны, напуганны в новых местах и ситуациях

- часто носят с собой большое количество предметов «на всякий случай»

«+»: эмоциональная теплота и чуткость, преданность семье и профессии, способность создать комфорт для себя и ближайшего окружения, предусмотрительность, требовательность к себе

«-»: отсутствие уверенности в себе, повышенная тревожность, значительные затруднения при установлении контактов

Особенности взаимодействия врача с тревожной личностью:

1) встречаться с пациентом наедине без посторонних

2) пациент должен сидеть удобно, следует убрать все физические барьеры между ним и врачом

3) инициативу в общении должен взять в свои руки врач

4) следует избегать иронии и критики, врач – опекун, советчик, должен постоянно хвалить, подчеркивать позитивные качества и достижения пациента.

Чаще врач встречается со смешанным типом расстройства личности.

Большинство психопатий дебитируют в подростковом периоде и сглаживаются с возрастом (к 30-40 годам).

11. Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации. Острые, подострые, затяжные реактивные психозы.

Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации - группа часто встречающихся расстройств, возникающих в результате воздействия на человека тяжелых жизненных событий (психосоциального стресса) и приводящих к нарушению выполнения им социально-бытовых функций; при этом у человека до встречи со стрессором не было отчетливых симптомов другого заболевания.

Характер психосоциальных стрессоров различен по интенсивности, остроте и ряду других параметров. Значимость стрессора и характера ответа на него очень индивидуальны, определяются наличием у человека механизмов психологической защиты, а также его социально-экономическим положением в обществе.

Острая реакция на стресс - группа тяжелых, хотя кратковременных и обратимых психических расстройств, возникающих как непосредственный ответ на психосоциальные стрессоры чрезвычайной силы и интенсивности (землетрясения, пожары, боевые действия и т.д.). Клиника: сразу после травмы возникает паническая тревога, страх, неупорядоченное психомотороное возбуждение с бесцельными метаниями, бегством (фуга) либо обездвиженностью (аффектогенный ступор). Сознание больного резко сужено, он не узнает окружающих, не ориентируется во внешней обстановке. Обильно выражены вегетативные проявления тревоги. Состояние длится от нескольких мин до нескольких суток, после выхода из него - частичная или полная амнезия, выраженная астения. Лечение: больной при необходимости иммобилизируется; выраженные седативные нейролептики (аминазин, галоперидол) или транквилизаторы в высоких дозах (диазепам).

Расстройства адаптации ( F 43)- возникают, когда психосоциальный стрессор не очень интенсивный, а его действие растянуто во времени (затяжной развод, госпитализация, предстоящее обследование и т.д.). Болезненные симптомы возникают постепенно, в течение 1 мес после стрессового события, длятся 2-3 мес и так же постепенно исчезают. Варианты адаптационных расстройств:

а) кратковременная депрессивная реакция (нерезко пониженное настроение, чувство бессилия, снижение уверенности в себе, замедление мышления)

б) пролонгированная депрессивная реакция

в) смешанная тревожная и депрессивная реакция (к депрессивной симптоматике добавляются двигательное беспокойство, мышечная скованность, вегетативная гиперактивность)

г) адаптационное расстройство с преобладанием нарушения других эмоций (депрессия, тревога + раздражительность, гневливость)

д) адаптационное расстройство с преобладанием нарушения поведения (злоупотребление ПАВ, прогулы в школе)

е) адаптационное расстройство смешанное (с нарушением эмоций и поведения)

Лечение: главная роль - психологическая поддержка и психотерапия (групповая и т.д.)

По характеру клинической картины, остроте и длительности выделяют следующие виды реактивных психозов:

а) острые реактивные психозы - психические нарушения в виде аффективно-шоковых реакций, которые возникают при внезапном воздей­ствии угрожающих для жизни факторов (пожар, землетрясение, наводнение, крупные аварии и пр.).

Формы аффективно-шоковых реакций:

1) гипокинетическая - характеризуется внезапным развити­ем реактивного ступора, обездвиженности; человек не может произнести слова, сделать какое-либо движение, чтобы спастись от надвигающейся опасности; наступает «эмоциональный паралич», безысходное отчаяние или безразлич­ное отношение ко всему окружающему; ступорозное состояние длится несколько минут, редко до суток; после выхода больных из аффективно-шокового состояния наблюдается амнезия пережитого. Иногда аффективно-шоковая реакция переходит в реактивный параноид или депрессию.

2) гиперкинетическая - проявля­ется резко выраженным психомоторным возбуждением; возникающая опасность вызывает у человека бессмысленную попытку бежать, которая сопровождается хаотическим двигательным беспо­койством; человек бесцельно бежит навстречу опасности, проявляются вегетативные ре­акции, рвота, понос, непроизвольное мочеиспускание, тахикардия. Сознание нарушается по суме­речному типу (с дезориентировкой в окружающей обстановке и собственной личности и с последующей амнезией).

б) подострые аффективные психозы - развиваются более медленно после определенного срока от момента психотравмы, длятся от 2-4 нед до 2-3 мес. За это время человек успевает психологически переработать сложившуюся ситуацию, после чего развивается болезненное состояние.

1) реактивная депрессия - чаще всего встречается; пониженное настроение, возникающее после психотравмирующей ситуации; в элементах пове­дения больных, в жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация; речь тихая, монотонная, сон, аппетит нарушены; постоянно преследуют мысли о неприятных событиях. Иногда депрессивное состояние приобретает характер взрыва тоски - больные мечутся, кричат, рвут на себе волосы, пытаются покон­чить с собой.

2) реактивный параноид - характерно преобладание в клинике бредовых расстройств; вначале возникает предболезненное состояние в виде беспокойства, тревоги, ожидания несчастья, затем появляются бре­довые идеи и галлюцинации (бред преследования, отравления, бред особой значимости); настроение тревожное, тоскливое; больыне возбуждены, плаксивы, просят по­мощи.

3) галлюциноз - в клинике преобладают слуховые, реже зрительные галлюцинации; со­держание голосов отражает травмирующую ситуацию, голоса мо­гут быть утешающие, враждебные, обычно принадлежат близ­ким и знакомым (дочь, у которой умерла мать, слышит ее голос)

4) сумереч­ное расстройстве сознания - появляются яркие галлюцинации, отрывочные несисте­матизированные бредоподобные идеи; поведение больных театрально, выразительно; в их движениях, мимике, позах отражается психотравмирующая ситуация; после восстановления сознания - амнезия.

5) псевдодеменция - две основные формы:

а) депрессивная - угнетенное настроение, об­щая заторможенность; больные длительно лежат в постели или же неподвижно сидят на одном месте, выражение лица страдальческое; на вопросы отвечают неохотно, замедленно, после многократного повторения вопроса, не могут писать, читать, считать, отвечают стереотипно, тихим монотонным голосом («не помню, не знаю»); при утяжелении состояния развивается де­прессивный ступор с мутизмом и психомоторной заторможенно­стью.

б) ажитированная - развивается на фоне психомоторной расторможенности; больные активны, дурашливы, суетливы, на вопросы отвечают быстро, торопливо, хорошо выражены миморечь и мимодействия, ответы чаще противополож­ны правильным, а действия нелепы (например, пытается надеть халат вместо брюк).

6) пуэрилизм - детское поведение взрослого, перенесшего психотравму; больные говорят детским голосом, картавят, играют с игрушками, капризничают, плачут, просятся «на ручки», однако отдельные привычки взрослых при этом сохраняются.

7) синдром регресса психики - поведение больных напоминает повадки животных; сознание их затемнено, они ползают, кусаются, лают.

8) истерический ступор - проявляется мутизмом и обездвиженностью; мимика его говорит о большой аффективной напряженности, имею­щей непосредственную связь с окружающей ситуацией.

9) ятрогении - психогенные реакции, вызванные непра­вильным обращением врача или медицинского персонала с больны­ми (фразы типа «я сегодня спешу, поэтому буду осматривать только умирающих больных»). На этой почве у больных могут возникать навязчивые страхи, сомнения, ипохондрический бред, депрессивные состояния.

в) затяжные реактивные психозы - кли­ническая симптоматика психоза не претерпевает полного обратно­го развития, а принимает длительное течение (до 6 месяцев, года и более); наблюдается у лиц, перенесших тяжелые соматиче­ские заболевания, подвергавших себя хронической интоксикации (алкоголизм, наркомании, токсикомании), а также у психопатов. Пси­хопатологическая симптоматика редуцируется медленно, на дли­тельное время остаются стержневые симптомы, в основе которых лежит психогения. Так, у больных пуэрилизмом может остаться детская речь, косноязычие, и в то же время нелепое поведение, как правило, редко фиксируется на длительное время. В отдельных случаях даже при отсутствии психогенной обста­новки болезнь принимает длительное, затяжное течение на многие годы. В результате постепенно происходит патологическое изменение личности, нарастают стойкие, почти необратимые нарушения психической деятельности в виде ослаб­ления мыслительных процессов, памяти, внимания, эмоциональной неустойчивости.

Лечение реактивных психозов:

1) устранение психотравмирующей обстановки
2) комплексное назначение нейролептиков, анксиолитиков, антидепрессантов (при реактив­ных психозах с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением - нейролептики: ами­назин, тизерцин, галоперидол, трифтазин; при реактивных депрессиях - - антидепрессанты: амитриптилин, мелипрамин; если депрессия сопровождаются бе­спокойством, тревогой или бредом, галлюцинациями - антидепрессанты в первую половину дня + нейролептики во вторую половину).

3) психотерапия

12. Инфекционные и интоксикационные психозы. Клиника, закономерности течения.

Некоторые инфекционные заболевания (дифтерия, столбняк) не вызывает психозов, другие вызывают психозы на ранних или на поздних этапах заболевания (сепсис, гепатиты, острый период тифов дают яркие психозы).

Психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести и темпа развития инфекционного заболевания. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) наблюдаются неврозоподобные симптомы. При генерализованной инфекции с общей интоксикацией развиваются синдромы помрачнения сознания. При хронических инфекционных заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями характерным является значительный полиморфизм психопатологических синдромов (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные синдромы). Инфекционный психоз обычно начинается с астении, чем она грубее, тем тяжелее будет протекать болезнь.

Некоторые инфекционные психозы:

а) при гриппе: возникают в лихорадочном и постфебрильном периодах; в продромальном периоде отмечаются астения, бессоннница ночью и сонливость днем, явления дереализации, страхи; при высокой температуре часто возникают острые психотические состояния в виде острого делирия, эпилептиформного возбуждения и тревожно-тоскливого возбуждения с бредом, которые протекают на фоне астении с выраженной истощаемостью, гипергидрозом, тахикардией, апноэ, маниакальными состояниями с оживлением, стремлением к деятельности.

б) при инфекционном гепатите: полиморфная симптоматика, выраженные астенические состояния с гиперестезией, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, дисфорией; возможны психопатоподобные состояния с конверсионными расстройствами, депрессией, адинамией, раздражительностью

в) при туберкулезе: характерно преобладание аффективной симптоматики; повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, мнительностью и фиксацией на болезни; при туберкулах в головном мозге - эпилептиформные припадки.

Интоксикационные психозы - психические расстройства, возникающие при острых и хронических отравлениях промышленными и пищевыми ядами или лекарственными средствами. Выделяют острые и протрагированные психозы, которые могут заканчиваться полным выздоровлением или давать стойкие органические поражения головного мозга (психоорганический синдром).

Клиника чаще всего проявляется в виде экзогенных типов реакций (оглушение, делирий, аменция, сумеречное расстройство сознания, острый галлюциноз, судорожные припадки), реже в виде эндоморфных синдромов (маниакальный, депрессивный, бредовой, галлюцинаторно-бредовой).

Специфические особенности некоторых психозов:

а) барбитуратовые психозы: оглушенное сознание (вплоть до комы), угнетение дыхательного центра

б) кортизоновые психозы: аффективные состояния (маниакальное состояние, тревожная депрессия)

в) атропиновые психозы: делириозный синдром с множественными галлюцинаторно-иллюзорными переживаниями; вегетативные проявления (тахикардия, мидриаз, сухость во рту, паралич аккомодации)

г) остравления соединениями свинца: тактильные галлюцинации во рту (ощущения волос, рыбьей чешуи), гипотермия, гипотензия, брадикардия, гиперсаливация

Выход из интоксикационного психоза всегда осуществляется через астенический синдром.

13. Психические расстройства в кризисных ситуациях (стихийные бедствия, катастрофы). Постравматическое стрессовое расстройство.

Психические расстройства в кризисных ситуациях - см. вопрос 11 (острая реакция на стресс).

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, "афганский синдром") - психическое расстройство, возникающее после перенесения пациентом крайне тяжелого психосоциального стресса, который по своей интенсивности выходит за пределы обычного человеческого опыта (военные действия, природные катастрофы). Частота ПТСР 1-2%, соотношение мужчин и женщин 1:2. Чем тяжелее стрессор, тем тяжелее и длительнее протекает ПТСР.

Проявления ПТСР возникают не позднее чем через 6 мес после травматического события:

а) повторное, помимо воли, переживание травмирующего события в виде навязчивым воспоминаний, повторяющихся сновидений, ночных кошмаров, страданий во время похожих на травму событий

б) постоянное избегание стимулов, напоминающих о травме

в) снижение активности и ответственности в повседневной жизни, безразличие к дела, чувство оцепенелости и эмоциональной притупленности (неспособность любить, получать удовольствие от жизни), чувство обособленности от других

г) усиление вегетативных проявлений тревоги и уровня бодрствования как при других тревожных расстройствах (чрезмерная настороженность, вздрагивания, раздражительность, трудности засыпания)

д) часты острые вспышки гнева, паники или ярости с агрессией

е) чувство вины перед погибшими в травматическом событии, самобичевание себя за то, что выжил

ж) антисоциальное поведение со склонностью к физическому насилию, демонстративное отрицание принятых в обществе норм и правил

з) деформация внутрисемейных и социальных отношений, недоверие к лицам, представляющим власть

Прогноз: треть выздоравливает, треть имеет незначительные нарушения, не влияющие на их социальную адаптацию, у трети - хроническое течение на многие годы со стойким изменением личности.

Лечение:

а) трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин, миансерин) в течение 1,5-2,0 мес, если нет эффекта - ингибиторы МАО.

б) анксиолитики (альпразолам, транксен)

в) атипичные нейролептики (сонапакс)

г) психотерапия (систематическая десенсибилизация, когнитивные, психоаналитические, групповые методы работы), работа с семьей

14. Психические расстройства при острой и хронической лучевой болезни. Психические расстройства у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС.

Лучевая болезнь — общее заболевание, возникающее в результате поражающего воздействия на организм ионизирующего излучения.

Острая лучевая болезнь - возникает вследствие относительно кратковременного (от нескольких минут до 3 суток) воздействия ионизирующего излучения в дозе, превышающей 1 Гр. Психопатологическая симптоматика острого периода лучевой болезни крайне разнообразна. В ней, кроме асте­нических, апатических и астенодепрессивных симптомокомплексов, имеют место синдромы расстройства сознания, выраженные эмоциональные нарушения, психомоторное возбуждение, амнезии, В отдельных случаях могут появляться признаки синдрома Корса­кова.

Периоды развития острой лучевой болезни:

1. первичная общая реакция (до 3 дней) - психопатологические рас­стройства от астенического симптомокомплекса до синд­ромов нарушения сознания (оглушение, делирий, аменция) в зависимости от степени облучения, которые начинают проявляться уже через полчаса-час после облучения.

При массивных облучениях наступает сильное возбуждение, одышка, временами потеря сознания и шокоподобное состояние. Характерен «радиационный синдром», его ведущий признак - выраженное апатическое состояние. В первые часы у больных на фоне общей слабости, раздражительности, субдепрессии, сонливости появляются чувство дискомфорта, дисфорическое (тоскливо-злобное) настроение. В редких случаях астенодепрессивная симптоматика сменяется кратковременной эйфорией, сопровождающейся приподнятым настроением, повышенной возбудимостью, двигательной активностью, говорливостью («рентгенов­ское похмелье»). Такое состояние обычно длится недолго и сменяется разбитостью, повышенной утомляемостью, апатией, снижением аппетита, сонливостью, головными болями («рентгеновское недомогание»). Уже в первые минуты после облучения начинаются характерные мучительные головные боли, не сравнимые с обычной головной болью, они локализуются «где-то в центре головы», и малейшее движение усиливает их, при этом появляются тошнота, рвота, усталость (от нескольких часов до нескольких мес). В первые часы после поражения присоединяется неврологическая симптоматика: общая слабость, тошнота, рвота, обморочные состояния, асимметрия кожных и сухожильных рефлексов, усиление дермографизма.

В начальном периоде облучения ведущими являются пораже­ния нейроэндокринной системы.

2. латентный период (кажущееся клиническое благополучие, 16-21 день) - психические нарушения в виде астенического или астенодепрессивного состояния, иногда кратковременные расстройства сознания, апатия и слабость.

3. выраженные клинические проявления (до 3 месяцев) - ведущий признак - геморрагический синдром (подкожные кровоизлияния, воспаление слизистой рта и глотки, уменьшение форменных элементов крови, повышение температуры); обостряются или вновь возникают сильные головные боли, головокружение, тошно­та, рвота, гиперакузия, фотофобия, фиксационная амнезия, по­являются боли в суставах, по ходу нервных стволов, в костях . Все эти расстрой­ства сопровождаются астенией, общей подавленностью, угнетенностью, безразличием к окружающему, затем наступают грубые нарушения пси­хической деятельности с явлениями оглушенности и аментивной или делириозной спутанности сознания. При острой лучевой болезни психические расстройства, вызванные непосредственным воздействием ионизирую­щей радиации, могут осложняться массивными психогенными на­слоениями, которые по клиническим проявлениям не выходят за рамки обычных реактивных состояний, однако, наслаиваясь на основное заболевание, могут существенно видо­изменять его.

4. период восстановления (иногда многие годы)

Хроническая лучевая болезнь - результат либо острой лучевой болезни, либо воздействия повторных малых доз радиации. Нарастание патологических признаков и восстановление нарушенных функций происходит медленно, психические нарушения характеризуются развитием хронического лучевого синдром (послеатомный невроз, бо­лезнь Хиросимы). Клинические проявления болезни:

1) сложные астенические состояния (астенический, астеноневротический, астенообсессивный, астеноадинамический и астенический синдромы с эмоциональными нарушения­ми и диэнцефальными кризами)

2) полиморфная соматовегетативная симптоматика

3) эпизодически возникающие расстройствах восприятия, а тактильные иллюзии, гипнотические галлюцинации, микропсии, ощущения ползания мурашек по телу, иногда обонятельные галлюцинации, галлюцинации внутри тела

4) микросимптоматика органического поражения центральной нервной системы, дермографизм, повы­шенная потливость дистальных отделов конечностей, неустойчи­вость сердечно-сосудистой системы.

5) нарушения экзогенно-органической природы в виде пострадиационной энцефало­патии (амнестические расстройства, развивающиеся на фоне стой­кой длительной астении, вегетативно-сосудистые нарушения, эмоциональная неустой­чивость, головные боли, головокружение, затрудненное засыпание, чуткий сон, большое количество тревожных сновиде­ний, резкое снижение либидо при пониженной потенции).

Лечение: дезинтоксикация, общеукрепляющие и стимулирующие средства; симптоматическое лечение: при неукротимой рвоте - атропин, при психомоторном возбуждении - галоперидол, аминазин и т.д.

Основные психические расстройства у лиц, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС (на примере ликвидаторов): органическое эмоционально лабильное расстройство; органическое расстройство личности; неуточнённое расстройство личности и поведения вследствие заболевания, повреждения и дисфункции головного мозга (психоорганический синдром); другие хронические изменения личности вследствие переживания совокупности факторов в пострадиационный период; преувеличение физических симптомов по психологическим причинам.

15. Психические нарушения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, церебральный атеросклероз).

1. Церебральный атеросклероз

а) нарушения психической деятельности

1) непсихотические нарушения:

- неврастенический синдром - основной (см. вопрос 19)

- астенодепрессивный синдром - характерно грустное, тоскли­вое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций; сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия, пессимистичностью

- астеноипохондрический синдром - чрезмерное опасение больных за свое здоровье, повышенная мнительно­стью, переоценкая болезненных ощущений; часто посещают врачей различных специальностей, многократно обследуются, считают, что болезнь их неизлечима;

- навязчивые состояния - разви­ваются на фоне астеноипохондрического синдрома, появляются навязчивые мысли по поводу якобы наличия у них какого-либо тяжелого, неизлечимого сомати­ческого заболевания (рака, сифилиса, СПИДа); болезненные переживания эмоционально окрашены.

- психопатоподобный синдром - возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности, происходит заостре­ние тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны (истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлитель­ности, ипохондрической настроенности и т.д.)

2) психотические нарушения:

- нарушения сознания из-за остро возникшей декомпенса­цией кровоснабжения мозга или сопутствующих заболеваний (оглушение, сумеречное расстройство, делирий)

- параноидные состояния

- депрессивные и депрессивно-параноидные расстройства

б) интеллектуально-мнестические изменения личности и развитие выраженного слабоумия (при неблагоприятном течении) - сосудистая деменция (вопрос 16).

в) неврологические (повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет, па­раличи, парезы) и соматические (склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повыше­ние АД, ишемические расстройства)

2. Артериальная гипертензия

а) начальная стадия гипертонической болезни (гиперто­ническая фаза, транзиторная гипертония) - нервно-психические на­рушения выражены незначительно в виде астенического симптомокомплекса - повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости и легких депрессивных или де­прессивно-ипохондрических компонентов. В некоторых случаях развиваются неврозоподобные или психопатоподобные синдромы, которые проявляются раздражительностью, головными болями, головокружением, беспричинной тревогой. Иногда заостряются характерологические особенности личности.

б) 2-ая стадия гипертонической болезни (ла­бильная и стабильная гипертония) - особенно заметны тревожно-депрессивные расстройства с пароноидными компонентами; подобные состояния чаще возникают остро, непродолжительны; характерны сосудистые спазмы, сопровождающи­еся головными болями, растройствами речи, обмороками, скоропреходящими парезами; изредка могут развиваться расстройства сознания по аментивному или делириозному типу, связанные с со­судистыми кризами, а также кратковременные сумеречные или оглушенные расстройства сознания. Интеллектуально больные сохранены и могут успешно заниматься профессиональной деятельностью.

в) 3-ая стадия (атеросклеротическая) - психопатологическая симптоматика близка к таковой церебрального атеросклероза. Наступает выраженное интеллектуально-мнестическое снижение личности, развивается слабоумие подобное деменции при церебральном атеросклерозе.

3. Инфаркт миокарда: в раннем периоде возможны иллюзорногаллюцинаторные расстройства, аффективные нарушения (тревога, подавленность, психомоторная расторможенность), утрата критической оценки своего состояния и окружающих событий. Иногда возникает маниакальное состояние с ощущением общего благопо­лучия, с повышенным настроением, убежденностью в отсутствии каких-либо соматических расстройств, в том числе и инфаркта. По мере развития болезни появляются признаки дереализации и де­персонализации, нестойкие бредовые идеи отношения, самообвине­ния.

Психические расстройства чаще возникают у людей, которые до заболевания перенесли ЧМТ, злоупотребляли алкоголем и находились в условиях хронических или острых психотравмирующих ситуаций. При выздоровлении у них появляется стремление к деятельности, нормализуется повышенное настрое­ние или, наоборот, развиваются субдепрессивные расстройства и ипохондричность.

16. Геронтологическая психиатрия. Психические заболевания позднего возраста. Дифференциальная диагностика болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

Геронтологическая психиатрия - раздел психиатрии, изучающий все, что связано с психическим состоянием пожилых людей.

Непатологические изменения в психике и поведении пожилых:

1) снижение функции анализаторов, ухудшение коммуникаций

2) непатологическое снижение когнитивных функций: чаще памяти на недавние события

3) уменьшение потребности во сне

4) часто снижение либидо и потенции

5) снижение уровня социальных притязаний, амбиций, стремлений; консерватизм, удовлетворенность жизнью

6) понижение уровня в головном мозге серотонина, норадреналина, ГАМК, АХ, что повышает подверженность пожилых депрессии в ответ на воздействие психострессоров

Пресенильные психозы:

1. депрессия - часто похожа на деменцию (псевдодеменция); прием антидепрессантов быстро редуцирует симптоматику

2. пресенильный инволютивный параноид - бред малого размаха (ограничен кругом семьи, квартиры, соседей), синдром "плюшкина", бред ревности

Сенильные психозы (синоним - деменции, хронический мозговой синдром) - синдром заболевания головного мозга, который проявляется повреждением когнитивной сферы, снижением интеллектуальных и других высших корковых функций (абстрактного мышления, памяти, сообразительности, уровня суждений, способности к обучению, счета, письма, речи):

1. Болезнь Альцгеймера (БА) - первичное дегенеративное заболевание головного мозга, главным проявлением которого является постепенно прогрессирующая деменция.

Этиопатогенез: причины достоверно неизвестны, есть наследственная предрасположенность; факторы среды влияют на степень проявления генетического дефекта, в результате происходит постепенная диффузная атрофия мозга с расширением мозговых желудочков (начинается с атрофии теменно-затылочно-височных долей), при этом в головном мозге возникают характерные патоморфологические проявления болезни (сенильные бляшки из бета-амилоида, зернисто-васкулярная дегенерация нейронов вокруг бляшек, нейрофибриллярные клубки внутри нейронов в коре); высказывается также роль изменения содержания в головном мозге нейромедиаторов (серотонина, АХ).

Клинически эти изменения проявляются прогрессирующим слабоумием. Заболевание начинается чаще после 65 лет (БА, тип 1), реже до 65 лет (БА, тип 2) всегда постепенно, очень растянуто во времени. У пациента происходит медленное и неуклонное снижение интеллекта, памяти, сообразительности. Ухудшается моторная координация, присоединяются расстройства речи, счета, письма, праксиса, постепенно утрачиваются прежние знания, умения и навыки. Сознание нарастающей катастрофы на ранних стадиях болезни сохранено, поэтому возникает тревога, чувство вины, растерянность, попытки как-то замаскировать свою несостоятельность. В последующем сознание болезни исчезает, поведение пациента становится все более монотонным и нецеленаправленным, утрачиваются элементарные навыки самообслуживания. Течение болезни необратимо, продолжительность от первых признаков до смерти 7-10 лет.

Лечение: этиотропное отсутствует, патогенетическое: такрин, арисепт - ингибиторы ацетилхолинэстеразы, уменьшающие прогрессирование деменции, также применяют антиоксиданты, селективные ингибиторы МАО типа В; социально-средовые и психологические воздействия, правильный уход, помощь членов семьи, осуществляющие уход за пациентом (привычная обстановка в квартире, рутинный распорядок дня, освещение в ночное время квартиры, система ориентиров, соблюдение навыков опрятности, устранение причин возможной агрессии и т.д.); работа с семьей.

2. Сосудистая деменция ( F 01) - вторая после БА группа состояний деменции в пожилом возрасте, ступенчато нарастающее снижение интеллекта и когнитивных функций вследствие повторяющихся нарушений мозгового кровообращения, преимущественно в мелких и средних сосудах, и следующих за ними паренхиматозных повреждений.

Этиопатогенез: причина деменции - накопление в головном мозге очагов некроза, которые возникают в результате мнокократных повторяющихся инсультов (чаще ишемических); определенную роль играет и сужение сосудов мозга вследствие атеросклероза.

Клиника: начало заболевания острое и отчетливое, после нескольких эпизодов нарушения мозгового кровообращения. Прогрессирование деменции идет ступенчато, с каждым новым эпизодом, при этом бывают периоды относительной стабилизации и улучшения когнитивных функций. Характерны эмоциональная лабильность, слезливость, сосудистые жалобы, колебания АД, очаговая неврологическая симптоматика. Сознание болезни и личностные особенности сохраняются дольше, чем при БА.

Варианты сосудистой деменции: мультиинфарктная деменция; сосудистая деменция с острым началом ("постинсультное слабоумие"); субкортикальная сосудистая деменция (энцефалопатия Бинсвангера).

Лечение: антиагреганты (аспирин), средства, улучшающие мозговой кровоток (циннаризин, винпоцетин), ноотропы (пирацетам, энцефабол), танакан; коррекция сопутствующих заболеваний; социально-средовые и психологические воздействия, правильный режим, обучение членов семьи.

3. Более редкие формы деменции:

а) деменция при болезни Гентингтона - наследственное заболевание, обширная атрофия мозга с поражением базальных ганглиев

б) деменция при болезни Пика - атрофия преимущественно лобных долей с ранней утратой социальных навыков, расторможенностью влечений, потерей ядра личности

в) деменция при болезни Паркинсона и т.д.

Дифференциальная диагностика БА и сосудистой деменции:

17. Психические нарушения при СПИДе.

СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который нейротропен и может поражать любые отделы ЦНС.

Со временем у больных СПИДом развивается хронический органический психосиндром (СПИД-дементый комплекс).

1. Прогрессирующая энцефалопатия, связанная со СПИДом, имеет 3 типа течения: 1) быстропрогрессирущий с потерей приобретенных навыков 2) подострый с периодами относительно стабильного состояния 3) стационарный. Наиболее часто фиксируемые признаки энцефалопатии: нарушение когнитивных и речевых функций, снижение уровня интеллекта, нарушения экспрессивной речи, нарушение моторных навыков.

2. Острый органический психосиндром (делирий) - развивается в результате различных соматических расстройств, возникающих в течении СПИДа, проявляется так же, как и при других заболеваниях.

3. Депрессивное расстройство или состояние генерализованной тревоги - возникает из-за депрессивно-тревожного настроения, чувства обреченности больных, страдания из-за стигматизации, изоляции, сопровождается часто гневом и враждебностью, чувством виновности