2.Симптоматические и др. психические расстройства экзогенной этиологии
3. Психические поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (при синдроме зависимости со стойко выраженными болезненными проявлениями - кат. А, с умеренными, незначительными психическими и поведенческими расстройствами - кат. Б)
4. Психические расстройства эндогенной этиологии (шизофрения, шизотипическое расстройство - кат. А, аффективные расстройства настроения - кат. Б)
5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; острые транзиторные психотические расстройства; связанные с физиологическими нарушениями легкие и умеренные аффективные расстройства настроения (кат. А)
6. Расстройства личности у взрослых (кат. А)
7. Умственная отсталость (идиотия и имбицильность - кат А, дебильность - кат. Б)
20. Эпидемиология и причины суицидального поведения. Профилактика суицидов.
Суицид – любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью.
Парасуицид (суицидальная попытка) – любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти. Включает умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее совершавших парасуициды, резко возрастает вероятность завершенного суицида.
Эпидемиология: ежегодно от суицидов погибает 15 из 100 тыс. человек. В РБ суициды занимают 4-ое место как причина смерти, уровень суицидов 30,6 на 100 тыс. (выше 20,0 – высокий). Наблюдается постепенный рост суицидов (особенно в сельской местности). Соотношение суицидов и парасуицидов 1:10.
Суицидов среди мужчин в 3 раза больше, чем у женщин. Чем старше возраст, тем выше риск и «уровень успешности» суицидов.
Непосредственными причинами суицидального поведения могут быть:
а) психические расстройства (депрессия, алкоголизм, лекарственная зависимость, шизофрения, расстройства личности)
б) социальные причины (изоляция, тяжелые утраты, безработица, одиночество)
в) соматические причины (заболевания: злокачественные опухоли, неврологические расстройства, ХПН, СПИД; сниженный уровень содержания серотонина в головном мозге).
Определенную роль также играют:
а) жизненный уклад и влияние религии
б) уровень экономики (частота суицидов возрастает во время кризисов)
в) сезонность (пик суицидов конец весны-начало лето и осень)
г) конституционально-генетические факторы (частота суицидов у детей, родители которых самоубийцы, выше)
Суицид чаще всего происходит, когда созревает целый комплекс проблем, и последняя из них играет лишь роль «последней капли», переполнившей чашу.
Факторы риска суицида в убывающем порядке: одиночество, потеря супруга, пациент разведен; безработица, потеря работы; хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь; депрессия; социальная изоляция; потеря близкого человека или развод в последние 6 мес; совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки; мужской пол; алкоголизм, шизофрения, расстройство личности; пожилой возраст; суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента.
Профилактика суицидов должна осуществляться на государственном уровне многими службами (СМИ, церковь, общественные движения, психологи и т.д.). Необходимо создавать телефоны доверия, центры социального и семейного психоконсультирования.
Врач общей практики – ключевая фигура в профилактике суицидов и парасуицидов в медицинской сфере, т.к. именно он обычно первый специалист, к которому обращается за помощью потенциальный суицидент.
После оценки возможной суицидальной опасности пациента в зависимости о степени риска необходимо:
1. проконсультировать пациента у специалиста-психиатра (психотерапевта)
2. информировать родственников пациента о суицидальной опасности по отношению к близкому
3. амбулаторно наблюдать и лечить (включая кризисное вмешательство) пациента (врач общей практики, психиатр, психотерапевт)
4. госпитализировать в кризисный стационар (при его наличии) или психиатрический стационар (по согласию пациента, в крайне тяжелых случаях – принудительно).
Кризисное вмешательство – комплекс предупредительных и лечебных мероприятий, направленных на снижение суицидального риска. Проводится неотложно после парасуицида или выявления тенденции к суициду, включает госпитализацию, фармако- (антидепрессанты, анксиолитики) и психотерапию.
21. Симуляция, диссимуляция и аггравация психических расстройств.
Симуляция – сознательное воспроизведение соматических или психических симптомов для достижения определенной цели (например, избежать тюремного заключения за преступление и т.д.). Бывает:
а) истинной – сознательное, притворное поведение, преследующее корыстные цели
1) превентивная симуляция – симулятивное поведения до совершения правонарушения (стремление «узаконить» психиатрический диагноз – обращение к психиатрам, сообщение вымышленных сведений).
2) симулятивное поведение во время совершения криминальных действий
3) симулятивное поведение после возбуждения уголовного дела
б) защитной – симуляция в форме защитного поведения у лиц с психическими девиациями и у психических больных
Чаще всего симулируют наглядные (в соответствии с расхожими представлениями о психических болезнях) расстройства (неадекватное поведение, бред, галлюцинации, слабоумие).
Сирсимуляция (сверхсимуляция) – симуляция душевного заболевания психическим больным (наиболее часто встречается при шизофрении).
Аггравация – сознательное стремление к утяжелению имеющихся расстройств (установка пациента с некоторыми расстройствами памяти предстать интеллектуально несостоятельным).
Метасимуляция – предъявление при обследовании симптомов перенесенного в прошлом психического заболевания (например, острого алкогольного психоза).
Диссимуляция – сознательное стремление больного к сокрытию актуальной психической патологи, которое объясняется чаще всего анозогнозией либо болезненными мотивами.
Сознательная симуляция чаще встречается у мужчин в армии, тюрьмах, факториях.
Клиника симуляции: пациент предъявляет множество жалоб, которые описывает с большой скрупулезностью; легко раздражается, если врач сомневается в истинности рассказа.
При постановке диагноза всегда следует искать конкретную преследуемую пациентом цель («вторичную выгоду»). За пациентом следует наблюдать так, как если бы он был действительно болен, но при этом не следует его лечить. Необходимо определить цели пациента, вызвать его на разговор о проблеме и помочь найти выход в создавшейся ситуации.
22. Тактика врача-интерниста при психических расстройствах у соматических больных.
Основные принципы лечения острых симптоматических психозов не зависят этиологии, но в каждом конкретном случае необходимо корригировать терапию в соответствии с тяжестью соматического состояния больного.
Больные с острыми и протрагированными (затяжными) симптоматическими психозами подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу. При тяжелом состоянии больные остаются в стационаре общего типа, где они лечатся под круглосуточным надзором. При симптомах депрессии необходима профилактика суицидального поведения больных. Больных с выраженными органическими изменениями личности следует лечить в психиатрической больнице.
Терапия симптоматических психозов должна быть этиотропной (лечение основного заболевания). Также необходимо:
1) проведение дезинтоксикационной терапии при интоксикационных психозах (внутривенные инфузии глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия с витаминами, дают обильное питье) и профилактика отека мозга (лазикс, маннитол, сульфат магния и др.)
2) при начальных или стертых («субпсихотических») расстройствах показаны анксиолитики, при нарастании бессонницы, тревоги и страха применяют нейролептики (аминазин, терален в невысоких дозах, т.к. у больных с соматозами к ним повышенная чувствительность). В состоянии помраченного состояния (делирий, эпилептиформное или онирическое состояние) показано внутривенное введение диазепама, при сильном возбуждении — инъекции аминазина или тералена (в сочетании с кофеином, кордиамином из-за опасности коллапса), хлорпротиксен, клозапин. Соматически ослабленным больным целесообразно вводить парентерально транквилизаторы (диазепам).
3) лечение астенического синдрома, развивающегося по миновании симптоматического психоза, - общеукрепляющие средства, анксиолитики, ноотропы
4) дифференцированное лечение в зависимости от конкретной этиологии (противовирусные ЛС, детоксикация, профилактика отека мозга при гриппозных энцефалитах, сыворотка реконвалесцентов, дезинтоксикация, ГКС при эпидемическом энцефалите и т.д.)
5) реабилитационные мероприятия: после психотического состояния физическая и интеллектуальная нагрузка должна увеличиваться постепенно.
Профилактика симптоматических психозов:
а) первичная – направлена на предупреждение и раннее выявление соматических заболеваний, инфекций и интоксикаций
б) вторичная - предупреждение неблагоприятного течения и осложнений при том или ином соматическом заболевании (интенсивное, адекватное, своевременно начатое лечение и тщательный контроль за проводимой терапией)
23. Особенности ухода за психически больными при отказах от еды, с суицидальными тенденциями и агрессивным поведением.
Отказ от еды, сопротивление кормлению возможны при депрессии с суицидальными тенденциями и бредом самообвинения, у больных с бредом отравления и ипохондрическим бредом, при явлениях императивного вербального («голоса» запрещают есть) и обонятельного галлюциноза, а также у ступорозных больных (кататонический ступор с негативизмом, депрессивный ступор).
1. Прежде всего надо выяснить по возможности мотивы голодания, попытаться уговорить больного поесть или накормить его с ложки. Если он обнаруживает доверие к кому-либо из персонала или к родственникам, надо поручить кормление этим лицам. Ступорозным больным с выраженным негативизмом оставляют пищу рядом с постелью: они могут ее съесть, когда никого нет рядом.
2. С целью стимуляции аппетита подкожно вводят инсулин (4 - 8 ЕД). Если, несмотря на это, больного в течение последующих 1 — 2 ч не удалось накормить или напоить сладким чаем, то необходимо ввести внутривенно 20-40 мл 40% раствора глюкозы.
3. В некоторых случаях эффективно амитал-кофеиновое растормаживание (0,2 г кофеина п/к, через 5 мин после этого 2-5 мл 5% раствора амитал-натрия в/в), во время растормаживающего действия (около 30 мин) иногда удается накормить больного.
4. Если все указанные меры не привели к желательному результату, на 2-3-й день (при появлении запаха ацетона изо рта и раньше) приступают к искусственному кормлению через назогастральный зонд питательными смесями (яйца, сливочное масло, молоко, бульон, соки, соль, сахар в количестве 500-1000 мл 1 раз в сутки). Кроме пищи, больным, длительно и упорно отказывающимся от еды, вводят в/в изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы (250 — 300 мл), делают инъекции витаминов В, В6, В12 и С.
При наличии у больных суицидальных тенденций:
1. Организовать постоянное наблюдение за больным со стороны персонала (особенно в утренние часы)
2. Устранить все предметы, которыми больной может воспользоваться для совершения суицида, осматривать его тумбочки, а также территории и комнаты, где может находится больной, на наличие острых, режущих, колющих предметов
3. Не следует позволять больному укрываться с головой, накапливать лекарства; в тяжелых случаях допустима временная иммобилизация больного
4. Психофармакотерапия: антидепрессанты при депрессии, нейролептики и анксиолитики при других психопатологических состояниях + общеукрепляющая и симптоматическая терапия.
При агрессивном поведении.
1) оценка уровня агрессивности, если он невысокий – попытка переубедить пациента изменить поведение, если безуспешно:
2) фиксация больного и принудительная госпитализация в стационар
3) изоляция больного от других пациентов, помещение в наблюдательную палату и круглосуточное наблюдение за ним, особые меры предосторожности (исключение любого соприкосновения больного с острыми режущими предметами, постоянное сопровождение персонала, периодические осмотры тумбочек), применение нейролептиков (аминазина)
24. Основные современные направления в психиатрии (нозологическое, синдромологическое, эклектическое ("прагматическое"), психоаналитическое, антипсихиатрическое).
1. Нозологическое направление – основоположник Крепеллин, он считал, что каждая отдельная болезнь - нозологическая единица — должна отвечать требованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и анатомические изменения. Последователи: Кандинский, Корсаков пытались создать описательную классификацию психозов, Бейль – выделил прогрессивный паралич. Ведущий метод – описательный.
2. Синдромологическое направление – в основе классификации психических заболеваний должны лежать психопатологические синдромы (делирий, депрессия – Блейер, Снежневский)
3. Эклектическое (прагматическое, атеоретическое) направление – наиболее распространилось с конца 20 в., отражено в МКБ-10: при известной причине – нозологическая систематика, при неясной – синдромологический подход (бредовые, аффективные расстройства) или психоаналитический (диссоциативное расстройство).
4. Психоаналитическое направление – связано с именем З. Фрейда, который выдвинул концепцию психодинамического подхода к изучению поведения человека, основанную на положении, что неосознаваемые психологические конфликты (преимущественно сексуального плана) контролируют поведение. Он рассматривал развитие личности как совпадающее с психосексуальным развитием ребенка, предложил психоаналитический метод лечения невротических расстройств. Последователи: М. Кляйн, А. Фрейд создали систему психоанализа детского возраста, Э.Эриксон – эпигенетическая теория развития личности, Адлер, Юнг и др.
5. Антипсихиатрическое направление – основатель Р.Лайнг, движение, ставящее перед собой задачу устранения психиатрических институтов, как форм социального принуждения „инакомыслящих“. Основными тезисами являются следующие: общество само безумно, оно подавляет попытки выйти из рамок привычных способов мышления и восприятия. Лайнг трактовал психопатологию в контексте изменения способа бытия индивида. По его мнению, шизофрения представляет собой особую стратегию, к которой индивид прибегает, чтобы адаптироваться к неблагоприятной жизненной ситуации. Другие представители: Д. Купер, Ф. Базальо.
25. Медицинская психология (общая и частная). История развития.
Медицинская психология - раздел психологии, посвященный изучению влияния психических факторов на возникновение, течение болезней, диагностике болезней, психопрофилактике и психокоррекции.
Область приложения: психические и соматические заболевания.
Медицинская психология многогранна, она использует знания психологических закономерностей в медицинской практике.
Разделы медицинской психологии:
а) общая клиническая психология - основные закономерности психики больного, врача и лечебного процесса в целом, учение о взаимоотношениях психического и соматического, вопросы психогигиены и психопрофилактики, медицинской деонтологии.
б) частная клиническая психология - раскрывает различные аспекты психологии больных при тех или иных заболеваниях и особенности врачебной этики
в) нейропсихология - решает задачи установления локализации очаговых поражений мозга
г) психофармакология - влияние ЛС на психическую деятельность человека в норме и патологии
д) специальная психология - изучает людей с отклонениями в психическом развитии (тифлопсихология - слепых, сурдопсихология - немых)
е) психосоматика - влияние психических факторов на возникновение, течение и лечение соматических заболеваний, психосоматические расстройства в структуре заболеваний (ИБС, АГ, ЯБ, НЯК, нейродермит, БА)