Этапы развития детской психиатрии в России Научный интерес к детским психическим болезням в России появился в начале XIX века. Впервые были описаны душевные заболевания у детей .
Первые работы об умственно отсталых в России — «Очерки об истории нищенства» И. Г. Прыжова с социальным анализом их положения и «Ученики с медленным пониманием» Н. А. Добролюбова (1858), где описана психология этих детей и даны рекомендации по их обучению. Первое лечебно-педагогическое учреждение для умственно отсталых и эпилептиков в России было открыто в 1854 г. Ф. Плацом в Риге.
На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической (ныне — Военно-медицинской) академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры И. М. Балинский начал изучение олигофрении. Его преемник И. П. Мержеевский — зачинатель исследования соматического происхождения психических расстройств.
Супруги И. В. и Е. X. Маляревские создали до того несуществовавшую детскую психиатрическую службу и медицинскую педагогику.
Педология (всестороннее изучение детей), возникшая в России в 1904 г. дала еще один импульс развитию детской психопатологии.
Рождение детской психиатрии как самостоятельной науки относится к началу XX века. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением.
В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интернат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социальную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья.
Г. И. Россолимо в 1910 г. разработал «психологический профиль», предназначенный для количественной оценки основных особенностей души ребенка: психического тонуса, точности и прочности восприятия и ассоциативных процессов.
В 1912 г. А. Н. Бернштейн описал такие случаи раннего слабоумия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью».
В 1920—40-е годы одной из самых важных задач детской медицины была проблема соматических заболеваний и психических расстройств при них.
В 1950—60-е годы превалировали исследования у детей резидуально-органических психических расстройств, что определялось трудностями их диагностики, отсутствием эффективного лечения и в связи с этим частым возникновением инвалидизирующих нарушений. Большую роль в приоритете этих исследований сыграла невозможность в то время изучения генетических и психологических аспектов психических заболеваний.
4.Этиология психических расстройств
П. Ю. Мебиус (1893) впервые предложил все причины психических расстройств делить на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
Среди эндогенных причин болезни особое значение имеют генетические факторы, нарушения развития в раннем возрасте, соматические заболевания, которые затрудняют и ухудшают работу мозга вследствие ишемии, аутоинтоксикации, эндокринопатии.
Экзогенные факторы в основном подразделяются на две группы. К первой относятся органические повреждающие мозг воздействия — такие, как травмы, интоксикации, инфекции, радиационные поражения. Ко второй группе относятся воздействия эмоциональных стрессов вследствие внутри- личностных или межличностных конфликтов, различных неблагоприятных средовых, отрицательных социальных влияний на личность. Особую роль играют особенности самой личности, прежде всего те, которые определяют индивидуальные реакции.
Личностные особенности во многом определяют риск развития психических заболеваний (факторы риска). В каждом конкретном случае врач учитывает и анализирует роль всех факторов, приводящих к возникновению психоза, устанавливает главный причинный механизм, что играет решающую роль в установлении окончательного диагноза болезни.
5. Классификация психических заболеваний
· Эндогенные психические заболевания.
Эти заболевания преимущественно обусловлены внутренними факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей.
Включаются:
Шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, функциональные психические расстройства позднего возраста.
· Эндогенно-органические психические заболевания.
Развитие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и цереб- рально-органической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций).
Включаются:
Эпилепсия (эпилептическая болезнь) , атрофические заболевания головного мозга, деменции альцгеймеровского типа, болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, болезнь Паркинсона, психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
· Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства.
Включаются:
-психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации.
-психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению.
В развитии психических расстройств этой группы определенную, но не ведущую роль играют эндогенные факторы.
Включаются:
Психические расстройства при соматических заболеваниях, экзогенные психические расстройства, алкоголизм, наркомании и токсикомании, психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях.
Экзогенно-органические психические расстройства:
Психические расстройства при черепно-мозговых травмах, психические расстройства при нейроинфекциях, психические расстройства при опухолях головного мозга.
· Психогенные расстройства.
Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций.
Включаются:
Реактивные психозы, неврозы, Психосоматические расстройства
· Патология развития личности.
Патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности.
Включаются:
Психопатии (расстройства личности), олигофрении (состояния психического недоразвития), другие задержки и искажения психического развития.
6. Дизонтогенез и дизонтогения
Дизонтогенез
«Психический дизонтогенез» - нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте, в результате расстройства и созревания функций и структур головного мозга. Причины: экзогенные (экология, вода, питание); патогенные (соц.родовые факторы негативного воздействия).
2 типа псих.дизонтогенеза:
Ретардация – запаздыване или приостановка психического развития (ЗПР).
Асинхрония – опережение в развитии одних функций и отставание других (дисгармония, искажение).
Виды псих. Дизонтогенеза:
- общее стойкое недоразвитие
- задержанное развитие: характерно замедленный темп формирования познавательной и эмоциональной сфер - поврежденное развитие- дефицитарное развитие: связано с нарушениями отдельных анализаторных систем.
- искаженное развитие: сложное сочестание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций
Дизонтогении
Дизонтогения- обозначает различные формы нарушения нормального онтогенеза, возникающих в детском возрасте, когда системы организма еще не достигли зрелости.
Факторы, влияющие на тип возникшей у ребенка дизонтогении: 1) время и длительность воздействия повреждающих агентов (возрастная обусловленность дизонтогении), 2) их этиологию, 3) распространенность болезненного процесса — локальность или системность патогенного воздействия, 4) степень нарушения межфункциональных связей.
В настоящее время различают понятия «дизонтогенез» и «дизонтогения». Дизонтогенез – это механизм отклоняющегося развития, в то время, как дизонтогения – это форма отклоняющегося развития.
7. Дезонтогенетические механизмы ( ретардация, асинхрония, регресс)
Психический дизонтогенез - нарушение психики в целом или ее отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер и различных компонентов внутри отдельных сфер.
Основными типами психического дизонтогенеза являются регрессия, ретардация и асинхрония психического развития.
Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.
Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности. При ретардации наблюдается незавершенность отдельных периодов развития функции, задержка в ее развитии.
Асинхрония характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Основные проявления асинхронного развития возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений.
К основным проявлениям асинхронии относят следующие:
1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофрении и задержки психического развития. Описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.
2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме.
3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.
8. Ощущение и восприятие
Ощущение - это простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, а также внутренних состояний организма, возникающий в результате непосредственного воздействия на органы чувств (Д.Н. Исаев)
Виды ощущений
I. По характеру отражения и месту расположения рецепторов различают следующие ощущения:
1. Экстерорецептивные ощущения - ощущения, связанные с рецепторами, находящимися на поверхности тела. К ним относятся: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые и кожные.
2. Интерорецептивные (органические) - ощущения, связанные с рецепторами, находящимися во внутренних органах. Органические ощущения не дают точной локализации, однако при их сильном отрицательном воздействии могут дезорганизовать сознание человека.
3. Проприоцептивные ощущения - кинестезические (двигательные) и статические ощущения, рецепторы которых находятся в мышцах, связках и вестибулярном аппарате. Ощущения собственных движений и пространственного положения тела.
Восприятие - психический процесс отражения предметов или явлений действительности при их непосредственном воздействии на органы чувств.
Выделяют основные свойства восприятия:
1. Предметность предполагает осмысленность и целостность образов. Предметы имеют не только цвет, форму, величину, но и определенное функциональное значение.
2. Целостность. Отдельные компоненты целого могут действовать одновременно или последовательно, но при этом объект или явление воспринимается как единое целое.
3. Константность - относительное постоянство воспринимаемой формы, цвета, величины предмета, независимо от значительных изменений объективных условий перцепции.
4. Обобщенность - отнесенность единичных объектов к определенному классу объектов, однородных с ним по какому-либо признаку.
5. Осмысленность - обеспечивает осознание того, что воспринимается человеком.
6. Избирательность - выделение одних объектов по сравнению с другими, связанное с активностью и личным опытом человека.
9. Расстройства восприятия
При некоторых патологических состояниях, особенно при психических и нервных болезнях, бывает возникают нарушения восприятия.
Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют следующие.
1. Иллюзии- искаженное восприятие реального объекта; это отклонение восприятия конкретного объекта по форме, цвету, величине, консистенции, удаленностью от воспринятого.
Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа
Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или другие звуки
Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса
Часто встречаются осязательные иллюзии, которые формируются на основании реальных ощущений (тактильных, болевых, температурных)..
2. Галлюцинации - восприятие, возникающее без наличия реального объекта и сопровождается убежденностью в том, что данный объект и в данном месте действительно существует.
Галлюцинации возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов.
10. Расстройства аффекта
Аффект - состояние, которое испытывает человек при чрезвычайно сильном чувственном потрясении.
При аффекте наблюдаются не только нарушения в эмоциональной сфере, но и в волевой регуляции действий человека и в сознании. В отличие от эмоций в их обычном течении (гнева, страха, мести и т.д.), аффект характеризуется всеохватностью и подавляющим действием на психику человека, искажающим контрольные функции.
Выделяют три этапа:
1 этап - резко дезорганизуется вся психическая деятельность, нарушается ориентировка в окружающей действительности;
2 этап - перевозбуждение сопровождается резкими, большой силы, автоматическими, плохо контролируемыми действиями;
3 этап - происходит спад нервного напряжения, возникает состояние резкой слабости, депрессии и даже сна.
Поведение субъекта при аффекте регулируется не заранее обдуманной целью, а той эмоцией, которое полностью захватывает личность и вызывает импульсивные действия.
Выделяются следующие виды аффекта:
- Патологический аффект -кратковременное психическое расстройство, выражающееся во внезапном приступе необычайно сильного гнева или ярости, возникшее в ответ на психическую травму.
- Физиологический аффект - такое эмоциональное состояние, при котором оно является вменяемым, однако его сознание существенно ограничено.
- Классический аффект - стремительная, бурно протекающая эмоциональная реакция взрывного характера.
- Аномальный аффект включает диагностику таких аффективных реакций, которые характеризуются некоторыми патологически измененными закономерностями развития и аномалиями механизма течения аффекта, вызванными определенными внешними раздражителями (алкоголь, наркотики, интоксикация).
11. Расстройства мышления, общие понятия
Мышлением называется процесс отражения в сознании человека связей и отношений между предметами или явлениями действительности.
В процессе мышления человек отражает объективный мир иначе, чем в процессах восприятия и воображения. В восприятиях и представлениях внешние явления отражаются так, как они воздействуют на органы чувств — в красках, формах, движении предметов и т. д. Когда же человек мыслит о каких-либо предметах или явлениях, он отражает в своем сознании не эти внешние особенности, а саму сущность предметов, их взаимные связи и отношения.
Процесс мышления отличают следующие особенности:
- Мышление всегда имеет опосредованный характер. Устанавливая связи и отношения между вещами, человек опирается не только на непосредственные ощущения и восприятия, но обязательно и на данные прошлого опыта, сохранившиеся в его памяти.
- Мышление опирается на имеющиеся у человека знания об общих законах явлений. В процессе мышления человек пользуется уже сложившимися на основе предшествующей практики знаниями общих положений, в которых отражены наиболее общие связи и закономерности окружающего мира.
- Мышление исходит из «живого созерцания», но не сводится к нему. Отражая связи и отношения между явлениями, мы всегда мыслим эти связи в отвлеченном и обобщенном виде, как имеющие общее значение для всех сходных явлений данного класса, а не только для данного, конкретно наблюдаемого явления.
- Мышление всегда есть отражение связей и отношений между предметами в словесной форме. Мышление и речь всегда находятся в неразрывном единстве. Благодаря тому, что мышление протекает в словах, облегчаются процессы абстракции и обобщения, так как слова по своей природе являются совершенно особыми раздражителями, сигнализирующими о действительности в самой обобщенной форме.
- Мышление человека органически связано с практической деятельностью. В своей сущности оно опирается на общественную практику человека. Это отнюдь не простое «созерцание» внешнего мира, а такое его отражение, которое отвечает задачам, возникающим перед человеком в процессе труда и других видов деятельности.
Расстройства мышления по форме (расстройства ассоциативного процесса)
Нарушения темпа мышления
Болезненно ускоренное мышление. Характеризуется увеличением речевой продукции в единицу времени. Течение мысли обусловливается внешними ассоциациями, каждая из которых является толчком для новой тематики рассуждений. Ускоренный характер мышления приводит к поверхностным, поспешным суждениям и умозаключениям. Больные говорят торопливо, без пауз, отдельные части фразы связаны между собой поверхностными ассоциациями.
Болезненно замедленное мышление. Ассоциации бедны, переключаемость затруднена. Больные в своем мышлении не в состоянии охватить широкий круг вопросов. Немногочисленные умозаключения образуются с трудом. Больные редко проявляют речевую активность спонтанно, их ответы обычно немногословны, односложны. Иногда контакт вообще не удается установить.
Нарушения стройности мышления
Разорванное мышление характеризуется отсутствием в речи больных логических согласований между словами, грамматические связи при этом могут быть сохранены. Тем не менее речь больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла.
При бессвязном мышлении отсутствуют не только логические, но и грамматические связи между словами. Речь больных превращается в набор отдельных слов или даже звуков.
Нарушение целенаправленности мышления
Резонерство (бесплодное мудрствование, рассуждательство). Мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, туманных, часто малосодержательных рассуждений на общие темы, по поводу общеизвестных истин.
Аутистическое мышление, оторванное от реальности, противоречащее реальности, не соответствующее реальности. Больные теряют связи с действительностью, погружаются в мир собственных причудливых переживаний, представлений, фантазий, непонятных окружающим. Аутистическое мышление относится к основным симптомам шизофрении.
Символическое мышление. Мышление, при котором обычным, общеупотребимым словам придается особый, отвлеченный, понятный лишь самому больному смысл.
Патологическая обстоятельность. Характеризуется склонностью к детализации, застреванию на частностях, «топтанием на месте», неспособностью отделить главное от второстепенного, существенное от несущественного. Переход от одного круга представлений к другому (переключение) затруднен. Прервать речь больных и направить в нужное русло очень трудно. Это разновидность мышления чаще всего встречается у больных эпилепсией.
Персеверация мышления. Характеризуется повторением одних и тех же слов, фраз, в связи с выраженным затруднением переключаемости ассоциативного процесса.