Вопросы и эталоны ответов ПО неотложной помощи
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«красноярский государственный медицинский
университет имени профессора в.ф. войно-ясенецкого»
министерства здравоохранения российской федерации
гБоу впо КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого
Минздрава России
ВОПРОСЫ И ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Для итоговой аттестации клинических ординаторов и интернов
по всем специальностям
«УТВЕРЖДАЮ»
Декан ИПО доцент
Аверченко Е.А. .
«» 2013 г.
1. Определение и признаки клинической смерти
Ответ:
• Клиническая смерть - последняя, заключительная фаза терминального состояния. Характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях и возможности восстановления жизнедеятельности организма.
• Для клинической смерти характерно:
• основные признаки:
1. потеря сознания
2. отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие тонов сердца
3. остановка дыхания или внезапное появление агонального дыхания
дополнительные признаки:
1. расширение зрачков
2. изменение цвета кожи (серый с цианотичным оттенком)
2. Внезапная потеря сознания, дифференциальная диагностика обморока от комы, неотложная помощь
Ответ:
Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания. В развитии обморока выделяют три периода: 1) период предвестников (непостоянный; длительность от нескольких секунд до нескольких минут) - головокружение, «потемнение в глазах», холодный пот, бледность, брадикардия, потеря мышечного тонуса – медленно спускается на землю или падает; м.б. тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, нарушения зрения; 2) собственно синкопе – отсутствие сознания длительностью 5-20 сек, редко до 4-5 минут; 3) постсинкопальный период – восстановление сознания и ориентации происходит быстро, некоторое время сохраняются тревожность, испуг, адинамичность, вялость, чувство разбитости.
Кома клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе и жизненно важных.
Неотложная помощь при обмороке:
- горизонтальное положение с поднятыми ногами
- расстегнуть стесняющую одежду (галстук, воротник, ремень, пояс и т.д.)
- осторожно поднести к ноздрям больного на 0,5-1 сек небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нельзя чтобы нашатырный спирт попадал на кожу или слизистые оболочки больного – опасность развития химического ожога)
- при длительном отсутствии сознания стабильное положение на боку
- контроль дыхания и пульсации на артериях
- не отставлять больного без присмотра
- если больной перестает дышать, начинать искусственную вентиляцию легких, быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации
- вызов «03» или реаниматологов (в стационаре).
3. Клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), неотложная помощь
Ответ:
Острое нарушение мозгового кровообращения может развиваться внезапно (минуты), реже постепенно (часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики. Достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно.
Очаговые неврологические симптомы:
- двигательные (геми- или моно- или парапарезы)
- речевые (нарушения воспроизведения или понимания обращенной речи)
- нарушение разных видов чувствительности (тактильной, болевой, глубокой, поверхностной и т.д.), парестезии
- координаторные (координация движений, равновесие и т.д.)
- зрительные (скотомы, фотопсии, гемианопсии и пр.)
- расстройства корковых функций
Общемозговая симптоматика:
Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове, легкого оглушения до комы. Головная боль. Тошнота, рвота.
Менингеальная симптоматика:
Напряжение заднешейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, бехтерева и др.
Неотложная помощь:
- обеспечение свободного дыхания, ингаляция кислорода
-купирование возможной гипогликемии внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы с одновременным внутривенным введением 100 мг тиамина (вит В1 - 2 мл 5% раствора)
- при необходимости поддержание гемодинамики: при артериальной гипотензии внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 15-20 мл/кг/на первый час терапии; при артериальной гипертензии (систолическое АД выше 190 мм рт. ст.) - постепенное плавное снижение АД (на 15% от исходного за первый час терапии)
- транспортировка на носилках, приподнятый до 30о головной конец
- экстренная госпитализация в специализированное отделение
4. Гипергликемическая кетоацидотическая кома: диагностика, неотложная помощь.
Ответ:
• сведений о сахарном диабете может и не быть. Развитию комы могут предшествовать (провоцировать ее развитие) голодание, инфекционные или другие острые заболевания, физические или психические травмы, беременность, прекращение гипогликемической терапии. Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. Непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, м.б. боли в животе по типу «острого живота», головная боль, боль в горле и пищеводе.
• При физикальном обследовании выявляются симптомы дегидратации (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), на фоне общей бледности локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка и лба, холодная кожа (хотя возможна субфебрильная температура тела), мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта (не у всех больных).
Неотложная помощь:
- восстановление и поддержание адекватного дыхания, оксигенотерапия
- внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида 15-20 мл/кг/на первый час терапии
- транспортировка на носилках, приподнятый до 30о головной конец
- экстренная госпитализация в специализированное отделение
5. Гипогликемическая кома: диагностика, неотложная помощь.
Ответ:
Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов, может развиваться на фоне тяжелого алкогольного опьянения.
Характерно острое начало (на фоне алкогольного опьянения начало смазано, трудно диагностировать) с коротким периодом предвестников: слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх возбуждение (возможны эйфория, делирий). При осмотре выявляют гипергидроз, гипотермию, выраженную бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, тахикардию, артериальную гипотензию (возможны нехарактерные для гипогликемии вегетативные расстройства – артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено, возможна кратковременная неврологическая симптоматика.
Неотложная помощь:
Срочное болюсное введение 40% раствора глюкозы в дозе 20-40-60 мл (не более 120 мл) с одновременным внутривенным введением 100 мг тиамина (вит В1 - 2 мл 5% раствора). Госпитализация в специализированное отделение.
6. Клинические проявления инфаркта миокарда, неотложная помощь.
Ответ:
Клинические проявления:
- Жалобы на интенсивную боль за грудиной и в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера, продолжительностью обычно более 15 минут. Возможна иррадиация боли в левую и правую руки, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область. Больной возбужден, беспокоен, отмечает страх смерти. Сублингвальный прием нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью либо на короткое время.
- Клинические варианты инфаркта миокарда: болевой, абдоминальный, астматический, аритмический, цереброваскулярный, атипичный болевой, малосимптомный (бессимптомный).
- Для любого варианта также характерны следующие симптомы: бледность кожных покровов, гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу), резкая общая слабость, чувство нехватки воздуха.
Неотложная помощь:
- положение больного лежа со слегка приподнятой головой
- нитраты под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы)
- разжевать 125-250 мг ацетилсалициловой кислоты
- ингаляция увлажненного кислорода
- вызвать «03» или врача кардиолога (в стационаре)
7. Основные лекарственные средства применяемые при СЛР
Ответ:
Адреналин
• обладает выраженным кардиостимулирующим действием, эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, в том числе при остановке сердца.
• Адреналин показан при всех формах остановки сердца, особенно при асистолии и электромеханической диссоциации.
• При фибрилляции желудочков он может быть использован в сочетании с лидокаином.
• Дозировка адреналина:
1 мг каждые 3-5 мин; при неэффективности увеличить дозы
• Атропин
• В случаях тяжёлой брадикардии инъекция атропина может восстановить адекватное кровообращение за счёт уменьшения тонуса блуждающего нерва.
• Применение атропина особенно необходимо при брадисистолической форме остановке сердечной деятельности. В этом случае атропин необходимо вводить как можно быстрее.
• Если введение атропина в течение 1—2 минут не даёт эффекта, всегда показано введение адреналина.
• Дозировка атропина:
1 мг в/в каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или примерно 2-3 мг)
• Лидокаин.
лекарственный препарат выбора при рефрактерной фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Используется также для профилактики фибрилляции желудочков после успешной дефибрилляции.
• Лекарственный препарат обладает коротким действием, поэтому, если не проводится непрерывная инфузия раствора лидокаина, необходимо повторять струйные введения не реже чем каждые 10 минут. При остановке кровообращения клиренс лидокаина резко уменьшается, поэтому достаточно одно-двукратной инъекции, чтобы поддержать его терапевтическую концентрацию в крови.
• Дозировка лидокаина:
1,5 мг/кг, если нет эффекта после последующей за введением дефибрилляции – повторить введение лидокаина. Общая доза 3 мг/кг.
· Гидрокарбонат натрия по 1 ммоль/кг( 3 мл 4-5% раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин - при длительной СЛР либо если прекращению кровообращения предшествовали гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов (амитриптиллин, азафен, мелипрамин и др.), гипоксический лактоацидоз
· Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемиии или передозировке антагонистов кальция ( верапамил, фенигидин, сензит и др.)
· Глюкокортикостероиды в дозировке 60-90 мг преднизолона
8. Утопление: виды, неотложная помощь
Ответ:
· Виды:
· Истинное утопление – аспирация жидкости в дыхательные пути при сохраненном дыхании. Характерна более или менее длительная борьба за жизнь с нерегулярным дыханием, заглатыванием воды и переполнением желудка.
· Асфиксическое утопление – прекращение легочного газообмена вследствие ларингоспазма при попадании первых порций воды в дыхательные пути. Этому состоянию, как правило предшествует выраженное угнетение ЦНС вследствие алкогольной интоксикации, испуга, удара животом или головой о воду или подводный предмет.
· Синкопальное утопление – первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков сердца). Характерно первоначальное наступление клинической смерти. Причинами могут явиться рефлекторная остановка сердца вследствие попадания даже небольшого количества воды в дыхательные пути, ледяной («крио-») шок, синдром погружения, связанный с резким перепадом температур. Развитие такого шока могут провоцировать предшествующее перегревание или интенсивная физическая нагрузка.
· Неотложная помощь:
· Восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание «изо рта в рот», в случае необходимости – прямо в воде.
· Приток крови к сердцу – поднятие ног.
· Если нет пульса – закрытый массаж сердца. Как можно раньше начать ИВЛ с применением дыхательных аппаратов.
· После восстановления сердечной деятельности – удалить воду из желудка (уложить пострадавшего на переднюю поверхность бедра согнутой ноги спасателя и умеренно надавливая на надчревную отбасть эвакуировать содержимое из желудка)
· Вызвать «03» для дальнейшей помощи и госпитализации
9. Странгуляционная асфиксия (повешение), неотложная помощь
Ответ:
· Странгуляционная асфиксия – жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.
· Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов головного мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением внутричерепного давления, гипоксией головного мозга.
· При локализации странгуляционной борорзды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности как результата прямого сдавления петлей каротидных синусов.
· Неотложная помощь:
· Освободить шею больного от сдавливающей петли: приподнимая тело вверх перерезать веревку выше узла, удалить петлю.
· Искусственное дыхание
· При отсутствии сердечной деятельности непрямой массаж сердца
· Вызвать «03» для дальнейшей помощи и госпитализации
10. Основные принципы транспортной иммобилизации
Ответ:
1. Шина должна захватывать два, а иногда три сустава
2. Конечности необходимо придать физиологическое положение, при невозможности – положение при котором она меньше травмируется
3. При закрытых переломах до окончания иммобилизации провести легкое и осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси
4. При открытых переломах вправление отломков не производят, накладывают стерильную повязку, фиксируют конечность в том положении, в котором она находится
5. При закрытых переломах снимать одежду с пострадавшего не нужно
6. Накладывать жесткую шину на тело необходимо через мягкую прокладку
7. Во время перекладывания пострадавшего поврежденную конечность должен держать помощник
8. Неправильно выполненная иммобилизация может принести вред пострадавшему из-за дополнительной травматизации!
11. Назовите н аиболее частые причины возникновения и развития судорожного синдрома:
Ответ:
- эпилепсия,
- отравление противотуберкулезными препаратами,
- ОНМК,
- ЗЧМТ,
- органическое поражение ЦНС,
- синдром отмены алкоголя,
- нейроинфекции,
- на фоне гипоксии различной этиологии, внутривенное введение препаратов повышающих потребность мозга в О2 (налоксон, пирацетам и др.),
- длительная гипоксия мозга.
12. Неотложная помощь при судорожном синдроме (эпилептиформные судороги)
Ответ:
Неотложная помощь:
- Sol. Sibazoni 0.5% - 4 ml, внутривенно струйно, на изотоническом растворе натрия хлорида.
- Если судороги продолжаются, через 6-10 минут после первого введения повторно ввести сибазон в той же дозе.
- Если при повторном введении сибазона судороги продолжаются, можно думать об отравлении противотуберкулезными препаратами (изониазид, тубазид, фтивазид) и перейти на терапию витамином В6 (раствором Пиридоксина гидрохлорида).
NB! При отравлении противотуберкулезными препаратами, относящимися к гидразиновым производным (тубазид, фтивазид и др.), также развивается судорожный синдром, введение бензодиазепинов эффекта не окажет. В данной ситуации препаратом выбора является Пиридоксина гидрохлорид (витамин В6) 5% по 6-10 мл. внутривенно струйно до прекращения судорожного синдрома или до общей дозы пиридоксина 350 мг/кг массы тела (около 5 мл /кг массы тела).
13. Клиника и неотложная помощь при отравлении наркотическими анальгетиками группы опия (героином)
Ответ:
Клинические проявления отравления.
Нарушение сознания до комы, острая дыхательная недостаточность - брадипноэ до 12 и меньше с периодами апноэ, апноэ, выраженный миоз (точечный зрачок или в виде булавочной головки), цианоз слизистых оболочек и кожных покровов.
Тяжесть состояния определяется нарушением дыхания (тяжестью и продолжительностью гипоксии).
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.